1、老年肺炎关爱老人 关爱健康2022-4-132 老年肺炎老年肺炎 肺炎是老年人的常见疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人数的90%。随着年龄的增长，老年人肺炎的发病率、死亡率呈直线上升的趋势。早期诊断，积极治疗可以降低死亡率。老年肺炎在临床表现、严重性、处理、预后和预防等方面与年轻人肺炎不同。2022-4-1332022-4-1342022-4-1352022-4-136老年人肺炎的易感因素老年人肺炎的易感因素 老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退 随年龄增长，骨质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓活动受限，并由扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；
2、气管支气管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。2022-4-137流行病学特点流行病学特点 肺炎发病率随年龄而增加。其发病率,45岁人群为91.6/10万。4564岁人群为277.2/10万，65岁人群达1012.3/10万。1992年美国肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率从145.6/10万增至204.1/10万，增加了44%。1993年英国肺炎在全死因中列第5位。解放军总医院统计146例老年肺炎尸检病例，占同期老年尸检31.1% 2022-4-138老年人肺炎的病原学特点老年人肺炎的病原学特点 老年人肺炎的病原体中，细菌仍
3、占主要地位，肺炎链球菌最多见，占社区感染的4060，其次为流感嗜血杆菌。医院外患有基础疾病以及院内感染者，以金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其他革兰阴性杆菌，特别是包括绿脓杆菌的假单胞菌属则为常见菌群。厌氧菌主要为口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。2022-4-139 发病机制发病机制 免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率重要原因之一。免疫功能减退，可能T淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，不能产生足够的特异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；或能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。同时由于体液免疫水平的降低，因而对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可在肺内立足、生长
4、、繁殖发生感染，多数病变发展迅速，导致难治的严重肺炎 。2022-4-1310发病机制发病机制 正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种因素影响下能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途径。 2022-4-1311老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现特点特点 发病率和死亡率高发病率和死亡率高 ，80岁以上患者肺炎的发病率约是20多岁病人的5倍，而死亡率几乎是100倍。肺炎是导
5、致老年人死亡的最常见感染。导致老年肺炎发病率和死亡率高的原因，客观上是因机体老化，呼吸系统解剖和功能的改变导致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要脏器功能储备减弱或罹患多种慢性严重疾病。主管原因，则是诊断延误和治疗措施不当 。2022-4-1312老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现特点特点 起病隐匿起病隐匿 老年肺炎的起病常有以下两种表现之一：最常见表现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重减轻、精神萎靡，这些表现对肺炎均非特异性，另一表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心衰在适当治疗中仍复发或加重，当肺炎的病原被有效控制后，另外的条件致病菌
6、又会发生，故肺炎的发病时间和持续时间均较难确定。 2022-4-1313老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现特点特点 症状不典型 老年肺炎患者常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，老年人咳嗽无力，痰多为白粘或黄色脓性，易与慢性支气管炎和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难，与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可早期出现。 2022-4-1314老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现特点特点 体征无特异性 老年肺炎患者典型肺实变体征少见。国外有文献报道，放射影像学诊断肺炎的患者只有1/4在相应区域可闻及细湿啰音，49%的患者在肺的任何部位都听不到湿啰音，16%的患者在相应
