1、鼻鼻- -鼻窦炎与慢性咳嗽鼻窦炎与慢性咳嗽-上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 Slide 1咳嗽咳嗽概述：咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%80%以上。分类：根据咳嗽的时间（儿童）急性咳嗽： 2周亚急性咳嗽： 2周， 4周慢性咳嗽： 4周Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721 Slide 2慢性咳嗽慢性咳嗽临床上将咳嗽时间持续,以咳嗽为主要表现,胸部X线检查 无明显病变者,称为慢性咳嗽慢性咳嗽时间在儿科 4周 Slide
2、3咳嗽的机制咳嗽的机制传入神经传入神经 同侧迷走神经 舌咽, 横膈支气管粘膜下层腺体传出神经传出神经喉下神经横膈 & 脊髓神经 支气管树迷走神经感受器感受器耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢效应器效应器咽肌、咽肌、 横膈、喉、支气管横膈、喉、支气管SMSM Slide 4与咳嗽相关的因素与咳嗽相关的因素机械、物理、化学刺激咳嗽感受器敏感性炎症介质的影响：如前列腺素、组织胺、中性粒细胞活化后细胞因子的释放等气道上皮的感觉神经肽和神经递质 Slide 5咳嗽的作用咳嗽的作用是机
3、体的一种保护性反射清除呼吸道分泌物、渗出物清除入侵呼吸道的异物清除呼吸道刺激因子但是，剧烈的咳嗽引起支气管痉挛，使得喉腔和声门受损并可以产生气漏性并发症如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿等，剧烈咳嗽时胸腔内压增高，增加心脏负担加重心衰影响生活、学习心理负担 Slide 6 慢性咳嗽分型慢性咳嗽分型特异性咳嗽特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示指咳嗽伴有能够提示特异性病因的特异性病因的其他症其他症状或体征，状或体征，即咳嗽是即咳嗽是这些诊断明确的疾病这些诊断明确的疾病的的症状之一症状之一。如伴随有脓痰者提示如伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩肺部炎症、支气管扩张等张等; ; 分型 非特异性咳嗽非特异性咳嗽指
4、咳嗽为指咳嗽为主要或惟一主要或惟一表现表现，胸，胸x x线片未见线片未见异常的慢性咳嗽。异常的慢性咳嗽。 目前临床上的慢性咳目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类嗽主要就是指这一类咳嗽，咳嗽，又称又称“狭义的狭义的慢性咳嗽慢性咳嗽”。 Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2 Slide 7咳嗽的常见原因咳嗽的常见原因 特异性咳嗽特异性咳嗽气管支气管炎气管支气管炎肺炎肺炎支扩支扩肺结核肺结核哮喘哮喘先天性气道发育异常先天性气道发育异常先天性心脏病先天性心脏病 肺部血管性疾病肺部血管性疾病 肺含铁血黄素沉着症肺含铁血黄素沉着症 非特异性咳嗽非特异性咳嗽 呼吸
5、道感染与感染后咳嗽呼吸道感染与感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽心因性咳嗽 异物吸入异物吸入 药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽 耳源性咳嗽耳源性咳嗽 Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2 Slide 8儿童慢性咳嗽的常见原因儿童慢性咳嗽的常见原因年龄年龄病因病因婴儿期（婴儿期（11周岁）周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽；呼吸道感染和感染后咳嗽；先天性气管、肺发育异常先天性气管、肺发育异常；胃食管反流；
6、肺结核；其他先天性心胸异常等；胃食管反流；肺结核；其他先天性心胸异常等幼儿期（幼儿期（1-31-3周岁）周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽；上气道咳嗽综合征；咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽；上气道咳嗽综合征；咳嗽变异性哮喘变异性哮喘；气道异物；胃食管反流；肺结核等；气道异物；胃食管反流；肺结核等学龄前期（学龄前期（3-63-6周岁）周岁）同幼儿期病因同幼儿期病因，此外还有支气管扩张等，此外还有支气管扩张等学龄期（学龄期（6 6周岁至青春期前）周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征；咳嗽变异性哮喘；感染后咳嗽上气道咳嗽综合征；咳嗽变异性哮喘；感染后咳嗽；肺结核；心因性咳嗽；气道异物；支气管扩张等肺结核；心因性咳
