1、 儿童鼻窦炎的治疗儿童鼻窦炎的治疗第四军医大学西京医院全军耳鼻咽喉第四军医大学西京医院全军耳鼻咽喉-头颈外科中心头颈外科中心1儿童鼻窦的发育儿童鼻窦的发育上颌窦上颌窦胚胎期胚胎期6565日即开始发育日即开始发育出生后出生后4-54-5月月X X线平片可见线平片可见窦腔缓慢扩大，窦腔缓慢扩大，1818岁左右终止发育岁左右终止发育筛筛 窦窦胚胎期第三个月开始发育胚胎期第三个月开始发育1 1岁时岁时X X线检查可见线检查可见1212岁时发育成形，达到成人水平岁时发育成形，达到成人水平蝶蝶 窦窦胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态3 3岁时开始窦腔气化岁
2、时开始窦腔气化7 7岁时开始发展加速，岁时开始发展加速，1818岁达到成人水平岁达到成人水平额额 窦窦胚胎期第四月开始发育，发源地很多胚胎期第四月开始发育，发源地很多5-65-6岁时放射线检查可见岁时放射线检查可见青春期缓慢发育至成年状态，青春期缓慢发育至成年状态，2020岁时仍有可能扩大岁时仍有可能扩大结论：结论： 儿童手术适应儿童手术适应症严格掌握症严格掌握 鼻窦微创手术鼻窦微创手术对儿童面骨发对儿童面骨发育影响不大育影响不大 柯陆氏手术应柯陆氏手术应避免避免2定义定义急性急性: : 多继发于上呼吸道感染，症状包括多继发于上呼吸道感染，症状包括 鼻漏、咳嗽、鼻漏、咳嗽、 鼻阻、鼻阻、 头痛
3、，少数患儿低热，可能合并中耳炎；症状持头痛，少数患儿低热，可能合并中耳炎；症状持续续7-107-10天天重度急性鼻窦炎重度急性鼻窦炎: 脓性鼻漏脓性鼻漏, 高热高热, 眶周水肿眶周水肿 复发性复发性: : 症状反复发作半年内症状反复发作半年内3 3次或次或3 3次以上；或者一年次以上；或者一年之内之内4 4次以上次以上亚急性亚急性: : 体征与症状持续体征与症状持续3 3周至周至3 3个月个月慢慢 性性: :体征与症状持续超过体征与症状持续超过3 3个月个月3发病机理发病机理阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境境分泌物的潴留导致炎症与细菌感染分泌物的潴留导致炎症与细菌
4、感染分泌物的潴留分泌物的潴留, 引流的障碍，感染多引流的障碍，感染多因素导致纤毛上皮的破坏因素导致纤毛上皮的破坏 纤毛上皮的破坏又使上述因素加重纤毛上皮的破坏又使上述因素加重多继发于上呼吸道的病毒性感染多继发于上呼吸道的病毒性感染4诊断诊断体格检查体格检查p幼儿前鼻镜检查同样重要幼儿前鼻镜检查同样重要p鼻窦区的压痛鼻窦区的压痛p注意眶周有无红肿注意眶周有无红肿p较大的儿童可行鼻内窥镜检查较大的儿童可行鼻内窥镜检查p注意口咽部、后鼻孔注意口咽部、后鼻孔5辅助检查辅助检查儿童慢性鼻窦炎的诊断儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭不宜仅凭CT来判定来判定p儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄儿童鼻腔、窦
5、口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄, ,黏膜对黏膜对炎症的反应程度比成人明显；炎症的反应程度比成人明显；p单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦CT CT 不透光不透光CT等影像学检查等影像学检查适用于适用于：p 怀疑出现并发症；怀疑出现并发症；p 系统治疗后效果不明显；系统治疗后效果不明显；p 拟行手术治疗的术前准备拟行手术治疗的术前准备6微生物学研究微生物学研究主要致病菌与成年患者相同主要致病菌与成年患者相同肺炎链球菌肺炎链球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；ICU患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌；患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌；长期应用多
6、种抗生素的患儿可见耐药菌；长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌；慢性鼻窦炎致病菌还包括：慢性鼻窦炎致病菌还包括：溶血性链球菌溶血性链球菌金葡菌金葡菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌M. catarrhalis厌氧菌厌氧菌假单胞菌假单胞菌 7010203040506070氨氨苄苄青青霉霉素素力力百百汀汀头头孢孢克克洛洛头头孢孢呋呋辛辛头头孢孢曲曲松松四四环环素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童HI的的 抗生素耐药率调查抗生素耐药率调查8阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100%甲硝唑： 100%克林霉素：82%头孢西
7、丁：71%头孢替坦：65%020406080100120力百汀甲硝唑克林霉素头孢西丁头孢替坦2、儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌的抗生素敏感率株厌氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:131713209 内科治疗内科治疗急性鼻窦炎急性鼻窦炎:症状较轻的幼儿首选阿莫西林症状较轻的幼儿首选阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸阿莫西林过敏的患儿选择头孢类阿莫西林过敏的患儿选择头孢类, , 高敏体质患儿选择大环内酯类高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素抗生素不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类不推荐多种抗生素联合应用、
