1、呼吸系统疾病的药物治疗中山大学孙逸仙纪念医院 药学部 呼吸系统疾病呼吸系统疾病是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔的一类疾病。其发病率高，占内科疾病的的一类疾病。其发病率高，占内科疾病的1/41/4，调查显示，调查显示，呼吸系统疾病呼吸系统疾病( (不包括肺癌不包括肺癌) )死亡在各类疾病死因中居第死亡在各类疾病死因中居第3 3位，位，仅次于恶性肿瘤和脑血管病。仅次于恶性肿瘤和脑血管病。病因病因: :v 吸烟吸烟-肺癌与慢性阻塞肺癌与慢性阻塞性肺病（性肺病（COPD）发病率增高的原因）发病率增高的原因v 大气和职业污染大气和职业污染-SO2、粉尘、刺激性气体
2、、石棉粉尘、刺激性气体、石棉v 吸入性变应原吸入性变应原-尘螨、动物皮毛、汽车尾气、花粉、食物添尘螨、动物皮毛、汽车尾气、花粉、食物添加剂加剂v 感染病原体感染病原体-结核、结核、SARS病毒病毒、禽流感、耐药菌、禽流感、耐药菌总 论2解剖学3呼吸系统疾病的诊断v常见症状：常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等v物理诊断：物理诊断：X线、线、CT、MRI、支气管造影、支气管造影v痰液检查：痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查细菌培养、脱落细胞学检查v肺功能检查：肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通判断通气和换气功能（阻塞性通 气障碍和限制性通气障碍）气
3、障碍和限制性通气障碍）v纤维支气管镜：纤维支气管镜：对肺叶、段及亚段支气管病变的对肺叶、段及亚段支气管病变的 直观观察，活检采样直观观察，活检采样 v抗原皮试：抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验哮喘的变应原检测；结核菌素试验v血清学诊断：血清学诊断：细菌细菌，病毒，衣原体，支原体感染，病毒，衣原体，支原体感染， 非典型肺炎非典型肺炎4内 容1. 急性上呼吸道感染2. 肺 炎4. 慢性阻塞性肺病3. 支气管哮喘5. 肺结核5第一节 急性上呼吸道感染v急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute respiratory tract infection)：是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部或喉部的
4、急性炎症，包括普通感冒、流行性感冒。v病因和发病机制病因和发病机制病原体：病原体：病毒（占90%以上）、细菌、肺炎支原体等发病诱因：发病诱因：免疫力下降6急性上呼吸道感染病原菌病毒病毒: 占占90%以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、 柯萨奇病毒、埃可病毒柯萨奇病毒、埃可病毒 等，等，病毒感染后常常继发细菌感染病毒感染后常常继发细菌感染。细菌：细菌：溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌。溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌。肺炎支原体：肺炎支原体：婴幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病婴
5、幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病。7致上呼吸道感染主要病毒8致上呼吸道感染主要细菌9临床类型和表现临床类型和表现v 冬春季，散发冬春季，散发/流行，飞沫传染流行，飞沫传染v 临床类型：临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病毒），疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病病毒），疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒毒/副流感、合胞病毒），细菌性咽副流感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶血性链球扁桃体炎（溶血性链球菌菌)v 典型症状：典型症状：1. 普通感冒：鼻塞、流涕、打喷嚏、流泪等，严重可发热、普通感冒：鼻塞、流涕、打喷嚏、
6、流泪等，严重可发热、咳嗽、头痛、全身乏力等。咳嗽、头痛、全身乏力等。2. 流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻v 血象：血象：白细胞、中性粒细胞、白细胞、中性粒细胞、CRP、血清钙、血清钙v 病程：病程：3-5天，如无并发症，天，如无并发症，属自限性疾病属自限性疾病，如体温不退或，如体温不退或有反复应考虑有并发症。有反复应考虑有并发症。 10治疗原则v 病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前不主张常规使用抗病毒治疗。v 治疗原则：对症处理对症处理
7、、休息、多喝水、保持室内空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。v 细菌感染者全身症状明显，咳黏液痰或脓痰，血液检查白细胞和中性粒细胞增高。v 流感确诊者应隔离治疗。预防流感的有效手段是流感疫苗。v 适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物。11药物治疗v 发热头痛发热头痛 -非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬v 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰-镇咳祛痰药：镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索v 卡他症状卡他症状- 鼻黏膜血管收缩剂：鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱 抗组胺药抗组胺药：氯苯