7、嗽；气道异物；支气管扩张等儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年年2月第月第46卷第卷第2期期 Slide 9病因特点病因特点儿童慢性咳嗽的病因是有其特点的，譬如先天性支气管儿童慢性咳嗽的病因是有其特点的，譬如先天性支气管肺发育不良、腺样体肥大等疾病，成人是没有的；肺发育不良、腺样体肥大等疾病，成人是没有的；儿童各种呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征儿童各种呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征概率高于成人；概率高于成人；而胃食管反流引起慢性咳嗽在儿童又相对比成人少。而胃食管反流引起慢性咳嗽在儿童又相对比成人少。 Sl
8、ide 10上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome)Upper Airway Cough Syndrome)简介简介鼻后滴注综合征（Postnasal drip syndrome, PNDS) 系鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。 Slide 11多数学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断美国胸科医师协会在2006年咳嗽诊治指南中，对于与上气道异常有关的慢性咳嗽，强烈推荐使用上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome，UACS)这一术语代替PNDS S
9、lide 12一一. UACS. UACS在慢性咳嗽中的地位在慢性咳嗽中的地位大量证据表明，UACS(PNDS)，支气管哮喘（包括咳嗽变异型哮喘），胃食管返流（GERD)是引起成人慢性咳嗽的主要原因，可占慢性咳嗽患者的86%-94%，而UACS(PNDS)约占41%-57.6%。Irwin认为，以上三种原因亦是1岁以上儿童慢性咳嗽最常见原因。1998年美国胸科医师协会咳嗽诊治指南指出，儿童慢性咳嗽的处理与成人相似。 Slide 13常见的病因分布常见的病因分布 Slide 14急性咳嗽： 感冒 过敏性鼻炎、COPD急性加重等亚急性咳嗽： 感染后* 细菌性鼻窦炎、哮喘哮喘等慢性咳嗽:UACS(P
10、NDS)UACS(PNDS) 哮喘哮喘 NAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎） GERDMelvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 2006;129(S1): 59-62 Slide 15慢性孤立性咳嗽的病因慢性孤立性咳嗽的病因慢性咳嗽（1-7月）58例，50例为孤立性咳嗽 鼻后滴漏综合征20例（40%）（8例慢性副鼻窦炎，6例慢性过敏性鼻炎，6例感染后鼻炎） CVA17例（34） 感染后咳嗽5例（10%) 心理性咳嗽4例（8%) 原发性胃食管反流1例（2%) 嗜酸粒细胞支气管炎2例（4%) 未明原
11、因1例（2%） 赵顺英等赵顺英等 中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志 2006，21：108-111 Slide 16 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究病因构成比前3位的分别是：1. 咳嗽变异性哮喘1900例(4195)，2. 上气道咳嗽综合征1119例(2471)，3. 呼吸道感染和感染后咳嗽984例(2173)。胃食管反流28例(占062) ；其他病因者498例(1100)，其中多病因者占387例(854)，首位是上气道咳嗽综合征合并有咳嗽变异性哮喘(占5013)，其次是呼吸道感染和感染后咳嗽合并上气道咳嗽综合征占(2610） 中国儿童慢性咳嗽病因构成
