1、2022-4-121呼吸机基本知识呼吸机基本知识合肥市三院急救中心合肥市三院急救中心合 肥 市 第 三 人 民 医 院合 肥 市 第 三 人 民 医 院安 徽 医 科 大 学 临 床 学 院安 徽 医 科 大 学 临 床 学 院2机械通气的二本最新专著机械通气的二本最新专著3机械通气教材机械通气教材(VCD光盘光盘)认识呼吸机认识呼吸机1 1）气源：气源：氧气和压缩空气2 2）主机和控制面板：主机和控制面板： 包括各项参数调节及呼吸监测和各种报警系统3 3）主机支架：主机支架：4 4）湿化器及雾化装置湿化器及雾化装置：5 5）通气螺纹管道及支架通气螺纹管道及支架： 2022-4-125呼吸机的
2、分类呼吸机的分类 目前没有统一分类标准，可按习惯分为：目前没有统一分类标准，可按习惯分为：n按使用对象按使用对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；n按工作原理按工作原理 气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；n按人机接口方式按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机；有创或无创正压通气呼吸机；n按机器的功能按机器的功能 急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射2022-4-126何为机械通气何为机械通气n是呼吸机控制和是呼吸机控制和/或辅助下的或辅助下的呼吸呼吸n是患者是患者呼吸动力
3、呼吸动力的延展的延展机械通气机械通气- 密闭的通气空间密闭的通气空间- 机器做功机器做功 克服气道阻力和弹性阻力克服气道阻力和弹性阻力- 在进气相在进气相 正压通气正压通气呼吸机工作示意图呼吸机工作示意图机械通气的目的机械通气的目的 提高氧合作用；提高氧合作用； 改善通气；改善通气； 减少呼吸作功；减少呼吸作功； 减少心肌作功；减少心肌作功； 使通气方式正常化。使通气方式正常化。机械通气分类机械通气分类1按使用类型按使用类型:(1)控制性控制性;(2)辅助性辅助性;2按使用途径按使用途径: (1)胸内或气道内加压型胸内或气道内加压型;(2)胸外胸外型型 ;3按吸、呼气相的切换方式按吸、呼气相的
4、切换方式: (1)定压型（定压型（pressure control）压力切换压力切换; (2)定容型（定容型（volume control）容量切换容量切换; (3)定时型（定时型（time control） 时间切换时间切换 ; (4)多功能型多功能型(versatile ventilator)4. 按通气频率高低按通气频率高低:高频与常频高频与常频;机械通气分类机械通气分类 负压还是正压通气 有创还是无创通气 完全还是部分通气 完全通气支持：完全通气支持： 指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部工作量，不需要患者进行自主呼吸。部分通气支持：部分通气支持： 指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气量
5、，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供所需通气量的一部分。 机械通气适应证机械通气适应证 任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的适应证机械通气禁忌证机械通气禁忌证 机械通气没有绝对禁忌证！ 相对禁忌证相对禁忌证 1低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前; ; 2 2严重肺大疱和未经引流的气胸严重肺大疱和未经引流的气胸; ; 3 3肺组织无功能肺组织无功能; ; 4 4大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前; ; 5 5心肌梗死心肌梗死( (相对相对); ); 6 6支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘; ; 呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接 1. 无创无创 优点
6、：无创伤，使用方便迅速，避免气道的直接开放 缺点：需病人清醒， 有较好的自主呼吸及咯痰能力，禁忌症禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等n推荐意见推荐意见7：NPPV可作为急性加重期可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（推荐级别推荐级别A级）级）n推荐意见推荐意见8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用首先试用NPPV。（推荐级别。（推荐级别
7、B级级）n推荐意见推荐意见9：应用：应用NPPV12小时（短期）病小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。（推荐级别情不能改善应转为有创通气。（推荐级别D级级）机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会 152. 2. 经口气管插管经口气管插管 优点：插管迅速插管迅速 可以使用较粗的插管可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受病人不易耐受 插管不易固定插管不易固定 导管较长导管较长VDVD 吸痰不易彻底吸痰不易彻底禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征： 张口困难或口腔空间小，无法经口插管； 无法后仰（如疑有颈椎骨折）3. 3. 经鼻气管插管经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好
8、缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞 出血 鼻窦炎禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征： 紧急抢救，特别是院前急救；紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折；严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍；凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等； 颅底骨折颅底骨折4. 4. 气管切开气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过手术以下情况气管切开应慎重以下情况气管切开应慎重： 切开部位的感染或化脓；切开部位的感染或化脓； 切开部位