8、那敏、地氯雷他定v 抗菌抗菌药物使用：药物使用：确认为细菌感染细菌感染时方有指征使用，抗菌药：青霉素类、第一二代头孢，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见。v 抗病毒抗病毒药物（不常规使用）：药物（不常规使用）：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦对症治疗对症治疗12常见上呼吸道感染复方制剂药名/成份解热镇痛药抗组胺药中枢兴奋药抗病毒药缩血管药镇咳祛痰药其他复方感冒灵对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因中药成分复方氨酚烷胺（快克胶囊）对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因金刚烷胺人工牛黄速效伤风胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因 人工牛黄康 得对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬 酚麻美敏（泰诺）对乙
9、酰氨基酚氯苯那敏 伪麻黄碱右美沙芬 日夜百服宁对乙酰氨基酚氯苯那敏（夜片） 伪麻黄碱右美沙芬 新康泰克对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬13用药注意事项用药注意事项v阿司匹林（水杨酸制剂）：儿童禁用（瑞夷综合征）v伪麻黄碱（肾上腺素能）：高血压、心脏病、甲亢慎用v氯苯那敏：中枢抑制作用，高空作业和驾驶等禁用；其M胆碱受体作用，肠梗阻、前列腺肥大、青光眼、甲亢慎用v对乙酰氨基酚：警惕其肝损害风险v联合用药需看清复方药物成分，避免重复用药14第二节 肺炎v 肺炎病死率门诊患者肺炎病死率门诊患者 成人，城市成人，城市 农村，发达国家农村，发达国家 发展中发展中国家。国家。37病因和发病机制病因和发
10、病机制v病因：病因：遗传因素，占遗传因素，占7080%；激发因素如粉尘、；激发因素如粉尘、感染、温度变化、精神因素、运动、药物。感染、温度变化、精神因素、运动、药物。v发病机制：发病机制：型变态反应；型变态反应； 神经因素；神经因素； 炎炎症反应；症反应； 气道高反应性。气道高反应性。v典型症状：典型症状：可变的呼气为主可变的呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音，的呼吸困难伴哮鸣音，中重度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无，引起反中重度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无，引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。38哮喘的分期与治疗原则哮喘的分期与治疗原则v 急性发作期：急性发
11、作期：持续时间长短不一，若发作持续时间长短不一，若发作24h24h以上称为哮喘以上称为哮喘持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗感染，以缓解症状，持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗感染，以缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧。改善肺功能，纠正缺氧。v 慢性持续期：慢性持续期：相当长时间内表现为喘息、咳嗽、胸闷。需相当长时间内表现为喘息、咳嗽、胸闷。需要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、提高生活质量。要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、提高生活质量。v 缓解期：缓解期：急性发作的间歇期，一般病程越久，缓解期越短。急性发作的间歇期，一般病程越久，缓解期越短。需要密切注意，制定合理治疗方案和措施，预防急性发作
12、。需要密切注意，制定合理治疗方案和措施，预防急性发作。39哮喘治疗药物抗炎药物抗炎药物 糖皮质激素糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂白三烯调节剂色苷酸钠色苷酸钠酮替芬酮替芬治疗药物治疗药物支气管舒张剂支气管舒张剂2-受体激动受体激动剂剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱类茶碱类40糖皮质激素糖皮质激素 激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。 1.吸入给药：吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药药,药物直接作用于呼吸道
13、药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。（如：布地奈所需剂量较小。（如：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松）德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松） 2.口服给药：口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。（如：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙）后的序贯治疗。（如：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙）3.静脉给药：静脉给药：严重急性哮喘发作时应用。（如：琥珀酸氢化严重急性哮喘发作时应用。（如：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙）可的松、甲泼尼龙）412受体激动剂
14、作用机理：作用机理：1. 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2受体的作用,舒张气道平滑肌2. 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放3. 降低微血管的通透性4. 增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状v 短效(作用维持46 h)（SABA）: 沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗v 长效(维持12 h)2受体激动剂（LABA）:沙美特罗、福莫特罗42茶碱类v作用机理：作用机理：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。v口服：口服：短效氨茶碱用于轻中度哮喘急性发作，控（缓）释型茶碱用于慢性哮喘的长期
