1、呼吸衰竭教学查房呼吸衰竭教学查房北四区北四区 周南香周南香查房目标查房目标 1，掌握呼吸衰竭概念及临床表现掌握呼吸衰竭概念及临床表现 2，掌握呼吸衰竭观察要点，掌握呼吸衰竭观察要点 3 ， 熟悉无创呼吸机使用熟悉无创呼吸机使用 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”概念概念 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各
2、种原因引起是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。变和相应临床表现的综合征。 明确诊断明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，吸空气条件下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或伴或不伴不伴PaCO2PaCO250mmHg50mm
3、Hg，并排除心内解剖分流和原发于心并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。排出量等致低氧因素。病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变神经肌肉病变神经肌肉病变肺组织病变肺组织病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变病因病因 1 1、气道阻塞性病变、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等重症哮喘等 呼吸衰竭呼吸衰竭 2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭 3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸
4、衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。 4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。致急性呼吸衰竭。 5.5.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病： 肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。导致无力通气。分类分类病理生理分类病理生理分类 泵衰竭指神经肌肉病变引起者， 肺衰竭指呼吸器官病变引起者。 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260m
5、mHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血气分析分型按血气分析分型急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本节重点介绍按病程分型分类分类病程分类病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等发病机制发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加1.肺通气功能障碍 在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维
6、持正常肺泡氧和二氧化碳分压。 肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。2.通气/血流比例失调V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可导致CO2潴留。 通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流血流 动动- -静脉样分流静脉样分流3.肺动-静脉样分流增加 肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。 肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。 肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分
7、流增加4.4.弥散障碍弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实现。 影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。 CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。5.氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响:(1)中枢神经
8、系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻度轻度:通气量 重度重度: :呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量缺氧和缺氧和COCO2 2潴留对酸碱平衡和潴留对酸碱平衡和电解质的影响电解质的影响 严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。2020/11/2924（1 1）呼吸困难）呼吸困难： 最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点严
9、重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸。1.1.症状症状2020/11/2925（2 2）发绀）发绀： 是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。及心功能状态的影响。2020/11/2926口唇及指甲发绀2020/11/2927（3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻
10、度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和迷等，这种由缺氧和COCO2 2潴留导致的神经精神潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）障碍症候群，称肺性脑病）2020/11/2928（4 4）循环系统症状）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及
11、血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。 2020/11/2929（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及症状，少数出现休克及DICDIC等。等。2020/11/2930 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性
12、等。2.2.体征体征2020/11/2931球结膜充血水肿2020/11/2932 血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。 血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查33诊诊 断断 有导致呼吸衰竭的疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 血气分析：PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。诊诊 断断 PaO260mmHg、PaCO2正常为型呼吸衰竭 PaO260mmHg、PaCO250mmH为型呼吸衰竭。3
13、5治疗原则治疗原则 保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症保持呼吸道通畅 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。 病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。氧疗 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧 缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。
14、呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的产生量。以尼可刹米最常用。机械通气 分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开 上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能损害纠正电解质紊乱 低钾、低氯时补给氯化钾 低钠为常见，应及时纠正。抗感染治疗 呼吸道感染是呼衰最常见的诱因呼吸道感染是呼衰最常见的诱因 免疫功能低下易反复感染免疫功能低
15、下易反复感染 气管插管、机械通气易增加感染气管插管、机械通气易增加感染 痰培养及药敏试验选择合适的抗生素痰培养及药敏试验选择合适的抗生素 通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。类以迅速控制感染。无创通气无创通气 适应症 各种急慢性呼吸衰竭 急性肺水肿 重症哮喘 睡眠性呼吸暂停综合症无创通气无创通气 禁忌症 心跳呼吸骤停 血流动力学不稳定 呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血 严重脑病 面部手术创伤畸形 上呼吸道阻塞病史介绍病史介绍 姓名姓名：徐祝英：徐祝英 性
16、别性别：女：女 年龄年龄：68岁岁 诊断诊断：COPD急性发作急性发作 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 心功能心功能3级级 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性脑病肺性脑病病史介绍病史介绍 患者因反复咳痰喘数十年，加重伴意识模患者因反复咳痰喘数十年，加重伴意识模糊糊20余天入院余天入院,患者患者20天前出现发热，胸闷天前出现发热，胸闷气急伴四肢不自主抖动，意识障碍加重，气急伴四肢不自主抖动，意识障碍加重，在当地治疗后，为进一步诊治，转我科治在当地治疗后，为进一步诊治，转我科治疗疗病史介绍病史介绍 既往史： 有左肾切除史，设个细胞瘤病史，COPD病史数十年病史介绍病史介绍 生命体征生命体征：T：37.
17、7oc P:86次/分 R：22次/分 BP：115/76mmHg SaO2 :85%，神志模糊，球结膜水肿，口唇发绀 实验室检查：血气分析实验室检查：血气分析：PH:7.28 PCO2 83mmHg PO2 69mmHg 血钠血钠125mmol/L病史介绍病史介绍 食欲：较少 睡眠：差 排泄：保留导尿 自理能力：丧失 家庭：和睦 经济：自费病史介绍病史介绍入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗 多功能心电监护，无创呼吸机辅助呼吸多功能心电监护，无创呼吸机辅助呼吸。尼可刹米静脉泵入治疗。尼可刹米静脉泵入治疗。 入院后主要护理问题入院后主
18、要护理问题?1.呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关 2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关3.意识障碍4，体温高：与肺部感染有关5，电解质紊乱6，营养失调7，睡眠型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关8，自理能力缺陷9，有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少，使用无创呼吸机有关10，知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识11，焦虑：与病程长，反复发作有关2020/11/29531休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 护理措施护理措施2020/11/29542饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的
19、流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。 2020/11/2955（3 3）氧疗）氧疗： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（应给予较高浓度（35%35%吸氧浓度吸氧浓度50%50%）或）或高浓度（高浓度（50%50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后，通常要求氧疗后PaOPaO2 2维持在接近正常范围维持在接近正常范围。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：给予低流量（给予低流量（1 12L/min2L/min）、低浓度（）、低浓度（35%35%）持续吸氧。）持续吸氧。慢慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后性呼吸衰竭，
20、通常要求氧疗后 PaO PaO2 2维持在维持在60mmHg60mmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。2020/11/2956（4 4）氧疗疗效的观察）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧提示氧疗有效。疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考虑终止氧考虑终止氧疗疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全，停止前必须间断吸氧几日后，方可
21、完全停止氧疗。停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人表，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。2020/11/2957 1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5.观察呕吐物和粪便性状 6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应
22、立即报告医师协助处理。 病情观察病情观察 2020/11/2958 治疗配合治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。 2020/11/2959 治疗配合治疗配合 机机械械通通气气病病人人的的护护理理 做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。2020/11/2960 并发症护理并发症护理 1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。 问答题？问答题？ 1，呼吸衰竭概念？，呼吸衰竭概念？ 2，无创通气禁忌症？，无创通气禁忌症？ 3,2型呼吸衰竭为何要低浓度低流量吸氧？型呼吸衰竭为何要低浓度低流量吸氧？
