1、儿童哮喘诊治中的几个热点问题及对策儿童哮喘诊治中的几个热点问题及对策南京医科大学附属南京医科大学附属 南京儿童医院南京儿童医院 赵德育赵德育 支气管哮喘（哮喘）是影响儿童健康的最常见疾病之一。近二十年来，儿童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更为明显。哮喘患者中约半数是在12岁以前开始发病的，因此，对儿童哮喘的防治是 整个哮喘防治中的一个十分重要的组成部分指南不断推出指南不断推出IPCRG 2007NAEPP-EPR3 2007PRACTALL 2008GINA 2009 2010现状依然堪忧现状依然堪忧哮喘发病率逐年上升临床诊断及治疗方面还有许多问题困惑着临床医生，也是争议的焦点问题一问题一
2、婴幼儿哮喘的诊断婴幼儿哮喘的诊断婴幼儿哮喘诊断婴幼儿哮喘诊断既往3岁以上诊断哮喘，婴幼儿无哮喘诊断评分法诊断婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘诊断归于儿童哮喘儿童哮喘的诊断儿童哮喘的诊断1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5岁以下儿童喘息分成岁以下儿童喘息分成3种临床表型种临床表型（1）早期一过性喘息（2）早期起病的持续性喘息（3）迟
3、发性喘息/哮喘早期一过性喘息早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关，2以上的儿童，往往与其它病毒感染有关迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征5岁以下儿童喘息的评估岁以下儿童喘
4、息的评估80%以上的哮喘起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。l 父母哮喘父母哮喘l 有吸入变应原有吸入变应原 致敏的依据致敏的依据l 特应性皮炎特应性皮炎主要标准主要标准儿童哮喘的预测儿童哮喘的预测l 有食物变应原致有食物变应原致敏依据敏依据l 与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息l 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞(4%) 次要标准次要标准 哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素
5、相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间 均为过敏的条件，前均为过敏的条件，前两项的儿童喘息是否两项的儿童喘息是否可以诊断为哮喘呢？可以诊断为哮喘呢？儿童哮喘有痊愈机会儿童哮喘有痊愈机会3-5岁 早期一过性喘息好了12岁左右早期起病的持续性喘息好了不要惧怕诊断不要惧怕诊断问题二问题二婴幼儿哮喘的治疗婴幼儿哮喘的治疗什么人要治疗？治疗的疗程？治疗治疗 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗26周后进行再评估定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗治疗效果不好，查吸入技术，反思诊断问题三问题三季节性哮喘的诊治季节性哮喘的诊治问题问
6、题季节性哮喘仅喘1-2次/年，需要常年治疗吗？每年喘1-2次的哮喘需要长期治疗吗？对策对策确定是否为季节性哮喘 查是否为季节性哮喘的过敏原追问病史，是否确实无其他症状 是否反复咳嗽，夜间清晨及运动后明显 查肺功能及呼出气一氧化氮 如肺功能有异常，呼出气一氧化氮增高，提示有气道高反应性，应规范治疗如肺功能正常，呼出气一氧化氮正常，提示为间隙哮喘，无气道炎症及气道高反应性，可仅对症治疗问题四问题四儿童哮喘病情监测指标的作用度儿童哮喘病情监测指标的作用度问题问题 哮喘患者，低剂量吸入激素1年，无临床症状，但肺功能不正常，FEV1低于80%，该如何进一步治疗？做激发试验、舒张试验做激发试验、舒张试验呼
7、出气一氧化氮、过敏原测定呼出气一氧化氮、过敏原测定气道无创炎症指标检测意义气道无创炎症指标检测意义痰或诱导痰中嗜酸粒细胞呼出气一氧化氮(FeNO)水平 目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。问题五问题五如何降级停药如何降级停药控制治疗的剂量调整和疗程控制治疗的剂量调整和疗程单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA如使用最低剂量病人的哮喘能维持
8、控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药 问题问题最低剂量是多少？可以隔日吗？停药后复发怎么办？对策对策最低剂量每日用，隔日无依据该停药时就停药，不是人人复发，但要做好评价肺功能、气道炎症指标、过敏原问题六问题六哮喘控制还行，需要脱敏治疗吗？哮喘控制还行，需要脱敏治疗吗？轻度过敏，需要脱敏吗？轻度过敏，需要脱敏吗？药物可以控制症状，但是过敏本身却未被控制哮喘过敏不是一成不变，会加重，会出现新的过敏脱敏治疗脱敏治疗-预防复发、预防症状预防复发、预防症状加重、预防新的致敏加重、预防新的致敏安全吗？安全吗？标准化试剂是安全保证舌下脱敏在低龄儿也可安全使用脱敏治疗无效怎么办？脱敏治疗无效怎么办？客观对待
9、客观对待是否联合用药随时观察病情预先沟通问题问题婴幼儿无法脱敏，需要做过敏原测定吗？过敏状态检测很重要过敏状态检测很重要吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断哮喘治疗效果不佳时怎么办？哮喘治疗效果不佳时怎么办？加倍激素LABA白三烯拮抗剂缓释茶碱无效或反复发作？确定是否为哮喘患者患者的药物应用的依从性及使用方法的正确性寻找并存的疾病 感染鼻胃食道考虑是否为激素抵抗总总 结结指南明确指方向问题很多要思考哮喘治疗-任重道远