7、部位可听到干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低，没有异常听诊发现的占肺炎患者的25% 。 2022-4-1315老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现特点特点 实验室检查不典型实验室检查不典型： 1 血常规检查：白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。 2 动脉血气分析：可出现动脉氧分压下降，但合并慢阻肺时，因肺泡换气不良二氧化碳分压升高。 3 胸部X线片呈支气管肺炎者比大叶肺炎更多见。2022-4-1316老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现特点特点 并发症多 大部分与原有的多种慢性基础疾病有关。常见并发症有休克休克、严重败血症或脓毒血症、心律失常心律失常、水电解质紊乱和
8、酸碱失衡、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成为老年肺炎死亡的重要原因。 2022-4-1317老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP,可严重威胁患者生命,是发达国家和发展中国家老年人就诊的常见原因。2022-4-1318老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 社区获得性肺炎 常见病原体是：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原体也可引起感染，军团菌常被发现 。2022-4-1319老年肺
9、炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 社区获得性肺炎；症状体征不典型。起病常隐匿，表现为意识状态下降、活动能力下降、生活不能自理，多缺乏明显的症状和体征。有的病例以其他系统症状为首发如食欲减退、恶心呕吐为主。体征方面，由于呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与体征不成比例，有相当一部分患者就诊时仅有呼吸、心率快，可无发热。国内报道有实变体征者仅13.8%22.5%。 2022-4-1320老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 社区获得性肺炎的临床诊断依据1 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。2 发热。3 肺实变体征和（或）湿性
10、罗音。4 WBC10109/L或10109/L伴或不伴有核左移。5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 2022-4-1321老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 重症肺炎的诊断依据 确诊肺炎后，出现下列症状可考虑为重症肺炎： 1 意识障碍； 2 呼吸频率30次/分； 3 PaO260mmHg、PO2/FiO2300,需要机械通气治疗； 4 血压90/60mmHg; 5 胸片显示双侧或多肺叶受累，或
11、入院48小时内病变扩大50%； 6 少尿尿量20ml/h或80mml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗； 7 存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。2022-4-1322老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 医院获得性肺炎 是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。2022-4-1323老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型
12、 医院获得性肺部感染 多由革兰阴性杆菌所致，由于症状的不特异性及病原体的多样性起病时常较为隐袭，病初时患者的表现为表情淡漠，嗜睡，乏力，气短及胸闷不适等症状，体温多正常或轻微升高，脉搏相对徐缓，约有一半的患者可出现咳嗽，咳痰等呼吸道症状，痰多为黄色脓痰，铜绿假单胞菌感染时患者可咳翠绿色或黄色脓痰;克雷白杆菌肺炎痰液黏稠，部分可呈砖红色胶冻状，大肠埃希杆菌感染时痰量较多，有异味，多为白色或黄色黏痰; 2022-4-1324老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 医院获得性肺部感染 部分患者病情可迅速恶化，转变成肺化脓症胸膜炎，败血症及感染中毒性休克，可出现高热，痰液黏稠不易咳出，神志不
13、清，贫血，全身衰竭，呼吸困难及血压下降，最终死于呼吸，循环衰竭，死亡率可高达60%，听诊时肺部可闻及散在的中，小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性啰音，晚期病变时啰音可较广泛，常以痰鸣音为主，约20%的患者闻不到肺部啰音，一般很难见肺实变体征。2022-4-1325老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 医院获得性肺炎诊断标准：发生肺炎前至少住院48小时以上；肺炎症状和体征出现于出院后8天内；患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影；痰培
14、养连续2次分离出相同病原菌。2022-4-1326老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 吸入性肺炎 以高龄体衰、脑血管病并痴呆、反流性食管炎者最易发生的一种肺炎，常因食物或汤水反复呛入气管导致感染、轻者为支气管炎、重者为肺炎。其症状多不典型、体检主要体征为患侧肺实变征及干湿啰音。白细胞总数可升高亦可不高，仅有中性左移现象。部分患者痰涂片及培养阳性。胸部X线检查(必要时做肺CT)呈病区肺纹理粗乱、模糊并有点片状阴影，重者可见大片致密阴影或伴有肺小张、反应性胸腔积液或气胸等改变。若不及时诊治可能发生肺脓肿、中毒性休克，甚至导致呼吸循环衰竭。死亡率达50%。2022-4-1327老年肺炎