9、肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；瘤等； 严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等特发性血小板减少症等n推荐意见推荐意见1：机械通气患者建立人工气道：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推荐级别：可首选经口气管插管（推荐级别：D级级）n推荐意见推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：荐级别：C级）级）机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会222022-4-1223通气模式所
10、需具备的通气模式所需具备的 “三要素三要素”q 触发（触发（Trigger）呼吸机触发呼吸机触发 时间触发时间触发患者触发患者触发 压力、流速触发压力、流速触发q控制（控制（Control）容量控制（定容）容量控制（定容）压力控制（定压）压力控制（定压）q切换（切换（Cycle)时间切换时间切换容量切换容量切换流速切换流速切换24“定容定容”与与“定压定压”通气比较通气比较肺容量肺容量q潮气量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升q补吸气量补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升q吸气量吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量I
11、C=TV+IRVq补呼气量补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量q残气量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量q功能残气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。 FRC=RC+ERV稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭q肺活量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升q肺总容量肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RC28如何实现对气流的控制如何实现对气流的控制n需要设置两个变量需要设置两个变
12、量气流的气流的大小大小（Flowpeak）气流的气流的形态形态吸气流速曲线下的面积等于潮气量吸气流速曲线下的面积等于潮气量2022-4-122930气道阻力气道阻力Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minn气道阻力正常值：n在流速(V)=30L/min时 气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/secn对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因n插
13、管的长度及直径n临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的的金标准金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610气道阻力及呼吸功气道阻力及呼吸功n气道阻力气道阻力(Raw)与呼吸功与呼吸功(WOB)的关系的关系:Raw=P/fRawWOB(气道阻力增加是导致呼吸功增气道阻力增加是导致呼吸功增加的最主要原因加的最主要原因)n气道阻力是影响通气及氧合的因素气道阻力是影响通气及氧合的因素RawWOB病人通气及氧合发生变化病人通气及氧合发生变化
14、如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭，氧合衰竭呼吸机气道压力呼吸机气道压力n吸气峰压吸气峰压（PeakInspiratoryPressure，PIP），），n呼气末正压呼气末正压(PEEP)，n平均气道压力（平均气道压力（Paw）、）、n暂停压：（暂停压：（Pausepressure）：又称吸气平）：又称吸气平台压（台压（Pplat），），n内源性内源性PEEPiPEEPi （Auto-PEEP）100% O2 /CAL - 100% 氧两分钟，用于吸痰前后和氧传感器的校准MANUAL INSP - 提供手动呼吸EXP PAUSE - EXP PAUSE - 延长呼气
15、时间并且延迟下一次延长呼气时间并且延迟下一次吸气，用于测量内源性吸气，用于测量内源性PEEP(PEEP( Auto-PEEP) Auto-PEEP)CLEAR - 清除改变 (only if pressed priorto Accept)ACCEPT - 接受呼吸机的设定A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceDP = 阻力D P = 顺应性PEEPABC0Time (sec) 压力波形顺应性（顺应性（compliancecompliance）C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化PVCDD)(PEEPP
16、VCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn单位压力下容量的变化静态顺应性 动态顺应性 CD = 30 40L / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20常见通气模式常见通气模式（1 1）CMVCMV：持续控制通气，：持续控制通气，continuous mandatory ventilationcontinuous m
17、andatory ventilation（2 2）IPPVIPPV：间隙正压通气，：间隙正压通气，intermittent positive intermittent positive preassurepreassure ventilation ventilation（3 3）A/CVA/CV：辅助：辅助/ /控制通气，控制通气，assist-control ventilationassist-control ventilation（4 4）PCPC：压力控制，：压力控制，preassurepreassure control control（5 5）VCVC：容量控制，：容量控制，volum
18、e controlvolume control（6 6）IMVIMV：间隙指令通气，：间隙指令通气，intermittent mandatory ventilationintermittent mandatory ventilation（7 7）SIMVSIMV：同步间隙指令通气，：同步间隙指令通气，synchronized intermittent mandatory ventilationsynchronized intermittent mandatory ventilation（8 8）PSVPSV：压力支持通气，：压力支持通气，preassurepreassure support v
19、entilation support ventilation（9 9）VSVVSV：容量支持通气，：容量支持通气，volume support ventilationvolume support ventilation（1010）MMVMMV：指令每分通气，：指令每分通气，mandatory minute ventilationmandatory minute ventilation（1111）PRVCPRVC：压力调节容量控制，：压力调节容量控制，preassurepreassure regulated volume control regulated volume control（1212
