1、第六篇 第七章中耳炎性疾病南方医院耳鼻咽喉-头颈外科 梁 勇中耳解剖中耳：鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管 鼓膜？第二节分泌性中耳炎（secretory otitis media） 名称 分泌性中耳炎、渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、中耳积液、非化脓性中耳炎等。定义 因鼓室积液（渗出液、漏出液或粘液）而引起听力下降的中耳非化脓性炎症。胶耳（glue ear） 中耳积液极为粘稠呈胶胨状。概述成人和小儿常见的听力下降原因，冬春季多见；急性分泌性中耳炎：病程68周； 慢性分泌性中耳炎：缓慢起病或由急性分泌性中耳炎迁延而来。概述病因 咽鼓管功能障碍 (1)机械性阻塞：腺样体肥大，鼻腔或鼻咽部新生物、
2、填塞、水肿、瘢痕； (2)功能障碍：咽鼓管肌收缩无力，咽鼓管软骨弹性差，不能调节中耳的压力，为小儿发病率高的解剖因素；(3)咽鼓管黏膜的粘液纤毛传输系统功能障碍，如头颈部肿瘤放疗后。病因感染 与中耳的轻型、低毒性细菌感染有关； 常见菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。变态反应 与和型变态反应有关； 中耳积液中发现发现炎性介质如前列腺素和免疫物质如特异性抗体、免疫复合物、补体系统、溶酶体酶等； 为小儿多发此病的常见原因之一。病理 发病机制 咽鼓管功能障碍中耳内气体被粘膜吸收鼓室内负压粘膜肿胀、血管通透性增加液体渗出中耳积液。 长期鼓室负压中耳黏膜上皮增厚、化生杯状细胞增多分泌旺盛。病理中耳积液多为漏出
3、液、渗出液和分泌液的混合液，早期为浆液性，后期为粘液性，也可为胶耳。病程长者可遗留粘连性中耳炎或鼓室硬化症等后遗症。 临床表现 耳痛 急性者可有，多为隐痛，慢性者少见或轻微；耳鸣 水泡声、拍击声，转头或打哈欠、擤鼻时易出现。 听力减退 传导性听力下降，低头位或偏向健侧时听力可暂时改善；自听过响和耳闭塞感检查与诊断 鼓膜 早期充血、内陷，光锥缩短、变形或消失，锤骨短突外突； 积液时鼓膜失光泽，液平面随头位变化，吹张时见气泡，积液多时鼓膜外突；检查与诊断听力学检查 纯音测听 传导性聋，低频为主； 声导抗测听 B或C型鼓室压图；检查与诊断穿刺 可抽出液体；影像学检查 CT扫描可见中耳气房密度增高。
4、鉴别诊断 鼻咽部肿瘤 纤维（电子）鼻咽镜、影像学、可见新生物，血清学检查，活检;脑脊液耳漏 外伤和手术史、影像学、生化学、细胞学检查;外淋巴瘘 手术或外伤史、感音或混合性聋、手术探查;鼓室硬化 化脓或非化脓性中耳炎史、渐进性传导性聋、鼓膜穿孔、鼓室内硬化灶。 治疗 原则 清除中耳积液 改善中耳通气功能 病因治疗治疗鼓膜穿刺抽液 鼓膜前下方穿刺，可注入类固醇类或糜蛋白酶药物；鼓膜切开排液 液体粘稠不易抽出或无法合作行鼓膜穿刺者；鼓室置管术 病程长、反复发作、胶耳、放疗后等短期内咽鼓管功能难以恢复者，通气管可留置68周甚至半年。治疗保持鼻腔、鼻咽及咽鼓管通畅 减充血剂或类固醇类滴鼻或喷鼻剂；抗生素
5、 适于急性期；类固醇激素药物 地塞米松、强的松短期口服；粘液稀化清除剂 改善纤毛功能，降低咽鼓管黏膜表面张力和咽鼓管开放压力 。治疗鼻及鼻咽部病因治疗 腺样体切除、鼻中隔矫正术、下鼻甲手术、鼻息肉摘除等；手术治疗 长期不愈、疑有肉芽组织形成及听骨链病变者，可行鼓室病变清理。 咽鼓管吹张 捏鼻鼓气法、波氏球或导管法；预防增强体质防止上呼吸道感染治疗鼻及咽部疾病 第三节急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media) 概述中耳粘膜的急性化脓性炎症;好发于儿童，冬春季多见，常继发于呼吸道感染;耳鼻咽喉科常见病;致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。
6、 病因 咽鼓管途径 最常见 (1) 急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等； (2) 急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等； (3) 污水经咽鼓管进入中耳； (4) 婴幼儿因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易经咽鼓管进入中耳。外耳道途径 鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。血行感染 少见。 病理中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞及白细胞渗出，炎性渗出物，形成脓液；鼓室压力增加致鼓膜贫血、血栓性静脉炎、导致破溃穿孔；若引流通畅，则炎症消退；反复发作，迁延不愈者形成慢性化脓性中耳炎。症状全身症状 畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。耳痛 耳深部搏动性跳痛或刺痛