8、不推荐使用喹诺酮类用药持续用药持续10-2110-21天，或者症状消失后继续用药天，或者症状消失后继续用药1010天天10内科治疗内科治疗慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎4-6周疗程，选用周疗程，选用内酰胺酶稳定的抗生素内酰胺酶稳定的抗生素鼻腔局部类固醇激素治疗鼻腔局部类固醇激素治疗怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物粘液促排剂粘液促排剂11顽固性的慢性鼻窦炎的原因顽固性的慢性鼻窦炎的原因变态反应变态反应免疫缺陷免疫缺陷哮哮 喘喘胃食道反流性疾病胃食道反流性疾病囊性纤维病囊性纤维病解剖发育异常解剖发育异常纤毛（不动）功能缺陷综合症纤毛（不动）功能缺陷综合症变
9、应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎12变态反应变态反应变态反应性疾病为主要病因，比变态反应性疾病为主要病因，比成人更重要的发病因素成人更重要的发病因素。治疗：治疗： 1 1、避免应激源；、避免应激源；2 2、抗组胺剂；、抗组胺剂；3 3、鼻腔局部类、鼻腔局部类固醇；固醇；4 4、肥大细胞稳定剂、肥大细胞稳定剂重视重视局部类固醇激素局部类固醇激素在儿童鼻窦炎治疗中在儿童鼻窦炎治疗中的作用的作用13免疫缺陷免疫缺陷反复发作的儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎可能提示反复发作的儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎可能提示存在原发或者继发的免疫缺陷；存在原发或者继发的免疫缺陷；血清免疫球蛋白、血清免疫球蛋白、IgG 检测检
10、测儿童鼻窦炎与儿童鼻窦炎与IgG2的缺乏有关；的缺乏有关；低球蛋白血症低球蛋白血症14哮喘哮喘鼻窦炎与哮喘发病密切相关鼻窦炎与哮喘发病密切相关无论药物还是手术治疗鼻窦炎，都会同时无论药物还是手术治疗鼻窦炎，都会同时改善哮喘的症状改善哮喘的症状15胃食道反流性疾病胃食道反流性疾病许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；胃食道反流直接损伤了鼻部粘膜的纤毛上皮运动，降低胃食道反流直接损伤了鼻部粘膜的纤毛上皮运动，降低了粘液纤毛清除率；了粘液纤毛清除率；Phipps (2000)Phipps (2000)通过鼻腔的通过鼻腔的PHPH探针发现探
11、针发现32%32%儿童鼻窦炎患儿童鼻窦炎患者存在食道向鼻咽部的反流；者存在食道向鼻咽部的反流； Bothwell (1999) 89%Bothwell (1999) 89%计划作计划作FESSFESS手术的儿童通过抗反流手术的儿童通过抗反流治疗避免了手术。治疗避免了手术。药物选择：药物选择： 轻症：雷尼替丁轻症：雷尼替丁+普瑞博思普瑞博思 重症：奥美拉唑重症：奥美拉唑+普瑞博思普瑞博思16囊性纤维病囊性纤维病常染色体隐性遗传疾病常染色体隐性遗传疾病,CFTR（囊性纤维化跨膜转导调节因子)蛋白变异蛋白变异;囊性纤维性变患者多数在囊性纤维性变患者多数在5岁以内岁以内就出现就出现病状病状 ,由于外分
12、泌腺分泌物粘稠，致胆管由于外分泌腺分泌物粘稠，致胆管堵塞，导致肝硬化；堵塞，导致肝硬化；分泌物堵塞而使到呼分泌物堵塞而使到呼吸道反复感染吸道反复感染。 17解剖发育异常解剖发育异常窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素；的引流因素；腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；18纤毛（不动）功能缺陷综合症纤毛（不动）功能缺陷综合症慢性分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、慢性分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张的病史；支气管扩张的病史；Kartagener syndrome：内脏转位（右位心），：内脏转位（右位心），支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天
13、性疾病支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病诊断依赖于活检诊断依赖于活检19变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎对于某些种类的真菌对于某些种类的真菌的变态反应性疾病；的变态反应性疾病；治疗在于手术与皮质治疗在于手术与皮质激素的应用；激素的应用；复发率高，长期严密复发率高，长期严密随访；随访；儿童患者与成人不同儿童患者与成人不同儿童多合并面部骨质儿童多合并面部骨质的畸形；的畸形；儿童多单侧发病儿童多单侧发病20目前的问题与现实目前的问题与现实手术适应症的盲目扩大！手术适应症的盲目扩大！对全身治疗、辅助治疗认识不足！对全身治疗、辅助治疗认识不足！ 儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人儿童慢性
14、鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，多数诱发疾病属全身性疾病，手术不能包打天下！手术不能包打天下！ 重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生素素21手术治疗手术治疗腺样体切除术腺样体切除术切除阻塞和防碍引流的病变：切除阻塞和防碍引流的病变： 不开放鼻窦的鼻息肉切除手术不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。FESS对于儿童鼻窦炎，对于儿童鼻窦炎，FESS不是万能不是万能的，没的，没有正确的有正确的FESS是是万万不能万万不能的！的！22适应症：适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于手术范围局限于OMCOMC区域，很少广泛开放鼻窦。区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应选择刺激性小的填塞物。手术后应选择刺激性小的填塞物。232425