20、）PAVPAV：成比例辅助通气，：成比例辅助通气，proportional assist ventilationproportional assist ventilation（1313）APRVAPRV：气道压力释放通气，：气道压力释放通气，airway airway preassurepreassure release ventilation release ventilation（1414）VAPSVVAPSV：容量保障压力支持通气：容量保障压力支持通气,volume assured ,volume assured preassurepreassure support ventilatio
21、n support ventilation（1515）PAPA：压力扩增，：压力扩增，preassurepreassure augmentation augmentation（1616）ASVASV：适应性支持通气，：适应性支持通气，adaptive support ventilationadaptive support ventilation（1717）APVAPV：适应性压力通气，：适应性压力通气，adaptive adaptive preassurepreassure ventilation ventilation（1818）BiPAPBiPAP：双水平或双相气道正压，：双水平或双相气道
22、正压，bilevelbilevel or biphasic positive airway or biphasic positive airway preassurepreassure（1919）PEEPPEEP：呼气末正压，：呼气末正压，positive end-expiratory positive end-expiratory preassurepreassure（2020）CPAPCPAP：持续气道正压，：持续气道正压，continuous positive airway continuous positive airway preassurepreassure1.控制通气（控制通气（
23、CMVCMV） 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气（1）容积控制通气（）容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）概念概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：应用：a a、中枢或外周驱动能力很差者。、中枢或外周驱动能力很差者。b b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗、对心肺功能贮
24、备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗 量。如：躁动不安的量。如：躁动不安的ARDSARDS患者、休克、急性肺水肿患者。患者、休克、急性肺水肿患者。c c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。（2）压力控制通气（）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV） 概念：概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于
25、气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。2. .同步（辅助）控制通气（同步（辅助）控制通气（A/CA/C）（1）概念：概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（参数（VT,RR,I/EVT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMVCMV相比，唯一不同的是相比，唯一不同的
26、是需要设置触发灵敏度，其实际需要设置触发灵敏度，其实际RRRR可大于预置可大于预置RRRR。（2）调节参数）调节参数：FiO2FiO2，触发灵敏度，触发灵敏度VT,RR,I/EVT,RR,I/E。（3）特点：）特点：具有具有CMVCMV的优点，并提高了人机协调性；可的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。出现通气过度。（4）应用：）应用：同同CMVCMV。3.3.间歇强制通气（间歇强制通气（intermittent mandatory intermittent mandatory ventialtionventialtion, IMV, IMV）/ /同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（s
27、ynchronized IMV, SIMVsynchronized IMV, SIMV）（1）概念：）概念：IMV：按预置频率给予按预置频率给予CMVCMV，实际，实际IMVIMV的频率与预置相同，间的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；隙期间允许自主呼吸存在； SIMV:IMVSIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：）调节参数：FiO2,VT,RR,I/EFiO2,VT
28、,RR,I/E。SIMVSIMV还需设置触发灵敏度还需设置触发灵敏度。（3）特点：）特点：支持水平可调范围大（支持水平可调范围大（0 0100100）, ,能保证一定的通气量，同能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：）应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调具有一定自主呼吸，逐渐下调IMVIMV辅助频率，向撤机过渡；若辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式
29、可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。4.4.压力支持通气（压力支持通气（pressure support ventilation, pressure support ventilation, PSVPSV）（1）概念：）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，速
30、降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定并决定RRRR和和I/EI/E，因而有较好的人机协调。而，因而有较好的人机协调。而VTVT与预置的压力支持水平、胸肺呼与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VTVT较大。较大。（2）调节参数：）调节参数：FiO2FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压、触发灵敏度和
