1、老年肾脏病的诊治进展老年肾脏病的诊治进展第一个问题第一个问题老年人容易患肾脏病吗？老年人容易患肾脏病吗？中国特色的老龄化已经来临数据来自全国人口第六次普查2010年全国65岁以上常住人口比例约为9%中国老龄化还将进一步加剧正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44%老年人健康状况并不乐观数据来自全国人口第六次普查老年人肾脏病的患病风险增加年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%年龄每增长10岁，白蛋白尿的患病风险增加8%Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高数据来自数据来自2007年郑州慢性肾脏病调查年郑州慢性肾脏病调查
2、加强老年肾脏病的防治迫在眉睫第二个问题第二个问题老年人为什么容易患肾脏病？老年人为什么容易患肾脏病？“肾”在江湖漂，不能不服老肾脏大体解剖结构的老年改变肾脏大体解剖结构的老年改变两肾的平均重量: 正常成人 230-300g 40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小60-69岁 190-260g70-79岁 180-230g 80岁以上 150-210g70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30% 总体积也下降了20%左右 肾脏的长径平均缩短2cm 肾体积减少主要与肾皮质变薄有关肾脏血流的老年改变肾脏血流的老年改变l随着年龄的增加，肾脏血浆流量开始减少l肾脏血浆流量从40岁以后约每10年下降
3、10%l至90岁时，RPF仅只有青年人的一半肾小球的老年改变肾小球的老年改变随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少 正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个 25%的人群低于每肾50万个 25%的人群则高于74万个 随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多 正常成人30岁后 25%40岁以后，肾小球滤过率(GFR)每年减少1ml/min出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等肾小管间质结构的老年改变肾小管间质结构的老年改变 l肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少 40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减 近曲肾小
4、管的体积也明显缩小l肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿l肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性l肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润肾小管间质功能的老年改变肾小管间质功能的老年改变l钠的吸收和排泄障碍 易造成机体的钠平衡失调l水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍 容易造成血容量不足和脱水状况l肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害 可能引起代谢性酸中毒l肾小管对各种物质转运的储备功能降低 引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等l肾小管间质产生激素类功能损伤 肾素血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生
5、成素等合成肾血管结构的老年改变肾血管结构的老年改变l肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄l肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）l叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄l肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞 第三个问题第三个问题老年人容易患哪些肾脏病？老年人容易患哪些肾脏病？老年常见的慢性肾脏病老年常见的慢性肾脏病p原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病p高血压肾损害高血压肾损害p糖尿病肾病糖尿病肾病p代谢综合征肾损害代谢综合征肾损害p缺