15、控制。v静脉给药：静脉给药：用于中重度哮喘急性发作。v代表药物：代表药物：氨茶碱、控(缓)释型茶碱43抗胆碱药物v作用机制：作用机制：可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药。v本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。v本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜v但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。v代表药物：代表药物：溴化异丙托品、溴化氧托品、溴化泰乌托品44白三烯调节剂白三烯调节剂 v 作用机制：作用机制：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗,抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出
16、的半胱氨酰白三烯等致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。v 除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。v 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。v 代表药物：代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特45长期治疗方案的制定长期治疗方案的制定46GINA治疗方案的疗程u 对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。u 在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到哮喘控制。u 当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。
17、备选减量方案: 对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量; 对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药; 对联合使用ICS和长效2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量控制药物达到哮喘控制1年,可考虑停药。47哮喘急性发作的治疗48哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗49哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗12小时后再评估小时后再评估50用药注意事项用药注意事项v吸入糖皮质激素可引起口咽部真菌感染，咳嗽，声嘶；长期。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述
18、不良反应；v2受体激动剂心悸，骨骼肌震颤，头痛，MAO抑制剂，茶碱类不良反应增加；v抗胆碱药对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用；v茶碱治疗窗窄，且药物相互作用多，注意血药浓度的监测；v白三烯拮抗药协同激素，抗凝药等51第四节 慢性阻塞性肺病v慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD ）v具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿，可伴有气道高反应性的小气道疾病。v病因病因尚未完全弄清楚，一般认为与吸烟、感染、理化刺激、过敏、气候变化有关；患者的呼吸道局部防御及免疫功能减低、内分泌功能减退和自主神经功能失调也是导致COPD
19、的重要因素。v发病机制：发病机制：1.支气管不完全阻塞2.弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡52COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）53临床表现和分型v 主要临床症状：主要临床症状：慢性咳嗽、咳痰、喘息；反复急性发作而加重。v 诊断：诊断：肺功能检查（金标准） 在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限，且不能完全逆转。v 分型分型1. 慢支分型：单纯型和喘息型2. 阻塞性肺气肿分型：气肿型和支气管型54分级分级特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1
20、80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：极重度：极重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 预计值预计值, , 或或FEV1%50%预预计值计值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPDCOPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分
21、级GOLD 200655治疗原则治疗原则v治疗原则：1、急性期要控制感染、祛痰止咳、解痉平喘，防止反复感染或感染迁延不愈。2、缓解期要扶正固本、增强体质，提高免疫力和抗病能力。56药物治疗分类药物治疗分类v药物治疗：药物治疗： 现有的治疗现有的治疗COPDCOPD药物，不能改变其肺功能长期下降的药物，不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种下降趋势正是趋势，这种下降趋势正是COPDCOPD的重要特征。的重要特征。 -GOLD-GOLDv主要治疗药物：1. 止咳祛痰药：可待因、氯化铵、乙酰半胱氨酸2. 支气管舒张药：2受体激动剂、M受体阻断剂、茶碱类3. 抗菌药物4. 疫苗：流感疫苗5. 糖皮质激素
22、57 短效2受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂58 长效2受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用
23、如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂59作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩力，使气道轻微收缩在在COPDCOPD，气道狭窄，同样，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和和M M受体的结合而发挥效应受体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神