12、比研究协作组中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组 中华儿科杂志中华儿科杂志 2012，50（2）：）：83-92 Slide 17儿童慢性咳嗽常见病因儿童慢性咳嗽常见病因呼吸道感染与感染后咳嗽呼吸道感染与感染后咳嗽上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 Slide 18上气道咳嗽综合征定义上气道咳嗽综合征定义慢性咳嗽鼻窦炎鼻窦炎各种鼻炎各种鼻炎( (过敏性及非过敏性过敏性及非过敏性) )鼻息肉、腺鼻息肉、腺样体肥大样体肥大慢性咽炎慢性咽炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 Slide 19感染和气道内存在炎症反应感染和气道内存在炎症反应鼻分泌物鼻分泌物滴入滴入刺激咽喉部刺激咽喉部通
13、过通过神经递质神经递质和神经肽刺激和神经肽刺激咳嗽感受器，咳嗽感受器，咳嗽敏感性咳嗽敏感性鼻和鼻窦炎症反鼻和鼻窦炎症反射性引起支气管射性引起支气管收缩收缩 发病机制发病机制 Slide 20 临床特点临床特点1 咳嗽特点咳嗽特点咳嗽以咳嗽以清晨或体位清晨或体位改变时为甚，常伴改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反干并有异物感、反复清咽、有咽后壁复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头患儿诉有头痛，头晕、低热等；晕、低热等；2 体征体征 检查鼻窦区可有压检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，黄白色分泌物流出，咽后壁
14、滤泡明显增生咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物可见咽后壁黏液样物附着；附着；3 诊治特点诊治特点针对性治疗如抗组胺针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素剂，鼻用糖皮质激素等有效；等有效；鼻窦炎所致者，鼻窦鼻窦炎所致者，鼻窦x x线平片或线平片或CTCT片可见相片可见相应改变。应改变。Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2 Slide 21鼻后滴漏现象 Slide 22鼻后腺体增生 Slide 23喉咽部后壁呈鹅软石样观 Slide 24Silent PND: 仅有咳嗽，无上述上呼吸
15、道症状和体征，但对相应治疗（抗组胺药物减充血剂）反应良好。因此针对PNDS特异性治疗的良好反应是判断PNDS存在和作为咳嗽病因的关键步骤经常规检查无法明确者，可给予相应治疗，如有显著效果，也可作出诊断。 Slide 25鼻窦平片或CT有助鼻窦炎诊断。对慢性咳嗽和痰多患者常规鼻窦片诊断慢性鼻窦炎所致UACS阳性预测值和阴性预测值分别为81和95，慢性咳嗽少痰者阳性预测值和阴性预测值分别为57和100CT诊断是目前鼻窦炎诊断的金标准CT鼻窦片中鼻粘膜增厚6mm(小儿4mm)，窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎比较特征性表现鼻内镜检查：鼻道内见黏脓，中鼻道有脓性分泌物系前组鼻窦病变所致，嗅裂有脓性分
16、泌物则为后组鼻窦病变所致 Slide 26CT虽有较高的诊断率，但因辐射问题备受关注，大多数国外学者认为，除非考虑有外科情况，一般不用于鼻窦炎诊断，或在纤维支气管镜等检查后慢性咳嗽原因仍无法明确时应用 Slide 27四四.UACS.UACS的处理的处理取决于其基础疾病取决于其基础疾病过敏性鼻炎：抗组胺药减充血剂尽可能避免接触过敏原鼻吸入糖皮质激素脱敏治疗 Slide 28慢性鼻窦炎：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素至少1个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。注意与发生相关的因素，如
17、反复病毒性上呼吸道感染、过敏性或非过敏性鼻炎、纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、胃食管反流及解剖异常，并给予相应治疗 Slide 29五五. .总结总结总之，UACS是儿童慢性咳嗽的主要原因之一。UACS并 非一种疾病，实际是上气道多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。所以，拟诊UACS同样不是诊断终点，尚需进一步明确原发疾病，例如各种鼻炎(变应性和非变应性)、鼻窦炎、慢性咽扁桃体炎、鼻息肉、腺样体增生等，重要的是寻找其基础疾病，并给予相应的处理。 Slide 30 病例分享病例分享 病史摘要病史摘要患儿男性，8岁。2006年1月30日首次来诊。2周前由日本来广州，不久出现流涕、咳嗽
