1、无创呼吸机操作及参无创呼吸机操作及参数设置数设置2应用呼吸机目的应用呼吸机目的 机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数。 3无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）行无创通气的基本条件行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护
2、（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 3、呼吸机治疗的相对禁忌症 (1) 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；(2) 伴有肺大泡的呼吸衰竭；(3) 张力性气胸；(4) 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。8NIPPV适用场所适用场所返回 ICUICU 普通病房普通病房 急诊室急诊室 家庭家庭 手术室手术室 910高漏气量时人机同步好高漏气量时人机同步好高压力支持时人机同步好高压力支持时人机同步好高呼吸频率时人机同步好高呼吸频率时人机同步好具备人机同步监测调节功能具备人机同步监测调节功能操作简单操作简单无创呼吸机选择无创呼吸机选择(基本要求）：基本要求）：1112病人心理及上
3、机前教育1 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：、心理紧张、恐惧、幽闭综合征： 讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻观其他上机患者或可先戴上鼻/ /面罩，不连接呼吸机面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约，连接低流量氧气适应约5-105-10分钟后，再连接呼吸分钟后，再连接呼吸机机2 2、不舒适、不同步、呼吸频率加快、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的
4、呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气13试用和适应连接方法试用和适应连接方法体位：舒适体位或30角轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 45 cm H2O）14鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 呼衰患者建议使用
5、面罩呼衰患者建议使用面罩 死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用-面罩面罩/ /管路自带管路自带漏气口漏气口-单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头漏气接头呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的17人性化界面、操作简易人性化界面、操作简易一键飞梭一键飞梭快速设置模式快速设置模式同屏显示设置及监测同屏显示设置及监测18呼吸机参数意义呼吸机参数意义19参数参数 IPAP （inspiratory positive airway pressure） EPAP （expiratory positive
6、airway pressure) I/T% 吸气时间比 ISLP 压力上升时间(s) ISNS 吸气灵敏度 ESNS 呼气灵敏度 ITS 吸气时间设置 0.2-4.0s TVV 目标潮气量 50-2500ml吸气相气道正压（IPAP） 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O6-8cmH2O 经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括
7、约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP） 初始值初始值4cmH2O4cmH2O PEEPPEEP效应效应 型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O6-8cmH2O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调压力上升时间（Rise Time） 触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1stRise Time2324呼气触发（E-trigger） 病人触发：吸气流速下降到峰流病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为速的某一百分比值作为 切换信号切换信号
8、流速切换流速切换 25% 25% tt2627282930无创吸机的通气模式无创吸机的通气模式S S：自主呼吸模式：自主呼吸模式T T：时间控制模式：时间控制模式S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式APCVAPCV：辅助压力控制模式：辅助压力控制模式31什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供供IPAPIPAP和和EPA
9、PEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/ /吸吸气时间气时间用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人32什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人33什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSp
10、ontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的呼模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10BPM=10次次/ /分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S S工作模
11、式，相反为工作模式，相反为T T模式模式使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人34什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧
12、血症的病人3536什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人较强、只需呼吸机稍微辅助的病人37初使参数设置初
13、使参数设置 从从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平（吸气压：）或低压力水平（吸气压：68 cm H2O呼气压：呼气压：4 cm H2O）开始，经过）开始，经过520 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。和改善动脉血气为目标。氧浓度（FiO2） 能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 无创通
14、气患者一般低于无创通气患者一般低于50%50%墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧浓氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869参数适应性调节参数适应性调节5-20分钟 初使参数初使参数 治疗参数治疗参数 IPAP:6-8cmH
15、2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：压力上升时间：0.10.1秒、呼气敏感度：秒、呼气敏感度：2-32-3 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/ /分分NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:
16、4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征） 白天：白天：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8
17、-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分 夜间：夜间：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/ /分分44心源性肺水肿 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O E
18、PAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分首选首选CPAPCPAP模式模式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O45胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100
19、-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分46疗效判断 起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助通气的效果，使是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：变化来判断。判断标准如下：(1)(1)临床表现：气促改善辅临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减
20、慢血氧饱和度增加，心率改善等；（饱和度增加，心率改善等；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCO2PaCO2，pHpH和和PaO2PaO2改善。改善。 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率死率47常见问题呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警PaCO2PaCO2下降不明显或持续增高下降不明显或持续增高PaO2PaO2持续不升持续不升呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警漏气量太大漏气量太大压力监测管堵塞压力监测管堵塞报警参数设置是否合适报警参数设置是否合适PaCO2持续增高的原因及处理持续增高的原因及处理可能原因可能原因处理处理压力支持水平压
21、力支持水平调节调节psvpsv水平水平严重面罩漏气严重面罩漏气检查面罩或换用检查面罩或换用漏气孔是否合适漏气孔是否合适更换漏气量较大的漏更换漏气量较大的漏气孔气孔重复呼吸死腔过大重复呼吸死腔过大更换面罩、呼气阀更换面罩、呼气阀PaO2持续不升的原因及处理氧合不足氧合不足适当提高适当提高EPAPEPAP给氧方法不当给氧方法不当一般选择在送气管路开口一般选择在送气管路开口处供氧处供氧分泌物过多分泌物过多抗感染祛痰治疗抗感染祛痰治疗保持咳痰意识保持咳痰意识加强湿化加强湿化更换有创通气更换有创通气无创通气适应症选择不无创通气适应症选择不当当及时更换为有创通气及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏面罩或管路存在严重漏气气检查检查、52