24、经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1 / 1 / 半径半径4 4抗胆碱能药物正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1 / 1 / 半径半径4 460茶碱类药物作用机制作用机制v 减少细胞内环磷酸减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力支气管平滑肌张力v 抑制炎性介质和细抑制炎性介质和细胞因子的释放胞因子的释放v 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢v 增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力v 改善心搏血量，扩改善心搏血量，扩张全身和肺血管张全身和肺血管61糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮
25、喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物62糖皮质激素COPD稳定期v长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV。的降低趋势。长期规律的吸人糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。v联合吸入糖皮质激素和-受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德I福莫特罗、氟地卡松沙美特罗两种联合制剂。v对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。63 稳定期COPD治疗原则v脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境v舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、 茶碱类v祛痰药v长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高
26、压发生6465COPD急性加重治疗原则（一）v确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。住院治疗。v支气管舒张药支气管舒张药：药物同稳定期。药物同稳定期。v改善缺氧改善缺氧: : 氧疗，使动脉氧分压氧疗，使动脉氧分压(PaO2)(PaO2)维持在维持在55mmHg55mmHg以上以上v抗感染：抗感染： 根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素66COPD应用抗生素的参考表组组 别别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及级及级级COPD急急性加重性加重流感嗜血杆菌、肺流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡炎链球菌、卡他莫拉菌等
27、他莫拉菌等青霉素、青霉素、内酰胺酶酶抑制剂内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西阿莫西林克拉维酸林克拉维酸)、大环内酯类、大环内酯类(阿奇霉阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等素、克拉霉素、罗红霉素等)、第、第1代代或第或第2代头孢菌素代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克头孢呋辛、头孢克洛洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服般可口服级及级及级级COPD急性加重急性加重 无铜无铜绿假单孢菌感绿假单孢菌感染危险因素染危险因素流感嗜血杆菌、肺流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡炎链球菌、卡他莫拉菌、肺他莫拉菌、肺炎克雷白菌、炎克雷白菌、大肠杆菌、肠大肠杆菌、肠杆菌属等杆菌属等内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌
28、素内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛头孢呋辛)、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢、第三代头孢菌素菌素(头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟)等等级及级及级级COPD急性加重有铜急性加重有铜绿假单孢菌感绿假单孢菌感染危险因素染危险因素以上细菌及铜绿假以上细菌及铜绿假单孢菌单孢菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素(头孢他啶头孢他啶)、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等环丙沙星等)
29、67COPD急性加重治疗原则（二）v糖皮质激素糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。：症状严重者可口服或静脉使用。v机械通气机械通气: :无创或有创机械通气。无创或有创机械通气。v防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。v其他对症支持治疗其他对症支持治疗v外科手术外科手术 68第五节 肺结核v 肺TB是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。v 全球80%的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。v 我国约有5.5亿人口曾经受到TB感染，每年新发肺结核50
30、0万例，死亡13万。v 城市人群感染率超过农村。v 目前结核耐药患者呈上升趋势69 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核杆菌生长速度结核杆菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病原学70临床表现临床表现1. 咳嗽、咳痰三周或以上咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。症状。2. 发热发热(常午后低热常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减