31、压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度坡度”（“垂直垂直”或或“渐升渐升”），初始流），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；速过大或过小都会导致人机不协调；（3）特点：）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发
32、生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMVIMV等方式合用等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。5.5.指令（最小）分钟通气（指令（最小）分钟通气（MVVMVV）呼吸机按预置的分钟通气量（呼吸机按预置的分钟通气量（MVMV）通气。自主呼吸的）通气。自主呼吸的MVMV若若低于预置低于预置MVMV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置，不足部分
33、由呼吸机提供；若等于或大于预置MVMV，呼，呼吸机停止送气。临床上应用吸机停止送气。临床上应用MVVMVV主要是为了保证从控制通气到自主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。这种模式对于呼吸浅快主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。这种模式对于呼吸浅快者易发生者易发生CO2CO2潴留和低氧，故不宜采用。潴留和低氧，故不宜采用。6.压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCVPRVCV）在使用在使用PCVPCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须时，随着气道阻力和
34、胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的人为地调整压力控制水平才能保证一定的VTVT。在使用。在使用PRVCVPRVCV时，时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VTVT自动对压自动对压力控制水平进行调整，使实际力控制水平进行调整，使实际VTVT与预置与预置VTVT相等。相等。n此模式以压力切换方式通气，计算机连续测定肺胸顺应性，根据此模式以压力切换方式通气，计算机连续测定肺胸顺应性，根据容积压力关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压容积压力关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力。自动调整预设吸气
35、压力水平力。自动调整预设吸气压力水平( (常调至计算值的常调至计算值的7575) )。通过每。通过每次呼吸的连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。次呼吸的连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。n以获得恒定潮气量为目标的压力控制通气；以获得恒定潮气量为目标的压力控制通气；n呼吸机以压力限制时间切换方式即定压方式实施指令性通气呼吸机以压力限制时间切换方式即定压方式实施指令性通气; ;n结合了容量与压力控制通气的优点结合了容量与压力控制通气的优点, ,避免了过度通气和通气不足避免了过度通气和通气不足的缺点的缺点n最近欧洲几乎不用这个模式最近欧洲几乎不用这个模式? ?7.7.容量支持通
36、气（容量支持通气（volume support ventilation, volume support ventilation, VSVVSV）可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。8.8.比例辅助通气（比例辅助通气（proportional assisted proportional assisted ventilation, PAVventilation, PAV）呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小（以瞬间吸气流速和呼吸机通过感知
37、呼吸肌瞬间用力大小（以瞬间吸气流速和容积变化来表示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸容积变化来表示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式（吸气流速，助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式（吸气流速，VT,RR,I/EVT,RR,I/E），故有人称之为），故有人称之为“呼吸肌的扩展呼吸肌的扩展”。 PAV PAV和和PSVPSV一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。 该模式具
38、有较好的人机协调，患者自觉舒适，在维持基本相该模式具有较好的人机协调，患者自觉舒适，在维持基本相同的通气需求时能明显降低气道峰压，有一定的优势。同的通气需求时能明显降低气道峰压，有一定的优势。9.9.持续气道正压（持续气道正压（continuous positive airway continuous positive airway pressure, CPAPpressure, CPAP） 气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAPCPAP。当患者。当患者吸气使气道压低于吸气使气道压低于CPAPCPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需
39、气流供气，使气水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在道压维持在CPAPCPAP水平；当呼气使气道压高于水平；当呼气使气道压高于CPAPCPAP时，呼气阀打开以释放气体时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在，仍使气道压维持在CPAPCPAP水平。因此，水平。因此，CPAPCPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸实际上是一种自主呼吸模式，吸气气VTVT与与CPAPCPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。 它与它与PEEPPEEP不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续
