1、（Dyspnea）西藏大学医学院西藏大学医学院呼 吸 困 难 男性男性,68,68岁岁, ,因突发气因突发气短短1 1天入院天入院. .查体查体: :急性急性病容病容, ,呼吸急促呼吸急促, ,端坐端坐位位, ,张口呼吸张口呼吸, ,口唇紫口唇紫绀，双肺闻及广泛的绀，双肺闻及广泛的哮鸣音哮鸣音, ,心率心率152152次次/ /分分, ,未闻及杂音未闻及杂音病 案1.1.该患者的主要症状该患者的主要症状? ?2.2.病因病因? ?3.3.机制机制? ?请 同 学 们 思 考该患者的主要症状是：该患者的主要症状是： 呼吸困难呼吸困难什么是呼吸困难？什么是呼吸困难？主观上：主观上：患者自觉空气不足
2、、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力客观上：客观上：呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸张口呼吸 鼻翼煽动鼻翼煽动 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动呼吸困难定义1. 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难3. 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4. 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5. 血液性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血病因及分类 引起呼吸困难的原因很多，主要为呼引起呼吸困难的原因很多，主要为呼 吸系统疾病和心血管系统疾病吸系统疾病和心血管系统疾病通气通气-换气障碍换气障碍1.1. 胸廓疾病胸
3、廓疾病 ：气胸、大量胸腔积液、气胸、大量胸腔积液、胸阔畸形、胸阔畸形、广泛胸膜粘连，广泛胸膜粘连，2.2. 气道阻塞气道阻塞 ：喉、气管、支气管的炎症、水喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物引起的狭窄或梗阻。肿、肿瘤或异物引起的狭窄或梗阻。 3.3. 肺部疾病：肺部疾病：肺炎、肺结核、肺水肿，肺癌肺炎、肺结核、肺水肿，肺癌 4.4. N N、肌肉疾病：、肌肉疾病：肌无力累及呼吸肌、肌无力累及呼吸肌、脊髓灰脊髓灰质炎病变质炎病变5.5. 膈肌运动障碍：膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水、膈麻痹、大量腹水、腹腔腹腔巨大肿瘤、妊娠末期等。巨大肿瘤、妊娠末期等。 一、呼吸系统疾病各种原因导致各种原因导
4、致的左、右心力衰的左、右心力衰竭竭二、循环系统 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍：脑出血、脑外伤、脑：脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎。肿瘤、脑炎。 精神神经因素精神神经因素-癔病癔病-神经官能症神经官能症三、神经精神因素1.1.代谢疾病代谢疾病：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒2.2.药物中毒药物中毒：吗啡类药物中毒、有机磷农药中毒吗啡类药物中毒、有机磷农药中毒3.3.气气 体体：急性一氧化碳中毒：急性一氧化碳中毒 五、血液病五、血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症四、中 毒发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2
5、 2和（或）和（或）COCO2 2潴留潴留肺性呼吸困难的发生机制肺性呼吸困难临床分三类1.吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：特点特点 吸气显著困难，吸气时间延长吸气显著困难，吸气时间延长 三三 凹征：凹征：严重时呼吸肌极度紧张，胸腔负压增大，严重时呼吸肌极度紧张，胸腔负压增大，吸气时吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、和肋间隙胸骨上窝、锁骨上窝、和肋间隙明显凹陷，明显凹陷，临床称为临床称为“三凹征三凹征”。 常见于常见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物的狭窄或梗阻。如急性喉炎、喉水肿、喉或异物的狭窄或梗阻。如急性喉炎、喉水肿、喉癌、气管肿瘤、气管内异物等。癌、
6、气管肿瘤、气管内异物等。胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙三 凹 征三三 凹凹 征征2.呼气性呼吸困难特点：特点：w 呼气费力，常伴有哮鸣音。呼气费力，常伴有哮鸣音。w 呼气时间延长呼气时间延长w 由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞所致。阻塞所致。w 多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、喘息型慢性支气管炎等。喘息型慢性支气管炎等。 3.混合性呼吸困难特点：特点：w 吸气与呼气均费力，呼吸音异常或病理性吸气与呼气均费力，呼吸音异常或病理性呼吸音呼吸音w 换气功能障碍换气功能障碍-由于肺部病变广泛，呼吸由于肺
7、部病变广泛，呼吸面积减少，面积减少，w 多见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔多见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、大片肺不张等。积液、气胸、大片肺不张等。类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 呼吸异常呼吸异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分三类左右心衰所致左右心衰所致左心衰竭时呼吸困难机制左心衰竭时呼吸困难机