31、轻、月经失调。轻、月经失调。3. 结核变态反应引起的过敏表现结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症。和结核风湿症。4. 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验:当呈现强阳性时表示机体处于超过敏当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态状态,发病机率高发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。可做为临床诊断结核病的参考指征。v 有上述表现应考虑肺结核的可能有上述表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰（痰培养应进一步做痰（痰培养和和PCR）、胸部）、胸部X检查。应注意约有检查。应注意约有20%活动肺结核患者活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。也可以无症状或仅
32、有轻微症状。71临床分型I I型型 原发肺结核原发肺结核 IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIIIII型型 继发性肺结核继发性肺结核 TB IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V V型型 肺外结核肺外结核72治疗原则治疗原则v化疗化疗是控制结核病最重要的手段。v在化疗的同时予以免疫治疗并加强营养，可以提高疗效，减少复发。v活动性肺结核是化疗的适应证：痰菌阳性、X线显示病灶进展、咳血。v结核病化疗的原则是：早期、联用、适量、规律、早期、联用、适量、规律、全程全程v治疗药物有多种，一般按一二线的方式分类。73一线药物v 异烟肼（异烟肼（INH,HINH,H）：早期杀菌力最强，主
33、要对生长繁殖期的分支杆菌有效，可透过血脑屏障。常用量300mg，主要不良反应为周围神经炎、肝功能损害、过敏反应。v 利福平（利福平（RFP,RRFP,R）：）：对结核分支杆菌宿主细胞内外均有杀灭作用。常用量600mg早晨空腹服用，主要不良反应为肝功能损害。v 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA,Z）：）：对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌有很好的杀灭作用。常用量1.5g。主要不良反应为肝损害、高尿酸血症。v 乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB,E）：）：只对生长繁殖期的分支杆菌有效，常用量0.751.0g，主要ADR是视神经炎，儿童不宜使用v 链霉素（链霉素（SM,S）：）：链霉素对结核分枝杆菌有强大抗
34、菌作用 ，1次0.75g，一日1次 ，第8对脑神经损害，肾损害74二线药物二线药物v 口服药物：口服药物：对氨基水杨酸钠（PAS-Na,P）、丙硫异烟胺（TH-1321）、乙硫异烟胺（TH-1314）、氨硫脲（TH）。v 注射用药物：注射用药物：卡那霉素（KM）、阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（CM）、紫霉素（VI）。v 氟喹诺酮类药物：氟喹诺酮类药物：莫西沙星=加替左氧氧氟=环丙、司帕。v 复合制剂：复合制剂：卫非宁（RFP、INH），卫非特（RFP、INH、PZA）。v 利福霉素类其他药物：利福霉素类其他药物：利福定（RFD）、利福喷汀（RFT）。75结核病化疗方法结核病化疗方法v标准疗法：
35、标准疗法：INH、SM、PAS，每日用药，疗程1218个月v短程疗法：短程疗法：INH、RFP、PZA、SM，疗程6 9个月。v间歇疗法和两阶段疗法：间歇疗法和两阶段疗法：1.间歇疗法：有规律的每周2 3次用药。2.两阶段疗法：疗程开始的头2 3个月为强化治疗阶段，每日用药，后改为每周给药2 3次，直至完成疗程。v督导用药：督导用药：医护人员按时督促病人，亲眼看病人服药入口76结核病化疗方案结核病化疗方案v初始病例：初始病例：1.痰菌阴性的轻型病例：短程化疗6个月，常规化疗12个月。2.痰菌阳性的重症病例：短程化疗9个月，常规化疗18个月。 常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ
36、/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE v复治病例：复治病例：1.初治失败的病例：选未用过的药物为主，常保留INH，加上两种未用过的药物，疗程一年。2.经合理化疗获得临床痊愈后复发者，或不规则化疗3个月无恶化者：复治时仍用原治疗方案。 常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E377耐多药结核病的治疗耐多药结核病的治疗v 强调早期住院隔离治疗。v WHO建议采用五种药物组成的三线方案，强化治疗至少3个月或直至痰菌培养转阴，总疗程24个月。v 方案使用：PZA+EMB+TH+OFLX+AMK或RFP+PZA+EM
37、B+AMK。v 初始强化期含5种药，治疗6个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总疗程18个月。 6PZA-KM（CM)-OFLX-EMB-CS/12PZA-OFLX-EMB-CS78化学药物预防化学药物预防vINH 300mg/d顿服，时间为一年；或INH 300mg/d顿服加利福喷汀600mg/w顿服，时间为半年。v预防对象：1.开放性肺结核患者家庭中结核菌素试验阳性且与患者密切接触的成员2.结核菌素试验新近转为阳性的儿童3.非活动性肺结核正在接受长期大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者79对症治疗对症治疗 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 重症结核或结核性渗出性胸膜炎伴有高热等严重中毒症状时：有效抗结核治疗的基础上，短期使用糖皮质激素泼尼松，1530mg/d，疗程46周。 80免疫治疗免疫治疗v充足的营养，充分的休息，良好的心理状态有助于结核病的治疗v卡介菌多糖核酸可有助于增强巨噬细胞的吞噬功能，增强细胞及体液免疫功能81