40、气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一相对稳定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAPCPAP的生理学效应与的生理学效应与PEEPPEEP基基本相似。本相似。10.10.气道压力释放通气（气道压力释放通气（airway pressure airway pressure release ventilation, APRVrelease ventilation, APRV）APRVAPRV是在是在CPAPCPAP气路的基础上以一定的频率释放压力，压力气路的基础上以一定的频率释
41、放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2CO2。当短暂的压力释放结。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有束后，气道压力又恢复到原有CPAPCPAP水平，这相当于吸气过程。因水平，这相当于吸气过程。因此，此， APRV APRV较较CPAPCPAP增加了肺泡通气，而与增加了肺泡通气，而与CMV+PEEPCMV+PEEP相比，相比，APRVAPRV显显著降低了气道峰压。著降低了气道峰压。11.双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气（bi
42、phasic interminttent positive airway pressure, BIPAPBIPAP）BIPAPBIPAP为一种双水平为一种双水平CPAPCPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平均可自由存在。高水平CPAPCPAP和低水平和低水平CPAPCPAP按一定频率进行切换，两者所按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCVPCV到到CPAPCPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用和较好的人机协调。实际效果与的逐渐过渡
43、，具有较广的临床应用和较好的人机协调。实际效果与APRVAPRV相同。事实上，如果在相同。事实上，如果在BIPAP BIPAP 中使低水平中使低水平CPAPCPAP所占时间很短，即相所占时间很短，即相当于当于APRVAPRV。 12.12.适应性支持通气适应性支持通气(ASV)(ASV) 是一种能适应病人通气的需求的自动模式是一种能适应病人通气的需求的自动模式, ,主要原理和优点有：主要原理和优点有：（1 1）ASVASV自动调节来适应病人的通气需求，可用于自主及指令性通气，自动调节来适应病人的通气需求，可用于自主及指令性通气，当病人自主呼吸停止时，当病人自主呼吸停止时，ASVASV自动进入指
44、令性通气；而当自主呼吸恢复时自动进入指令性通气；而当自主呼吸恢复时，ASVASV自动进入支持通气阶段。总之，该模式以最低的气道压力、最佳的自动进入支持通气阶段。总之，该模式以最低的气道压力、最佳的呼吸频率来满足病人的通气需要；呼吸频率来满足病人的通气需要； （2 2）ASVASV是第一个自动撤机支持系统，是第一个自动撤机支持系统，ASVASV从开始工作的瞬间状态就自动从开始工作的瞬间状态就自动地引导病人走向脱机；地引导病人走向脱机； （3 3）ASVASV能提供安全的最低分钟通气量；能提供安全的最低分钟通气量； （4 4）ASVASV自动维持最佳通气方式，自动维持最佳通气方式，ASVASV能持
45、续监测病人每一次呼吸的肺顺能持续监测病人每一次呼吸的肺顺应性、气道阻力几自主呼吸状况，根据测得数据重新计算最佳气道压力应性、气道阻力几自主呼吸状况，根据测得数据重新计算最佳气道压力和通气频率，以达到最佳通气状态，并始终引导病人进入脱机状态。和通气频率，以达到最佳通气状态，并始终引导病人进入脱机状态。ASV通气参数： （1）压力值：在报警窗内设置压力上限（一般为45cmH2O），则ASV时的最大吸气压力为预定压力上限下10 cmH2O； （2）体重，输入患者的理想公斤体重 （3）输入分钟通气百分数（%MinVol）。 选择选择触发方式和触发灵敏度并根据临床需要设置PEEP/CPAP水平后即可对绝
46、大多数患者进行通气治疗 12.12.自主通气自主通气(SPONT)(SPONT)： 呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制13.13.压力增强通压力增强通(Pre(Pre ssussu rere A A ugmentationugmentation ) Brar1000Brar1000呼吸机所特有的。保障呼吸机所特有的。保障PSVPSV通气时的潮气量恒定，也可通气时的潮气量恒定，也可以理解为具有容量保证特点的以理解为具有容量保证特点的PSV;PSV; 此模式应首先预设适当的此模式应首先预设适当的PSVPSV水平，然后选择一个最小的水平，然后选择一个最小的VTVT和
47、备用支持和备用支持 吸气流速，如果吸气流速，如果PSVPSV通气时通气时VTVT超过设定的最小超过设定的最小VTVT值，无压力增强，呼吸机仍值，无压力增强，呼吸机仍按流速切换方式转化为呼气，如果按流速切换方式转化为呼气，如果VTVT低于预设的最小低于预设的最小VTVT，备用支持气流装，备用支持气流装置向病人提供气流，直到达到预设的置向病人提供气流，直到达到预设的VTVT后停止。此时气道内压力增加并超后停止。此时气道内压力增加并超过过PSVPSV水平，呼吸机以容量方式切换。水平，呼吸机以容量方式切换。 压力增强虽然解决了VT不足的问题，但因其没有对呼吸频率的备用支持，因此病人仍有发生窒息的危险。
48、 呼吸机的参数呼吸机的参数n时间时间参数n容量容量参数n压力压力参数容量参数容量参数 分钟通气量 (Minute Volume，MV ) 潮气量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE 吸气流量 (F，l/s)，是一个动态物理参数，峰值流速Fpeak :影响吸呼比 叹气/深吸气 (Sign，1.5或2倍的VT /100次) 流量触发灵敏度 (Trigger ，L/min)，VT 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题 容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg，812m/kg是最常用
49、的范围； 潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性； 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O； 对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南 在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸
50、系统的顺应性、阻力抗进行调整；依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）；在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段。依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于35cmH2O。最终应以血浆PaCO2根据血气分析进行调整。 610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O
