1、呼吸机相关性肺炎（VAP） -相关护理知识概述概述呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP） 为接受机械通气患者最常见的医院感染，死亡率高，使患者接受机械通气治疗及住院时间延长，经济负担加重。呼吸机相关性肺炎是指机械通气(MV)48小时后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 VAP的病原学 革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧革兰氏阴性杆菌引起。 常见的革兰氏阴性杆菌依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血
2、杆菌等。 近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。 呼吸机相关性肺炎诊断标准VAP的临床诊断依据 胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展；发热38.3；外周血白细胞计数增高1012109/mL；脓性呼吸道分泌物。其中为必须条件，结合中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。 预防措施预防措施 切断外源性传播途径 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 控制胃内容物反流 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素切断外源性传播途径 洗手 共用器械的消毒灭菌 患者及病原体携带者的隔离 病
3、室管理 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 气道管理具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果 （3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。口咽部管理 ：每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。 控制胃内容物反流 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中
4、含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。VAP的降阶梯治疗VAP是导致ICU中患者死亡的主要因素之一。由具有潜在多重耐药性的致病菌导致的VAP的归因死亡率更高达40%70%。这些“高危”致病菌包括：MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌
5、及肺炎克雷白菌。在不清楚细菌培养结果的情况下，经验的起始治疗是以以氨基糖甙类或氟喹诺酮类为基础，联用第三代头孢菌素或广谱青霉素；而抗菌药物的再调整以若干天后的细菌培养和药敏结果为依据。但研究发现，75%的经验起始治疗日后需要再次调整。经验起始治疗不能覆盖62%的致病菌，包括50%的不动杆菌和36.8%的铜绿假单胞菌。并且多项研究证实，如果起始治疗不当，即使再换用对致病菌敏感的抗菌物药并不能提高VAP患者的生存率。 所以有学者主张起始即应用足够广谱的抗菌治疗，以覆盖所有可能的致病菌；而抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”。降阶梯治
6、疗理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复。这种起始治疗的适应证是具有下列危险因素的高危VAP患者：晚发VAP、病情严重、ICU住院时间长、发生肺炎以前应用过广谱抗菌药物等。护理对策护理对策 严格隔离制度严格隔离制度 加强呼吸道管理加强呼吸道管理 洗手洗手 装备和机械的处理装备和机械的处理 空气净化和消毒空气净化和消毒 合理应用抗生素合理应用抗生素 病人的支持治疗病人的支持治疗严格隔离制度严格隔离制度严格掌握ICU病人的分房标准，防止交叉感染，有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的病人最好住单间。如果病情允许，可采用无创通气进行治疗，避免了
7、气管切开和气管插管等侵入性操作，从根本上预防了呼吸机相关性肺炎的发生。 。 加强呼吸道管理加强呼吸道管理 针对呼吸道的感染因素，应加强对呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物坠入造成肺炎。对机械通气病人提倡半卧位姿势，以利呼吸，防止胃液反流。定时翻身叩背，尽可能促进痰液的排出。吸痰严格无菌操作，一次一管，密闭式吸痰的应用很大程度减少或杜绝了交叉感染。洗手洗手 医护人员的手是医院感染的最常见的传播途径，而洗手是一种最简单、最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，每一位护士都应充分意识到洗手的重要性，在各项操作前后、在接触一个患者前后均要洗手，严格按照七步洗手
8、法用流动的清水或洗手液进行洗手。装备和机械的处理装备和机械的处理 由于机械通气中维持着一定的温度和湿度有利于革兰阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓杆菌和克雷杆菌，呼吸机管道每周更换1次，如有污染及时更换，及时清除管道内的冷凝水。 模肺和简易呼吸器均应清洁后环氧乙烷熏蒸后一次性包装，一人一用，用后消毒。要保证模肺和简易呼吸器的数量充足，最少每台呼吸机配备一套。空气净化和消毒空气净化和消毒 ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温保持在1822为宜，湿度保持在50%60%为好。 ICU房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在200/cm3以下，可采用过滤除菌、空气消毒、紫外线照射、药物熏蒸及喷雾，达到消毒目的。 ICU谢绝探视，可按规定通过探视走廊或探视器看望病人。合理应用抗生素合理应用抗生素 根据药敏试验结果选用有效的抗生素，慎用广谱抗生素。护士要掌握合理用药知识，根据药物的半衰期，遵医嘱给药。病人的支持治疗病人的支持治疗 机械通气患者大多全身状态较差，消耗大，可根据患者的具体情况进行鼻饲或静脉营养，必要时使用肠内外营养相结合，以增强患者的免疫力，提高身体素质，同时作好心理护理，树立病人战胜疾病的信心。