6、血性肾病缺血性肾病p急性肾损伤急性肾损伤p血管炎血管炎p心肾交集性肾病心肾交集性肾病p尿路感染尿路感染p泌尿系结石泌尿系结石p尿路梗阻尿路梗阻p老年患者最常见的病理诊断老年患者最常见的病理诊断膜性肾病 28%系膜增殖性肾炎 24%新月体性肾炎 13%微小病变性肾病 10%局灶节段性肾小球硬化 9%膜增殖性肾小球肾炎 8% 与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。淀粉样变糖尿病肾小球硬化膜增殖性肾小球肾炎增殖性肾小球肾炎微小病变性肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病老年膜性肾病可能与肿瘤有关( 约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根
7、底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别老年人微小病变肾病对激素治疗的反应较慢，但是预后较好老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多肾脏科普丛书肾脏科普丛书第二册中是这样写的：第二册中是这样写的： 第三部分：高血压与慢性肾脏病第三部分：高血压与慢性肾脏病 鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论 没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵
8、，生死相依经典是这样认为的：经典是这样认为的： 既是既是CKDCKD的始动因素的始动因素 又是又是CKDCKD的进展因素的进展因素 还是还是CKDCKD患者患者CVDCVD事件的高危因素事件的高危因素高血压肾损害的诊断线索 既往有高血压病史多年 夜尿次数增多 尿液化验仅有微量蛋白 彩超提示肾脏体积萎缩 合并有高血压眼底改变 合并有高血压其他靶器官损害：如心、脑正正常常小小动动脉脉内内膜膜增增厚厚糖尿病肾病的诊断线索 既往有糖尿病病史多年 出现白蛋白尿 合并有糖尿病眼底改变 合并有糖尿病其他合并症的存在 排除原发性肾小球疾病合并糖尿病代谢综合征 胰岛素抵抗 肥胖 高血糖 高血压 高血脂 高尿酸中
9、心性肥胖 WC 欧洲 男94cm, 女80cm 华人 男90cm, 女80cm血脂紊乱 TG ( mmol/L) 1.70 （150mg/dl）；或已行治疗 HDL-C ( mmol/L) 0.9（40mg/dl）男 1.1（50mg/dl）女；或已行治疗高血压 ( mmHg ) 130/85; 或曾有高血压并已治疗 高血糖 FPG (mmol/L) 6.5 （100mg/dl）或曾诊2型糖尿病 代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准国际糖尿病联合会（IDFS）标准 2005年诊断： 头条必备，再加后4条中2条诊断：诊断： 头条必备，再加后头条必备，再加后4 4条中条中2 2条条l肾动脉狭窄或阻
10、塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病l病因：肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞l老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90% 目前尚无确切的肾动脉狭窄目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料流行病学资料p 65岁无症状人群中岁无症状人群中: 6.8%p 冠脉造影冠脉造影“顺路顺路”检查发现：检查发现：28%p 外周血管疾病造影检出：外周血管疾病造影检出：50%p 肾移植术后：肾移植术后：10%p 肾血管性高血压占全部高血压患者的肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5%p 晚期肾功能不全者晚期肾功能不全者15% -20%由肾动脉狭
11、窄所致由肾动脉狭窄所致肌肌纤纤维维发发育育不不良良粥粥样样硬硬化化性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄缺血性肾病临床诊断线索缺血性肾病临床诊断线索高血压：高血压：u（1）55岁之后出现的高血压；u（2）近期突然持续性恶化的高血压；u（3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压；u（4）恶性高血压；u（5）伴有重度视网膜病变的高血压；u（6）反复发作肺水肿的高血压；u（7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压；u（8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等；u（9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压肾功能损害：肾功能损害：u不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压u应用ACEIs后出现急性肾衰竭Ci