15、临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 老年人因常伴帕金森病、卒中后偏瘫等病症而易致吞咽困难,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔细菌负荷较大,因此误吸后易导致肺炎。因中枢神经系统(CNS)疾病导致吞咽功能障碍者,误吸发生率高达60%以上,通常不伴任何症状,一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道即成为引起肺炎的重要危险因素。2022-4-1328老年肺炎临床表现老年肺炎临床表现常见类型常见类型 有误吸情况的老年人尤其是当正常防御机能遭破坏时,吸入口咽部分泌物后可迅速引发肺炎,即便是很微量的唾液(0.001 ml)也含有足以致病数量的病原菌。误吸机制包括吞咽和咳嗽反射损
16、害,常见于合并CNS疾病的老年患者,约1/3的卒中患者发生肺炎。 2022-4-1329诊断诊断-病原学诊断病原学诊断 痰检分析 痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格的痰标本：多形核细胞25/低倍视野，鳞状上皮细胞10/低倍视野。痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价值。由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反复查痰，提高可信性。2022-4-1330诊断诊断-X X线诊断线诊断 胸部X线对肺炎诊断极为重要 肺内出现新的浸润灶即可诊断 表现以小叶性肺炎或支气管肺炎居多，约占80%其次
17、为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。 胸部 X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。2022-4-1331肺炎肺炎X X线检查线检查2022-4-1332肺炎肺炎X X线检查线检查2022-4-1333鉴别诊断鉴别诊断 1 心衰和肺水肿：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解 。 2 肺血栓栓塞症：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因
18、素如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞，动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。2022-4-1334 治疗治疗 目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施 注意饮食与营养、卧床休息 吸氧 纠正水、电解质紊乱 老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜 和适宜的温度和湿度，发热和呼吸急促的患者不显性失水增加， 应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。2022-4-1335治疗治疗 体温过高者应予降温，以免诱发或加剧心力衰竭
19、或急性冠状动脉供血不足，但要避免大量给予解热止痛剂致使患者大汗淋漓而虚脱，止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免应用强效镇咳剂，痰液黏稠，咳痰困难者可给予湿化治疗，翻身叩背或体位引流，保持呼吸道通畅，低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复，鼓励适当的活动，注意通便和避免用力，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生，伴发的基础疾病如糖尿病，冠心病等也应积极治疗。2022-4-1336治疗治疗 二、抗感染治疗抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。 如肾功能随着年龄增
20、长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力2022-4-1337治疗治疗 三 抗生素的选择抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。 2022-4-1338治疗治疗 老年肺炎仍以肺炎球菌为主要致病菌，次为金黄色葡萄球菌，因而首选抗生素
21、通常为头孢菌素及青霉素类。轻症肺炎宜选择2代头孢菌素或氨卞青霉素，重症肺炎宜选择3代头孢菌素，同时联合应用红霉素类或环丙沙星、氧氟沙星等。 2022-4-1339治疗治疗 在老年肺炎的抗生素选择上必须考虑混合感染问题，临床研究表明，不少老年肺炎的发生与吸入感染有关，如胃食管反流引起的消化液吸入问题，在这种情况下合并厌氧菌的几率极高，若不联合应用甲硝唑，治疗效果较差，因此，针对老年肺炎的抗生素选择，宜将甲硝唑作为一线药物，与头孢菌素等联合应用。 2022-4-1340治疗治疗 老年肺炎中有少部分为耐青霉素金黄色葡萄球菌菌株感染，一般的头孢菌素及青霉素疗效差。一旦经痰菌检查结果证实为耐药菌株感染应
22、首选复方亚胺硫霉素，或在给予头孢菌素的基础上联合应用万古霉素，以提高疗效，确保有效控制感染。 2022-4-1341治疗治疗 尽可能通过痰菌检查明确致病菌种类，通过药敏试验确定抗生素的选择，这样能够更加有效控制感染，防止病情拖延造成并发症增多。如果受条件限制不能很快明确致病菌种类及开展药敏试验，应尽量选择广谱抗生素如氨卞青霉素、头孢呋辛等，并联用甲硝唑。 2022-4-1342治疗治疗 要以肌肉注射或静脉点滴为主要给药途径，主要是与老年人胃肠动力弱、胃酸分泌不足，使得口服抗生素吸收效果差有关。重视肝肾功能状况，防止引起药源性肝肾功能损害 。2022-4-1343 预后 疗效差，易诱发多脏器衰竭，影响疗效因素有：局部防御功能和全身的免疫功能低下，感染以外的其他基础病如糖尿病，肝硬化，肺气肿，心功能不全，脑血管病后遗症等使感染迁延难愈，较长期应用抗菌药物使致病菌的耐药性增加等，降低了疗效，从而增加死亡率，老年肺炎合并呼吸衰竭，心力衰竭及多器官功能衰竭，成为死亡的重要原因。2022-4-1344谢谢大家
