1、呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠v 第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难v 涟源市人民医院涟源市人民医院v 呼吸内科呼吸内科v 刘跃如刘跃如 第一节第一节 概概 述述第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要教学内容主要教学内容 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠呼吸困难分类呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性
2、疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难呼吸困难
3、黄子通、于学忠黄子通、于学忠心源性呼吸困难心源性呼吸困难一、机制一、机制 肺淤血肺淤血 肺泡张力增加肺泡张力增加 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 肺循环压力减低肺循环压力减低呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠v二、病因二、病因v 急性左心衰、心脏瓣膜疾病、急性左心衰、心脏瓣膜疾病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合症、缩窄性心包炎、急性冠脉综合症、严重心律失常、先天性心脏病严重心律失常、先天性心脏病呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难酸中毒性大呼吸（酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）呼吸）一、机制一、机制 血中酸性物质增加、强烈刺激颈动血中酸性物质增加、强烈
4、刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢脉窦、主动脉体、呼吸中枢二、特点二、特点呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声。呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠三、病因三、病因 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒管性酸中毒四、其他中毒性呼吸困难病因四、其他中毒性呼吸困难病因 一氧化碳中毒、有机磷杀虫药、药一氧化碳中毒、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤物中毒及毒蛇咬伤呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难一、机制一、机制 呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深并常
5、伴呼吸节少的刺激，使呼吸变慢变深并常伴呼吸节律的异常，如：呼吸抑制（吸气突然中律的异常，如：呼吸抑制（吸气突然中止）、双吸气（抽泣样呼吸）止）、双吸气（抽泣样呼吸）二、病因二、病因颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠非器质性呼吸困难：是指患者有突出的呼吸困难非器质性呼吸困难：是指患者有突出的呼吸困难 但经过系统检查找不出器质但经过系统检查找不出器质 性病理改变的一种疾患，国性病理改变的一种疾患，国 际上称为医学无法解释的呼际上称为医学无法解释的呼 吸困难，大约占吸困难，大约占14%，就，就 诊者大多有情绪激
6、动的诱因诊者大多有情绪激动的诱因呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 临床特点临床特点（1 1） 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺
7、功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠B型钠尿肽型钠尿肽 用数字诊断心衰的生物标志物，这用数字诊断心衰的生物标志物，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟对于医学界、对于临床来说都是一个伟大的进步。是继心钠素（大的进步。是继心钠素（ANP）后钠尿）后钠尿肽系统的又一成员，由于它首先是由日肽系统的又一成员，由于它首先是由日本学者本学者Sudoh等于等于1988年从猪脑分离年从猪脑分离出来的因而得名，而实际上它主要来源出来的因而得名，而实际上它主要来源于于“心室心室”呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 BNP(B型钠尿肽型钠尿肽)是一个由是一
8、个由32个氨基酸残基构成的多肽类神经激个氨基酸残基构成的多肽类神经激素，分子量为素，分子量为3500，具有利钠、，具有利钠、利尿舒张血管、降低血压的作用，利尿舒张血管、降低血压的作用，是交感神经系统和肾素是交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮素的拮抗剂醛固酮素的拮抗剂BNP结构及作用结构及作用呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠BNP的临床意义的临床意义一、一、 临界值临界值 BNP 100pgml100 心衰可能心衰可能 2%400 心衰可能心衰可能 95%呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 二、二、BNP升高不一定是由心衰引起，升高不一定是由心衰引起，可见于心
