1、一例系统性红斑狼疮病例分析系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮定义定义v系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）：）：v是一种表现有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。以女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性。易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调， B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤发病机制发病机制常见受累组织和器官的临床表现：常见受累组织和器官的临床表现： v 1) 皮肤黏膜：蝶形红斑、溃疡v2) 关节肌肉：关节肿痛、缺血性骨坏死等。 v3) 血液系统: 白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿
2、大等。 v4) 神经系统：头痛、周围神经病变v5) 心血管系统：心包炎、心肌炎、心内膜炎等。 v6) 血管病变：雷诺现象、动、静脉栓塞等。 v7) 胸膜及肺：狼疮肺炎、成人呼吸窘迫综合症等。 v8) 肾脏：蛋白尿、血尿、管型尿、肾病综合征及肾功能不全等。 v9) 消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐狼疮肾炎（狼疮肾炎（LN):是系统性红斑狼疮最常见的内脏损是系统性红斑狼疮最常见的内脏损害，害，肾脏肾脏病变的严重程度直接影响病变的严重程度直接影响SLE的预后。的预后。 狼疮肾炎v I型：正常或微小病变。型：正常或微小病变。 v型型(系膜增殖型系膜增殖型)：肾小球的系膜细胞增殖，系膜增厚，：肾小球的系
3、膜细胞增殖，系膜增厚，临床上有少量蛋白尿和显微镜下血尿，临床上有少量蛋白尿和显微镜下血尿，此型预后好此型预后好。 v型型(局灶增殖型局灶增殖型)：肾小球受累不超过：肾小球受累不超过50%。肾小球血。肾小球血管内皮细胞呈节段性增殖和局灶坏死，有少量或中等量尿蛋管内皮细胞呈节段性增殖和局灶坏死，有少量或中等量尿蛋白，血尿少见，激素治疗反应好，较少发生肾衰。白，血尿少见，激素治疗反应好，较少发生肾衰。 v型型(弥漫增殖型弥漫增殖型)：肾小球受累超过：肾小球受累超过50%。肾小球基底。肾小球基底膜不规则增殖，广泛坏死，可有重度蛋白尿、管型尿及高血膜不规则增殖，广泛坏死，可有重度蛋白尿、管型尿及高血压，
4、预后差。压，预后差。 vV(膜型膜型)：可有系膜、基底膜增厚，但无细胞的增殖和：可有系膜、基底膜增厚，但无细胞的增殖和坏死。常有大量尿蛋白，浮肿、高血压和胆固醇增高，血白坏死。常有大量尿蛋白，浮肿、高血压和胆固醇增高，血白蛋白减少，激素治疗时好时坏，预后变化大，最终发展为肾蛋白减少，激素治疗时好时坏，预后变化大，最终发展为肾衰。衰。 v型型(硬化型硬化型)：肾小球硬化，肾功能衰竭，治疗效果差，：肾小球硬化，肾功能衰竭，治疗效果差，预后坏。预后坏。 治疗治疗v目前不能根治，早期合理治疗可以缓解。v1.糖皮质激素v2.免疫抑制剂v3.血浆置换v4.其他治疗基本情况v患者女，患者女，25岁。岁。v主
5、诉：反复周身浮肿主诉：反复周身浮肿2年，加重年，加重1个月。个月。v现病史：现病史：2010年年9月无明显诱因出现周身浮肿，同时伴有腹水，当地医院行全面检查未明确腹水病因，之后浮肿反复出月无明显诱因出现周身浮肿，同时伴有腹水，当地医院行全面检查未明确腹水病因，之后浮肿反复出现。现。2012年年1月患者自觉浮肿加重，于当地医院化验血红蛋白月患者自觉浮肿加重，于当地医院化验血红蛋白29g/L左右，两次输血左右，两次输血AB型红细胞悬液纠正贫血共型红细胞悬液纠正贫血共800ml，复查血红蛋白无变化。复查血红蛋白无变化。v入院检查：血生化：入院检查：血生化：尿素氮尿素氮15.95mmol/l（正常值：
6、（正常值：2.9-7.5mmol/l），），肌酐肌酐238umol/L（正常值：（正常值：44-133mmol/l），血清白蛋白血清白蛋白15.7g/l（正常值：（正常值：110-15-g/l），总胆固醇），总胆固醇2.99mmol/l，甘油三酯，甘油三酯3.07mmol/l。红细胞计数红细胞计数0.971012/L（正常值：（正常值：3.5-5.01012/l），血红蛋白，血红蛋白28g/l(正常值：正常值：110-150g/l)；抗核抗体谱系列抗核抗体谱系列示示：nPNP/SM 强阳性；强阳性；Sm 强强阳性；阳性；SS-A 强阳性；强阳性；Ro-52 弱阳性；弱阳性；dsDNA 强阳性；