18、，并逐渐加剧。以夜间和清晨尤为明显，运动后加重，无明显气喘。病程中曾发热2天。曾用阿奇霉素、头孢菌素等口服治疗各1个疗程，共8天（1.20-1.27)。热退，咳嗽略有缓解。 Slide 31病史摘要病史摘要既往无反复流涕、咳嗽。否认异物吸入史。曾有湿疹史，但否认其他过敏性疾病史，无药物食物过敏史。母亲有哮喘史。 Slide 32体格检查体格检查一般情况良好，生长发育正常呼吸平稳，无发绀。双肺呼吸音粗糙，可闻少许哮鸣音。心听诊无特殊。无杵状指趾。 Slide 33辅助检查辅助检查胸片（1.30）：双肺纹理增粗、模糊，未见斑片状阴影。肺功能检查（1.30）：PEF 预计值86.3%,变异率3.8%
19、, FEV1 87%, 变异率6.0% Slide 34Diagnosis? Slide 35Asthma?Asthma?反复咳嗽，以夜间和清晨为明显，运动后加重。抗生素治疗效果不明显。双肺可闻及少许哮鸣音。肺功能正常个人过敏史家族哮喘史 Slide 36门诊抗哮喘治疗门诊抗哮喘治疗普米克气雾剂1喷，bid(+spacer)万托林气雾剂1喷，tid (+spacer)美普清 25mg q12h治疗两周好转不明显 Slide 37低剂量激素治疗低剂量激素治疗无效无效？依从性/技术因素/触发因素 诊断哮喘诊断哮喘增加吸入激素的剂量加缓释茶碱加抗白三烯药物加吸入长效2激动剂 Slide 38相关调查
20、：诊断问题相关调查：诊断问题主要根据临床表现进行诊断治疗有效是最可靠的指标支气管异物等其他疾病临床证据不足，排除需特殊检查（如纤支镜） Slide 39相关调查：依从性相关调查：依从性依从性问题：用药按时技术因素调查：吸入方法正确 Slide 40相关调查：感染？相关调查：感染？血MP、CP-IgM阴性，痰MP、CP-DNA检测阴性。抗支原体治疗无效。追问病史，近4周来有时脓鼻涕，伴少许脓痰，用抗生素后好转，但咳嗽持续五官科会诊，鼻窦CT：上颌窦炎 Slide 41同时治疗鼻窦炎同时治疗鼻窦炎五官科处理： 鼻腔冲洗 抗生素：西力欣0.25 bid po 辅助用药仍没有取得理想的效果 Slide
21、 42回国回国2 2个月个月回国后症状逐渐消失当地肺功能检查正常当地胃镜检查正常，无胃炎、食管炎，否认胃食管反流停用一切药物无症状出现 Slide 435.175.17再次就诊再次就诊回中国后一周又出现类似症状先出现感冒症状，继而咳嗽逐渐加剧，以夜间及晨起明显，少痰。要求呼吸科会诊 Slide 44过敏性鼻炎？气道高反应性？过敏性鼻炎？气道高反应性？检查血过敏原和总IgE 支气管激发试验 Slide 45过敏原调查和气道高反应过敏原调查和气道高反应血清总IgE: 332.8 IU/ml血清过敏原测定： 尘螨、粉螨：弱阳性 榆树、柳树、杨树：阳性支气管激发试验阴性 Slide 46治疗治疗鼻用皮
22、质激素两周 Slide 47随访结果随访结果5天后症状明显减轻2周后症状完全消失继续鼻用激素至一个月 Slide 48总结总结对反复咳嗽、尤其是常规吸入激素无效者， 应特别关注过敏性鼻炎和鼻窦炎鼻窦炎和过敏性鼻炎常并发 Slide 49符合慢性咳嗽诊断标准符合慢性咳嗽诊断标准详细询问病史与体格检查详细询问病史与体格检查 胸胸X X线片和线片和/ /或肺通气功能检查或肺通气功能检查 有明确病因线索有明确病因线索 特异性咳嗽特异性咳嗽 的鉴别诊断的鉴别诊断未见异常未见异常观察随访观察随访 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 就诊就诊 支气管支气管激发试验激发试验 诊断性治疗：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性诊断性治
23、疗：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、哮喘、UACSUACS 感染感染 后咳嗽后咳嗽 UACS 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 选择性检查选择性检查鼻窦鼻窦X X线片、线片、CTCT、支气管镜、支气管镜 、食道、食道2424小时小时PHPH、诱导痰等检查、诱导痰等检查 血清总血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验治疗治疗无效无效有效有效确诊确诊明确诊治明确诊治无效无效儿童慢性咳嗽的诊断流程图儿童慢性咳嗽的诊断流程图无效无效 Slide 50处理原则处理原则 重新制定治疗方案重新制定治疗方案进一步检查进一步检查对症对症+ +抗炎抗炎病史、体查病史、体查 和和X X线线明确病因明确病因 重新评估重新评估 经验性对症经验性对症 明确病因明确病因 强调观察、等待和随访强调观察、等待和随访 Slide 51谢谢！ Slide 52
