1、 呼吸衰竭的护理呼吸衰竭学习内容定义病因临床表现分类实验室检查治疗护理呼吸系统的解剖呼吸系统的解剖 一一 定义定义 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉
2、血氧分压原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳），或伴有二氧化碳分压（分压（PaCO2）高于）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼），即为呼吸衰竭（简称呼衰）吸衰竭（简称呼衰）。二 病因l1.呼吸道病变呼吸道病变l 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。l2.肺组织病变肺组织病变l 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二
3、氧化碳潴留。l3.肺血管疾病肺血管疾病l 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。l4.胸廓病变胸廓病变l 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。l5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患患l 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足四 临床表现（一）（一） 呼吸困难呼吸困难 多数人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，
4、可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢慢呼吸或潮式呼吸。l （l （二）发绀（二）发绀l 是缺氧的典型表现。当SPO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。另外发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显。口唇及指甲发绀l （三）精神（三）精神-神经症状神经症状l 急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病，脑病出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。
5、精神神经系统症状l（四）循环系统表现（四）循环系统表现l 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。l（五）消化和泌尿系统表现（五）消化和泌尿系统表现l l 严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。 型呼吸衰竭 型呼吸衰竭按动态血气分析 急性 慢性按病程 泵衰竭 肺衰竭按病理生理三三 分类分类分分类类 PaO2 （mmHg） PaC
6、O2 （mmHg）正常正常80-10035-45 型型60正常（低氧血症）正常（低氧血症）型型50 （高碳酸血症）（高碳酸血症）呼吸衰竭呼吸衰竭l实验室检查实验室检查l1.动脉血气分析 PaO250mmHg.l影像学检查 X线胸片、胸部CT 和放射性核素肺通气/灌注扫描等可协助分析呼衰的原因。l其他检查 尿中可见红细胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高；亦可有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等。项目 参考值临床意义动脉血分压PaO210.613.3KPa（80100mmHg)10.6 KPa（80mmHg)；缺氧判断肌体是否缺氧及程度60 mmHg（8KPa)：40 mmHg：重度缺氧2
7、0 mmHg：生命难以维持动脉血分压PaCO24.676.0KPa （3545mmHg)1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO260 mmHg，PaCO235 mmHg：型呼吸衰竭PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭2. 判断有否有呼吸性酸碱平衡失调PaCO26.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO24.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性碱中毒3. 判断有否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒：PaCO2，可减至10 mmHg代谢性碱中毒：PaCO2，可升至55mmHg4.判断泡通气状态二氧化碳产生量（VCo2)不变PaCO2肺泡通气不足PaC
8、O2肺泡通气过度动脉血氧饱和度SaO29598血液酸碱度pH7.357.457.35: 失代谢酸中毒（酸血症)7.45：失代谢碱中毒（碱血症)碳酸氢根（HCO3)实际碳酸氢根AB2227 mmolL呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB呼吸性碱中毒：HCO3,ABSB代谢性酸中毒：HCO3,ABSB正常值代谢性碱中毒：HCO3,ABSB正常值标准碳酸氢根SB是动脉血在38、PaCO25.33KPaSaO2100条件下，所测的HCO3含量。ABSB全血缓冲碱BB是血液（全血或血浆)中一切具有缓冲作用的碱（负离子)的总和4555mmolL代谢性酸中毒：BB ,代谢性碱中毒：BB 二氧化碳结合力CO2CP
9、 2231 mmolL临床意义与SB相同剩余碱BE2.3mmolL临床意义与SB相同BE为正值时，缓冲碱（BB) BE为负值时，缓冲碱（BB) 治疗原则l1、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道l2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运动的对称性， 2.准确记录出入量，必要时监测每小时尿量 3.血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要
10、 指标（二）保持呼吸道通畅 呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一（三）气管插管的护理1 固定导管，检查其深度距离口腔2426cm，保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过深，导致一侧肺不张，过浅易使导管拖出，选择合适的牙垫，以利于固定 和吸痰。2.保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰.3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理.4.吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内口腔
11、鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒.5.监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5分钟,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压25cmh2o.6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理.7.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标.u（四）、用药护理 1.抗菌药物应按处方的 浓度在规定 时间内滴入，使用过程中注意药物不良反应 。 2.使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、低速不易过快，用药后注意 患者神志及呼吸的 变化 ，如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢速度并报告医生。 3.使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染
12、，并做相应处理。 4.纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化。l（五）心理和（五）心理和 社会支持社会支持l重症呼衰病人面临生死的考验，加上机械通气，进入急救室等应激，他们都有反复的心理反应，又难以/不可能用言语来表达其感受和需要，因此医务人员应充分理解病人主动亲近和关心病人，积极采取语言与非语言 的沟通手段（手势、沟通板等）了解病人的心理状态和需求，提供必要 的帮助，同时，安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需要，促进康复。呼吸衰竭的护理要点l 1. 评估病情变化监测生命体征，注意呼吸困难、心悸、意识状态等的变化，了解血气分析的结果，记录24小时出
13、入量。l 2. 保持呼吸道通畅予以半卧位，鼓励有效的咳嗽、咯痰，可予物理疗法协助排痰或吸痰；做好氧疗和机械通气病人的护理。l 3. 建立静脉通道，做好药物治疗及护理，如呼吸兴奋剂点滴不宜过快，注意药后呼吸频率、幅度、神志的变化。l 4. 心理护理。黑石头白石头l 从前，在欠债不还便足以使人入狱的时代，伦敦有位商人，欠了一位放高利贷的债主一笔巨款，那个有老又丑的债主，看上商人青春美丽的女儿，便要求商人用女儿来抵债。l 商人和女人听到这个提议都十分恐慌狡猾伪善的高利债主故作仁慈，建议这件事听从上天安排。他说他将在空钱袋里放入一颗黑石子，一颗白石子，然后让商人女儿伸手摸出其一，如果她拣中的是黑石子，
14、她就要成为他的妻子，而商人的债务也不用还了；如果她拣中的是白石子，她不但可以回到父亲的身边，债务也一笔勾销；但是，如果她拒绝探手一试，她父亲就要入狱。l 虽然是不情愿，但商人的女儿还是答应试一试。当时，他们正在花园中铺满石子的小径上，协议之后，高利贷的债主随即弯腰捡起两颗小石子放入袋中，敏锐的少女突然察觉;两颗小石子竟然全是黑色的l 如果你是哪个不幸的少女你该怎么办？答案l 故事的少女一言不发，冷静的伸手探入袋中，漫不经心似的，眼睛看着别处，摸出一颗石子，突然，手一松，石子便顺势滚落在路上的石子堆里，分辨不出是那一颗了l 噢！看我笨手笨脚的，女孩呼道，不过没关系，现在只需看看袋子里剩下的这颗石子是什么颜色，就可以知道我刚才选的那一颗是黑是白了l 当然啰，袋子剩下的石子一定是黑的。恶债主既然不能承认自己的诡计，也就只好承认她选的是白石子。l 当身处绝境时，只有冷静下来才能绝处逢生思考？l 呼吸衰竭的定义l 三凹征l 呼吸困难的救护措施l 呼吸衰竭的护理要点l 氧疗的方法有哪些？l 呼吸困难的救护措施有哪些？（体位；开放气道，保持气道通畅；给氧方式选择，密切实施监护，病情观察有无肺性脑病等）l 熟悉和了解血气分析的相关数值。l 动脉采血的部位选择与方法（黄年菊示范）
