1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述1第一节第一节 概概 述述组成组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。 病因病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。2 一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。 概念3【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、
2、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等4【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转
3、换酶抑制剂等5【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。6【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2咳嗽的时间咳嗽的时间 突然发作的咳嗽突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。 夜间或晨起时咳嗽加剧夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓
4、肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。7【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况3咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。8【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况4痰的性状痰的性状 痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。 白色黏痰：见于慢性支气管炎。 脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。9【护
5、理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况5伴随症状伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。10【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。11【护理护理诊断诊断】 清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽
6、无效等有关。 有窒息的危险 与意识障碍、呼吸道分泌物阻塞大气道有关。 焦虑 与剧烈咳嗽、咳痰不 影响 休息。睡眠 病情加重有关。12目标 1)病人能 保持呼吸道通畅 ，呼吸 道分泌物 潴 留减少或清除。 2)病人和家属能正确进行或配合进行有效咳 嗽、体位引流，胸部叩 击等处理。 3)焦虑程度减少。13【护理护理措施措施】环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。避免诱因。饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。14 2、观察并记录 痰
7、液的颜色、量、性状，正确采集痰液标本并及时的送实验室检查15【护理护理措施措施】（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。促进排痰措施促进排痰措施 16（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。促进排痰措施促进排痰措施 17 防止窒息。 控制湿化温度：3537。 避免湿化过度。 防止感染。 用药注意：严重肝病和凝血功能障碍者禁用糜蛋
8、白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易净）。注意事项注意事项 18（3）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。促进排促进排痰措施痰措施 19 操作前准备： 避开乳房和心脏，及骨隆突处。 力量适中，时间在510分钟为宜，安排在餐后2小时到餐前半小时完成。 操作后护理：口腔护理：听诊。注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意
9、事项注意事项 注意事项注意事项 20（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。 促进排促进排痰措施痰措施 21帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。心理护理22有窒息的危险警惕窒息的发生做好抢救的准备。23二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。 24 详细询问病人有无慢性阻塞性肺
10、病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。健康史健康史护理评估 251肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。护理评估 身体状况身体状况26吸气性呼吸困难（三凹征）271肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因病因：肺组织
11、弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。身体状况身体状况28端坐呼吸29张口呼吸30呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。护理评估 心理心理-社会状况社会状况31动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。的程度。肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X线、线、CT检查检查：病因诊断。：病因诊断。护理评估 辅助检查辅助检查321气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障
12、碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。护理诊护理诊断断 33 病人呼吸困难减轻或消失；活病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。动耐力逐渐提高。护理目护理目标标 34病房间内应避免引起过敏的物质。 重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。护理措护理措施施 环境与体位环境与体位35密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深节律及动脉血气分析结果，如有异常，深节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。及时报告医师并协助处理。护理措护理措施施 病情观察病情观察36 缺氧严重而无二氧化
13、碳潴留者，可用面缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。缓解症状。 护理措护理措施施 氧疗护理氧疗护理 37遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。良反应。对病人进行心理安慰，增加巡视对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分次数，以缓解其紧张情绪。病人
14、烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。解症状。护理措护理措施施 用药护理用药护理心理护理心理护理381休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。护理措护理措施施 活动无耐力活动无耐力39二、咯血二、咯血 咯血：咯血： 指喉及其以下指喉及其以下呼吸道或肺组呼吸道或肺组织出血经口咯织出血经口咯出。出。 40 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史
15、。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核肺结核是引起咯血的最常见原因。护理评护理评估估 健康史健康史411咯血程度咯血程度小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以内以内。中等量咯血中等量咯血： 24h24h咯血量咯血量100100500ml500ml。大咯血大咯血： 24h24h咯血量达咯血量达500ml500ml以上或一次以上或一次咯血量达咯血量达300ml300ml以上，或不论咯血量多少，以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。只要出现窒息者。护理评
16、护理评估估 身体状况身体状况423窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。护理评护理评估估 身体状况身体状况43 大量咯血常引起病人大量咯血常引起病人紧张、烦躁紧张、烦躁和和恐恐慌慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧极度恐惧心理。心理。护理评护理评估估 心理心理-社会状况社会状况44明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；检查；血常规检查可了解有无
17、贫血。血常规检查可了解有无贫血。护理评护理评估估 辅助检查辅助检查451 1恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有与突然咯血或咯血反复发作有关。关。2 2有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻与大咯血引起气道阻塞有关。塞有关。护理诊护理诊断断 46 病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。 护理目护理目标标 47【护理护理措施措施】 有窒息的危险有窒息的危险1、一般护理、一般护理饮食护理饮食护理大咯血者大咯血者暂禁食暂禁食，小量咯血者宜，小量咯血者宜进少量进少量温凉流质温凉流质饮食，饮食，多饮水多饮水，多食富含，多食富含纤维纤维素素的饮食，避免刺激性
18、食物，保持的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅大便通畅。48【护理护理措施措施】 有窒息的危险有窒息的危险1、一般护理、一般护理饮食护理饮食护理大咯血者大咯血者暂禁食暂禁食，小量咯血者宜，小量咯血者宜进少量进少量温凉流质温凉流质饮食，饮食，多饮水多饮水，多食富含，多食富含纤维纤维素素的饮食，避免刺激性食物，保持的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅大便通畅。49【护理护理措施措施】1.休息与体位休息与体位大咯血病人需大咯血病人需绝对卧床休息绝对卧床休息，减少翻动。协，减少翻动。协助病人取助病人取患侧卧位患侧卧位或或平卧位头偏向一侧平卧位头偏向一侧，有利，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可
19、防于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散止病灶扩散。2病情观察病情观察50 有窒息的危险有窒息的危险3窒息的抢救配合窒息的抢救配合 立即置病人立即置病人头低足高头低足高45俯卧位，头偏一侧，俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。轻拍背部以利血块排出。及时清除及时清除口腔、鼻腔内口腔、鼻腔内血块。血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察奋剂，密切观察病情变化病情变化，监测血气分析，警惕，监测血气分析，警惕再窒息的发生。再窒息的发生。护理措护理措施施 51 有窒息的危险有窒息的危险4用药护理用药护理l 使用垂体加压素时要使用垂体加压素时要控制滴数控制滴数，高血压、冠心病、心，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。衰和妊娠者禁用。l 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，肌注，禁用吗啡、哌替啶禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。，以免抑制呼吸。l 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。咯出而发生窒息。护理措护理措施施 52