12、rculation,2006,113:e463-e654老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升J Am Soc Nephrol 22: 2838, 2011急性肾损伤的危险因素急性肾损伤的危险因素评估危险因素(1B)年龄75岁CKD (eGFR60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染HIGHRISK软斑块显示软斑块显示对比剂导致的急性肾损伤（对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视）不容忽视郑大一附院开展介入治疗状况郑大一附院开展介入治疗状况20112011年年 13,00013,000例例2
13、0122012年年 20,00020,000例例对比剂使用状况对比剂使用状况介入诊断介入诊断 20-200ml 20-200ml，平均，平均100ml/100ml/例例介入治疗介入治疗 100-300ml100-300ml七七 血管炎血管炎 不明原因的发热 咳嗽、咯血 血尿 尿量突然减少 肾功能减退 八八 心肾交集性疾病心肾交集性疾病l心肾疾病互为因果，关系密切l慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素l心血管事件是慢性肾脏病的第一死因其他其他 尿路感染尿路感染 泌尿系结石泌尿系结石 尿路梗阻尿路梗阻 第四个问题第四个问题老年人患了肾脏病该怎么办？老年人患了肾脏病该怎么办？自查自查就诊就诊治疗治
14、疗123处理肾脏疾病三步走处理肾脏疾病三步走水肿水肿肾脏疾病常见肾脏疾病常见临床表现临床表现高血压高血压贫血贫血膀胱膀胱刺激征刺激征腰痛腰痛血尿血尿肾小球疾病不腰痛肾小球疾病不腰痛腰痛非肾小球疾病腰痛非肾小球疾病自查自查: 肾脏疾病常见临床表现肾脏疾病常见临床表现这些不麻烦，但十分重要这些不麻烦，但十分重要尿量尿比重尿比重仪尿比重仪谁主肾脏沉浮谁主肾脏沉浮尿量尿量实习医生的问候语实习医生的问候语 这些也不麻烦，却也十分重要这些也不麻烦，却也十分重要体重计体重计肾科大夫的听诊器肾科大夫的听诊器“摁坑摁坑”肾科大夫的拿手绝活肾科大夫的拿手绝活判断水肿 测量体重这还不算麻烦，但同样十分重要这还不算麻
15、烦，但同样十分重要在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计高血压是压在高血压是压在CKD头上的一座大山头上的一座大山尿液尿液检查检查功能功能检查检查形态形态检查检查常规检查常规检查细菌学检查细菌学检查特殊生化检查特殊生化检查 (蛋白、酶学蛋白、酶学)其他其他肾小球功能：肾小球功能：Cr、BUN、Cys-CGFR、 Ccr 、ECT肾小管功能肾小管功能肾血流量肾血流量B超、超、X-ray、CT、MRICTU、CTA、膀胱镜、膀胱镜肾活检肾活检肾脏疾病常见检查肾脏疾病常见检查尿常规检查尿常规检查尿是肾脏的一面镜子尿是肾脏的一面镜子肾功能检查肾功能检查 化验单中的
16、肾功能：BUN、Scr、Cys-C 特点：快捷，但容易受年龄、体型、饮食等因素影响 以前评估肾功能指标：GFR、Ccr 特点：准确，但麻烦 现在常用评估肾功能的指标：eGFR 特点：方便，结合年龄、体重因素，但老年人易低估 影像学评估肾功能的指标：双肾ECT 特点：可以评估分肾功能肾功能测定的方法肾功能测定的方法 双肾彩超 肾脏大小形态正常困惑了多少医生 肾弥漫性实质改变困惑了多少患者 双肾动脉血管彩超 发现肾血管血流异常的初步线索彩色多普勒检查彩色多普勒检查影像学检查影像学检查 X线 初步筛查 静脉肾盂造影已逐步淘汰 CT 多囊肾、肾脏占位性病变 CTA 肾血管血流异常金标准 注意造影剂的应
17、用 CTU和磁共振水成像 让整个尿路清清楚楚影像学检查影像学检查左肾萎缩左肾萎缩CTA:多支供血、血管纤细多支供血、血管纤细ENA多肽酶谱 抗核小体抗体 抗ds-DNA抗体 抗Sm抗体 抗SSA 抗SSB 抗URNP抗体 DNA结合率 ANCA和抗GBM 血清免疫学检查血清免疫学检查ANCA是一类针对中是一类针对中性粒细胞主要颗粒成性粒细胞主要颗粒成分和单核细胞溶酶体分和单核细胞溶酶体的自身抗体，的自身抗体，是是AAV特征性血清学标记特征性血清学标记两个主要靶抗原：两个主要靶抗原： 丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶3(PR3) 髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)p-ANCA核周型核周型 c-ANCA胞浆型胞浆型肾脏病理肾脏病理诊断肾脏疾病的金标准 当诊断不太清楚时穿 当不知如何用药时穿 当欲想判断预后时穿郑大一附院肾脏病理中心，2013年病理标本3700多例，全国第二位年龄不是肾穿刺的禁忌小小 结结l 老龄化时代已经到来老龄化时代已经到来l 老年肾脏病防治势在必行老年肾脏病防治势在必行l关爱老人肾脏健康，让你我携起手来，共同努力！关爱老人肾脏健康，让你我携起手来，共同努力！