7、，放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧，穿孔后减轻。听力减退及耳鸣 耳闷胀感，继听力减退，伴耳鸣，穿孔后听力可改善。耳漏 穿孔后水样分泌物，继为粘脓或纯脓。检查耳镜检查 鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清；穿孔大小不一，穿孔处有脓液流出；检查耳部触诊 乳突区压痛；听力检查 传导性聋；血象 白细胞增高，多形核白细胞增加，穿孔后趋于正常。鉴别诊断急性外耳道炎、疖肿 耳内疼痛，耳廓牵拉痛，外耳道口或耳道内肿胀，或疖肿形成，鼓膜正常或轻微炎症，听力多为正常。急性鼓膜炎 常并发于流感或耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，鼓膜充血或形成大疱，一般无穿孔。 治疗全身治疗 原则 控制感染，通畅引流，去除病因。 (1)
8、 抗生素控制感染，及时、足量、有效、全程； (2)减充血剂滴或喷鼻及鼻咽部，改善咽鼓管功能，促进引流； (3) 全身支持治疗，注意休息和饮食。治疗局部治疗 (1) 鼓膜穿孔前 1) 2%石炭酸甘油(酚甘油)滴耳，穿孔后应立即停用(遇脓后释放石炭酸，腐蚀鼓膜和鼓室粘膜)； 2) 鼓膜切开：症状重、鼓膜膨隆明显、一般治疗效果不明显，或穿孔太小、引流不畅，或疑有并发症者。治疗(2) 鼓膜穿孔后 1) 3双氧水清洗脓液； 2) 局部滴抗生素水溶液，如氯霉素、泰利必妥、利福平； 3) 脓液少症状消退时可滴3硼酸甘油或硼酸酒精、5氯霉素甘油； 4) 炎症控制，鼓膜穿孔未愈者，可行鼓膜修补术；治疗病因治疗
9、治疗鼻、咽疾病，如腺样体肥大、扁桃体炎、慢性鼻窦炎。预防增强体质，防止上呼吸道感染； 防止各种传染性疾病；避免鼓膜穿孔时的外耳道感染因素； 普及正确的擤鼻和哺乳知识。第五节儿童急性化脓性中耳炎基本特点 (1) 常见的儿童耳部感染性疾病； (2) 发病率高，易复发； (3) 并发症和后遗症多。 儿童急性化脓性中耳炎致病因素 (1) 咽鼓管较成人短、平、宽，咽口位置低，分泌物和致病菌易进入中耳； (2) 机体抵抗力差，易患各种传染病； (3) 咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，咽部易隐藏致病菌； (4) 中耳局部免疫功能不完全； (5) 体位不当时乳汁易经咽鼓管入中耳。 儿童急性化脓性中耳炎临床表现
10、(1) 全身症状重：急性病容，高热，恶心、呕吐等； (2) 耳部症状不明显(不能陈述)，有搔耳、摇头、哭闹等； (3) 婴幼儿鼓膜较厚，富有弹性，不易穿孔； (4) 23岁时不易发生急性化脓性中耳乳突炎(乳突气房正在发育，有较广泛延伸)。 儿童急性化脓性中耳炎治疗 (1) 全身治疗：早期足量非耳毒性抗生素，症状重者注意支持治疗。 (2) 鼓膜切开：因鼓膜不易穿孔，必要时可考虑切开鼓膜，以利引流。 (3) 单纯乳突切开：经治疗效果不理想、乳突积脓者。第六节慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)概述定义 中耳粘膜、骨膜或骨质的慢性化脓性炎症，常伴有慢性
11、乳突炎。为耳鼻咽喉科常见病。特点 长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔、听力 下降，可引起颅内外并发症。慢性中耳炎鼓膜穿孔类型病因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当；急性坏死型中耳炎直接延续；鼻、咽部存在慢性病灶；中耳内的通气引流障碍:中耳炎症时鼓峡、鼓窦入口很容易被水肿黏膜、包裹性积液、粘连和肉芽等所阻塞，导致阻塞以上的部位发生炎性渗出物潴留和肉芽形成。 致病菌：变性杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，或混合感染，以革兰氏阴性菌多见。病理及临床表现 单纯型（粘膜型、咽鼓管鼓室型） （1）最多见，致病菌多经咽鼓管入鼓室； （2）常局限于鼓室粘膜，粘膜充血、增厚； （3）间歇性流粘液或粘脓性脓，一般无臭味；