9、脏病、肾衰、肝硬化等可见于心脏病、肾衰、肝硬化等。 三、与三、与C反应蛋白、肌钙蛋白联合检测反应蛋白、肌钙蛋白联合检测对临床应用更有价值对临床应用更有价值 四、分析结果应考虑到实验室间及生四、分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异。包括肥胖、性别、肾功能等。物学的变异。包括肥胖、性别、肾功能等。 五、使用五、使用BNP水平帮助治疗筛选急性水平帮助治疗筛选急性呼吸困难的患者。呼吸困难的患者。呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、
10、于学忠 肺功能检查肺功能检查呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠鉴别诊断鉴别诊断（1 1）呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠鉴别诊断鉴别诊断（2 2）呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠心源性、肺源性呼吸困难鉴别心源性、肺源性呼吸困难鉴别一、心率一、心率 呼吸困难很明显而心率不快，倾向于呼吸困难很明显而心率不快，倾向于肺源性肺源性二、心音二、心音 呼吸困难并且心音有力者倾向于肺源呼吸困难并且心音有力者倾向于肺源性，有奔马律者确定心源性性，有奔马律者确定心源性三、体位三、体位呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠四、啰音四、啰音 细丝啰音较为对称并且随体位改变，倾
11、细丝啰音较为对称并且随体位改变，倾向于心源性呼吸困难向于心源性呼吸困难五、病史五、病史 尤其是既往史尤其是既往史六、年龄六、年龄呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠八、呼吸困难的类型八、呼吸困难的类型九、发病情况及诱因九、发病情况及诱因七、心脏大小七、心脏大小呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 流程图呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠无创正压通气无创正压通气一、概念一、概念 是指无需建立人工气道，通过鼻是指无需建立人工气道，通过鼻面罩等方法连接病人的正压通气面罩等方法连接病人
12、的正压通气二、适应症二、适应症 较好的意识状态、咳痰能力、自主呼较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况可良好的配合无吸能力、血流动力学状况可良好的配合无创呼吸的能力创呼吸的能力呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠三、禁忌症三、禁忌症 患者意识障碍、呼吸微弱或停止、患者意识障碍、呼吸微弱或停止、无力排痰、严重脏器功能不全、严无力排痰、严重脏器功能不全、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后畸形不能配合无创呼吸后畸形不能配合无创呼吸无创正压通气无创正压通气呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠四、通气模式四、通气模式 持续气道正压（持续气道正
13、压（CPAP） 双水平正压通气（双水平正压通气（BiPAP)BiPAP两两种工作方种工作方式式自主呼吸通气模式（自主呼吸通气模式（s模式，相当于模式，相当于PSVPEEP）后备控制通气模式（后备控制通气模式（T模式，相当于模式，相当于PCVPEEP）无创正压通气无创正压通气呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠五、临床应用五、临床应用 急性左心衰首选急性左心衰首选CPAPCPAP，如果存在，如果存在高碳酸血症或者呼吸困难不能缓解，高碳酸血症或者呼吸困难不能缓解，换用换用BiPAPBiPAP。无创正压通气无创正压通气第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 急性发作急性发作第十三章第十三章 呼吸
14、困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要内容主要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠病因及诱因病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
15、临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠体征的特点体征的特点v1.轻度：可平躺轻度：可平躺v2.稍重：喜坐位稍重：喜坐位v3.严重者：采取前倾位，可伴大汗，动脉血二氧严重者：采取前倾位，可伴大汗，动脉血二氧 化碳分压增高。化碳分压增高。v4.最危重阶段：极度呼吸困难，大汗淋漓，此时最危重阶段：极度呼吸困难，大汗淋漓，此时患者反而取卧位。患者反而取卧位。v 哮鸣音的响亮程度提示哮喘的严重程度，哮鸣音的响亮程度提示哮喘的严重程度，但哮喘最危重阶段，哮鸣音、双肺呼吸音消失，但哮喘最危重阶段，哮鸣音、
16、双肺呼吸音消失，临床上称为临床上称为“静息胸静息胸”！呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长 临床表现不典型者支气管激发试验或运动试验（+），支气管舒张试验（+）。昼夜PEF变异率大于或等于20%。气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍Pa
17、CO2转为正常，或45mmHg呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)v（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 过敏性疾病过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿血管性水肿儿童气管内异物儿童气管内异物支气管炎支气管炎支原体肺炎支原体肺炎COPD及肺气肿及肺气肿急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征HIV感染和感染和AIDS绦虫感染绦虫感染二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄毛滴虫病毛滴虫病肺部肿瘤肺部肿瘤其他需考虑疾病其他需考虑疾病儿童过敏症儿童过敏症结节性多动脉炎结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎儿童毛细支气管炎结节病结节病呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学
18、忠诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 治疗治疗v一一.急诊处理急诊处理v1.迅速控制哮喘迅速控制哮喘v2.药物治疗药物治疗v二二.危重病人的抢救危重病人的抢救v 除上述措施以外除上述措施以外,还包括补液还包括补液,纠正酸中毒及电解纠正酸中毒及电解质紊乱质紊乱,控制感染控制感染.使用无创有创呼吸机使用
19、无创有创呼吸机v三三.并发症的处理并发症的处理v1.张力性气胸张力性气胸v2.痰栓阻塞痰栓阻塞:加强气道管理加强气道管理,湿化气道及时吸痰湿化气道及时吸痰,必要时可行支气管肺泡灌洗必要时可行支气管肺泡灌洗.呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 一、急诊处理一、急诊处理控制哮喘控制哮喘 症症 状状 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 二、药物治疗药物治疗 一一.目的：维持血氧饱和度目的：维持血氧饱和度92% 二二.治疗哮喘的药物主要分为两大类治疗哮喘的药物主要分为两大类 1. 支气管舒张药支
20、气管舒张药:舒张支气管舒张支气管:如茶碱如茶碱; 2受体激动剂;抗胆碱能药物(缓解支气管哮喘发作) 2. 控制和预防支气管哮喘发作控制和预防支气管哮喘发作:主要治疗哮喘的气主要治疗哮喘的气道炎症道炎症(亦称抗炎药亦称抗炎药)如糖皮质激素如糖皮质激素;LT调节剂酮替芬调节剂酮替芬;新一代组胺新一代组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂:阿司咪唑阿司咪唑 曲尼司特曲尼司特呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠药药 物物 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于
21、学忠 药物治疗药物治疗v1.糖皮质激素：有利于恢复支气管平滑肌糖皮质激素：有利于恢复支气管平滑肌2受受体体v 使用的原则：使用的原则：1）紧急治疗：不要太晚使用；不）紧急治疗：不要太晚使用；不要太低剂量；不要太长（时限）要太低剂量；不要太长（时限） 2）短期治疗：）短期治疗：治疗时限治疗时限10天，剂量：每天每公斤天，剂量：每天每公斤1mg，1天天1次，早晨服用次，早晨服用v2.抗胆碱能药物：如异丙托溴胺喷雾剂，发作时抗胆碱能药物：如异丙托溴胺喷雾剂，发作时2-3喷（喷（0.02mg/喷）喷）注意：注意：窄角性青光眼、窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻的患者慎用前列腺肥大、膀胱颈梗阻的患者慎
22、用v3.胃肠道外使用胃肠道外使用2肾上腺能药物：如特布他林肾上腺能药物：如特布他林 5mg p.o tid(成人成人)v4.茶碱类茶碱类 儿童剂量儿童剂量24mg/kg呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠v二二.危重病人抢救危重病人抢救v 除上述措施以外除上述措施以外,还包括补液还包括补液,纠正酸中毒及电解纠正酸中毒及电解质紊乱质紊乱,控制感染控制感染.使用无创有创呼吸机使用无创有创呼吸机v三三.并发症的处理并发症的处理v(1)张力性气胸张力性气胸v(2)痰栓阻塞痰栓阻塞:加强气道管理加强气道管理,湿化气道及时吸痰湿化气道及时吸痰,必必要时可行支气管肺泡灌洗要时可行支气管肺泡灌洗.第三
23、节第三节 自发性气胸自发性气胸第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程
24、度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠临床特点临床特点呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断要点诊断要点v1既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变肺结核、哮喘等肺部基础病变v2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。突发一侧胸痛伴不同程
25、度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失v3发病时发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法靠的方法 因病情危重不能立即行因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学忠 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理