8、制-肺循环淤血肺循环淤血或肺泡弹性降低或肺泡弹性降低 1.1. 肺循环淤血：气体弥散功能肺循环淤血：气体弥散功能2.2. 肺泡张力肺泡张力：刺激感受器，反射性兴奋呼吸中枢：刺激感受器，反射性兴奋呼吸中枢3.3. 肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量4.4. 肺循环压力肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难 1. 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2. 仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置膈肌位置） 强迫体位强迫体位3. 呈混合性呈混合性呼吸困难呼吸困难4. 两肺底
9、出现湿罗音两肺底出现湿罗音5. 心源性哮喘（急性肺水肿）心源性哮喘（急性肺水肿） 6. 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难左心衰竭时呼吸困难临床特点：左心衰竭时呼吸困难临床特点：体循环淤血体循环淤血 1.1. 左心房上与腔左心房上与腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2. 血氧含量血氧含量, ,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3. 淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限4 4常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制（ Kussmaul呼 吸
10、）呼 吸 ） 1 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：酸性代谢产物刺激呼吸中枢产生深大而规则的呼吸，称为酸性代谢产物刺激呼吸中枢产生深大而规则的呼吸，称为Kussmauls呼吸，多见于尿毒症或糖尿病酮症酸中毒时。呼吸，多见于尿毒症或糖尿病酮症酸中毒时。2 感染：发热及毒素吸收发热及毒素吸收呼吸中枢呼吸中枢 3 药物中毒：药物中毒：吗啡，巴比妥中毒吗啡，巴比妥中毒抑制呼吸中枢，呼吸变慢抑制呼吸中枢，呼吸变慢或节律异常或节律异常 ，Cheyne-Stokes呼吸呼吸 (潮氏呼吸潮氏呼吸)或或Biots呼吸呼吸（间停呼吸）（间停呼吸）中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难-神经精神性呼吸困难1 中枢神经系统器质性病变
11、：中枢神经系统器质性病变： 脑供血脑供血，颅压，颅压 呼吸频率，节律改变。呼吸频率，节律改变。 如如Cheyne-Stokes呼吸呼吸 、Boits呼吸呼吸 。 多见于脑肿瘤，脑出血多见于脑肿瘤，脑出血2 精神性呼吸困难精神性呼吸困难 精神刺激精神刺激有窒息感有窒息感 呼吸浅快呼吸浅快严重时呼碱严重时呼碱 如癔病，肺部无异常体征，暗示治疗好转如癔病，肺部无异常体征，暗示治疗好转 机制：机制： 1 1、重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症白血症 RBCRBC携携O O2 2量量，血氧含量，血氧含量- R- R2 2、大出血大出血缺血、缺血、BPBP刺
12、激刺激呼吸中枢呼吸中枢RR常见：常见：中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休克时或休克时血 液 病1. 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病，支气管、肺疾病，如支气管哮如支气管哮喘、心源性哮喘等。喘、心源性哮喘等。2. 2. 伴发热伴发热：支气管、肺部感染性疾病：支气管、肺部感染性疾病，如肺炎、肺结核、胸，如肺炎、肺结核、胸膜炎、肺脓肿等。膜炎、肺脓肿等。3. 3. 伴胸痛伴胸痛：肺、胸膜疾病，：肺、胸膜疾病，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸如大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、支气管肺癌等。膜炎、支气管肺癌等。4. 4. 伴咳嗽、脓痰
13、伴咳嗽、脓痰：支气管、肺部感染性疾病：支气管、肺部感染性疾病，如慢性支气管如慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌等。炎、支气管扩张、肺癌等。5. 5. 伴吐粉红色泡沫痰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰：急性左心衰 伴随症状1.1. 颅脑疾病颅脑疾病 脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎2.2. 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病休克性肺炎、肺性脑病 3.3. 代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 4.4. 中毒中毒COCO，苯巴比妥，苯巴比妥呼吸困难伴昏迷问诊要点1、呼吸困难发生的诱因、呼吸困难发生的诱因：有无引起呼吸困难的：有无引起呼吸困难的基基础病因础病因和和直接病因直
14、接病因，如心、肺疾病、肾病、代谢，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。识障碍、颅脑外伤史。2、呼吸困难发生的快与慢、呼吸困难发生的快与慢：突然发生突然发生、缓慢发生缓慢发生、渐进性发生渐进性发生、明显的时间性明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系、呼吸困难与活动、体位的关系：如：如左心衰竭左心衰竭引引起的呼吸困难。起的呼吸困难。4、伴随症状、伴随症状：如发热、咳嗽、胸痛、咯血、胸痛。：如发热、咳嗽、胸痛、咯血、胸痛。思考题1.1.三凹征三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？属于呼吸困难中的哪一类？2.2.夜间阵发性呼吸困难，是由什么引起的？夜间阵发性呼吸困难，是由什么引起的？3.3.KussmaulKussmaul呼吸，常见于什么疾病？呼吸，常见于什么疾病？4.4.呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？肺淤血加重肺淤血加重冠状冠状A A收缩收缩心功心功心肌供血心肌供血 夜间睡眠中突感夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰吐粉红色泡沫痰 机制：机制：1. 1. 迷走神经迷走神经2. 2. 回心血量回心血量夜间阵发性呼吸困难