12、（4）紧张部穿孔(中央性穿孔)，大小不一； （5）鼓室粘膜微红或苍白，或增厚； （6）传导性聋，一般不重； （7）一般不引起并发症； （8）影像学检查常无骨质破坏。 l骨疡型（坏死型或肉芽型） (1) 由急性坏死性中耳炎迁延所致； (2) 组织破坏广泛，累及听骨、鼓环、鼓窦； (3) 粘膜上皮破坏，肉芽或息肉形成； (4) 持续性流脓，粘稠，臭，可伴血性分泌物； (5) 紧张部或边缘性穿孔； (6) 鼓室内见有肉芽或息肉； (7) 传导性聋，较重； (8) 影像学检查上鼓室、鼓窦及乳突有软组织影，轻微骨质破坏； (9) 可引起各种颅内外并发症。胆脂瘤型 胆脂瘤(cholestatoma) 中耳
13、乳突腔内由复层鳞状上皮构成的囊性结构，囊内充满脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，并非真性肿瘤。 胆脂瘤的形成机制 (1)鼓膜袋状内陷 (2)上皮移行胆脂瘤型(1)长期持续性流脓，有特殊臭味；(2)鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔；(3)鼓室内灰白色鳞屑或豆渣样物，奇臭；(4)早期为传导性聋，晚期累及耳蜗可为混合性聋；(5)影像学检查上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘浓密清晰。(6)常引起各种颅内外并发症。胆脂瘤型中耳炎MRI中耳息肉与胆脂瘤耳镜检查中耳癌 中年以上患者多见； 耳流脓史，耳内血性分泌物； 耳痛、面瘫、张口困难； 鼓室内新生物，易出血； 活检可确诊。鉴别诊断结核性中耳炎 结核病灶和病史； 脓
14、液稀薄； 鼓膜紧张部或松弛部穿孔； 鼓室可有苍白肉芽； 影像学中耳乳突骨质破坏，死骨形成； 细菌培养为结核杆菌； 病理学检查。 治疗原则 消除病因，控制感染，通畅引流，清除病灶，防治并发症，重建听力。方法病因治疗 治疗上呼吸道感染，如扁桃体炎、鼻窦炎等；局部治疗 药物和手术。单纯型 局部用药为主，炎症消除后鼓膜穿孔未愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。 局部用药： (1) 鼓室粘膜充血、水肿有脓者，滴用抗生素水溶液，如泰利必妥、氯霉素等滴耳液，或用与糖皮质激素混合的抗生素滴耳液，或根据细菌培养和药敏试验的结果选用抗生素； (2) 粘膜炎症开始消退、脓液减少，中耳湿润者，滴用酒精或甘油制剂，如硼酸酒
15、精、硼酸甘油、氯霉素甘油等； (3) 鼓膜大穿孔、脓液减少者可用粉剂，如硼酸粉、氯霉素粉、磺胺噻唑等。局部用药注意事项A用药前须将外耳道清洗干净；B忌用氨基甙类抗生素滴耳；C少用粉剂药物；D避免使用有色药液；E选用敏感的抗生素；F忌用腐蚀剂。骨疡型 (1)引流通畅者，局部用药为主； (2)中耳有息肉者，用10-20硝酸银烧灼、钳出或刮除； (3)引流不畅或疑有并发症者，行乳突手术。l 胆脂瘤型尽早手术，消除病灶，预防并发症。目的 清除病灶，重建听力，获 得干耳。术式 乳突根治术； 鼓室成形术。单纯型骨疡型胆脂瘤型流脓时间 多为间歇性 持续性 多为间歇性，脓液少而稠时可为间歇性 脓液性质 粘液性
16、或粘脓性，无臭 脓性。间带血丝，有臭 脓性，可有“豆渣样物”，奇臭 听 力 轻度传导性聋 较重传导性聋或混合性聋 轻重不一，晚期可为混合性聋 鼓 膜 紧张部中央性穿孔 紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔 松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔 鼓 室 粘膜光滑，可轻度水肿 有肉芽或息肉 白色鳞屑状或无定形物，奇臭，外耳道后上壁塌陷 影 像 学 无骨质破坏 鼓窦可有边缘模糊的透光区，中耳见软组织影 骨质破坏，边缘浓密、锐利并 发 症 一般无 可有 常有 治疗原则 非手术治疗 肉芽及息肉摘除，局部滴药，无效者手术 手术 乳突根治术术式 根除乳突、鼓窦和鼓室内病变，将三者与外耳道相通，形成一复盖上皮的空腔。目的 彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变，消除流脓、获得干耳，防治颅内、外并发症。适用症 骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，合并各种耳源性并发症者。乳突根治术鼓膜修补术鼓室成形术型：鼓膜修补术型：重建听骨链型：修复鼓膜与镫骨连接型：小鼓室型：半规管开窗术 听骨链连接方式TORPPORPWullstein分类法鼓室成形术思考题分泌性中耳炎的常见病因、发病机制和治疗原则急性化脓性中耳炎的病因、临床表现和局部治疗方法儿童急性化脓性中耳炎的特点慢性化脓性中耳炎的分型、各型的临床特点和鉴别诊断慢性化脓性中耳炎局部用药的方法