7、强阳性；Nucleosomes 强阳性；强阳性；Histones 弱阳性；弱阳性；Rib.P-Protein 强阳强阳性；性；ANA 阳性阳性(核匀质型核匀质型)滴度为滴度为1:3200。尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白3+，隐血，隐血2+。超声示：肝胆胰脾未见异常；双肾改变，考虑超声示：肝胆胰脾未见异常；双肾改变，考虑慢性肾病改变；腹腔积液慢性肾病改变；腹腔积液(最大深度月最大深度月0.49cm)。v入院时查体：血压入院时查体：血压120/70mmHg。重度贫血貌，颜面部浮肿，双眼睑水肿，睑结膜苍白。皮肤脱屑。重度贫血貌，颜面部浮肿，双眼睑水肿，睑结膜苍白。皮肤脱屑。 肾功能肾功能不全不全极重度
8、极重度贫血贫血SLE诊断v1.系统性红斑狼疮 v 2.狼疮性肾炎v 3.慢性肾功能不全 v4.极重度贫血 v1.系统性红斑狼疮 v 2.狼疮性肾炎v 3.慢性肾功能不全 v4.极重度贫血 v1.系统性红斑狼疮 v 2.狼疮性肾炎v 3.慢性肾功能不全 v4.极重度贫血 初始药物治疗监测计划1.利尿利尿： 呋塞米注射液 100mg+NS30ml，泵入呋塞米注射液200mg+NS100ml，静滴；2.抑酸药抑酸药：埃索美拉唑钠粉针40mg+NS20ml，静注1/日3、升红升红：重组人促红素注射液（CHO细胞） 10ku1wiu，皮下注射液；4、保肾保肾： 芦黄参花胶囊0.9mg，口服，3/日； 金
9、水宝胶囊0.99mg，口服，3/日；5、碱化尿液碱化尿液： 碳酸氢钠片0.9g，口服，3/日；6、改善循环改善循环：丹参川芎嗪注射液10ml+NS40ml，泵入，1/日； 1.不良反应：可能导致离子紊乱，监测离子水平，尤其关注钾离子 。钾离子：(17日5.95mmol/l 21日3.83 mmol/l 27日3.76mmol/l) 经验：与保钾利尿剂螺内酯同用。经验：与保钾利尿剂螺内酯同用。2.药品说明书中注明红斑狼疮慎用。 建议：严密监测狼疮的活动进展建议：严密监测狼疮的活动进展情况，必要时考虑暂停使用。情况，必要时考虑暂停使用。3.呋塞米用药超过一周易出现耐药情况。 建议：可考虑与布美他尼
10、交替使建议：可考虑与布美他尼交替使用。用。初始药物治疗监测计划1.利尿利尿： 呋塞米注射液 100mg+NS30ml， 泵入， 呋塞米注射液200mg+NS100ml，静滴；2.抑酸药抑酸药：埃索美拉唑钠粉针40mg+NS20ml，静注1/日3、升红升红：重组人促红素注射液（CHO细胞） 10ku1wiu，皮下注射液；4、保肾保肾： 芦黄参花胶囊0.9mg，口服，3/日； 金水宝胶囊0.99mg，口服，3/日；5、碱化尿液碱化尿液： 碳酸氢钠片0.9g，口服，3/日；6、改善循环改善循环：丹参川芎嗪注射液10ml+NS40ml，泵入，1/日； 尿量ml（2.16-3.5）16001750100
11、01300180012001600170013001100100070060070010009501250总体趋势良好，利尿效果显著初始药物治疗监测计划1.利尿利尿： 呋塞米注射液 100mg+NS30ml， 泵入， 呋塞米注射液200mg+NS100ml，静滴；2.抑酸药抑酸药：埃索美拉唑钠粉针40mg+NS20ml，静注1/日3、升红升红：重组人促红素注射液（CHO细胞） 10ku1wiu，皮下注射液；4、保肾保肾： 芦黄参花胶囊0.9mg，口服，3/日； 金水宝胶囊0.99mg，口服，3/日；5、碱化尿液碱化尿液： 碳酸氢钠片0.9g，口服，3/日；6、改善循环改善循环：丹参川芎嗪注射液
12、10ml+NS40ml，泵入，1/日； 1.糖皮质激素促进胃酸糖皮质激素促进胃酸和胃蛋白酶分泌形成溃和胃蛋白酶分泌形成溃疡，可造成大出血。疡，可造成大出血。2.不良反应：恶心、呕不良反应：恶心、呕吐，维生素吐，维生素B12缺乏。缺乏。v奥美拉唑奥美拉唑 ：作用强烈、持久，肝脏代谢。作用强烈、持久，肝脏代谢。应用时间应用时间已久，研究确切已久，研究确切。v兰索拉唑兰索拉唑 ：作用与奥美拉唑相似，口服易吸收，但：作用与奥美拉唑相似，口服易吸收，但对胃酸不稳定对胃酸不稳定。但本药长期治疗的经验有限，故。但本药长期治疗的经验有限，故不不用于维持疗法用于维持疗法 。v泮托拉唑泮托拉唑 ：对肝脏对肝脏CY
13、TP450抑制作用较弱，对其抑制作用较弱，对其他药物代谢无影响。他药物代谢无影响。肝肾功能不全及老年人首选肝肾功能不全及老年人首选 。v 雷贝拉唑雷贝拉唑 ：主要经肝脏代谢，且主要经肝脏代谢，且不良反应较多不良反应较多，如休克、血象异常。如休克、血象异常。v埃索美拉唑埃索美拉唑 ：可：可更快地缓解症状更快地缓解症状。目前抑酸能力最目前抑酸能力最强，效果最好，肝脏代谢强，效果最好，肝脏代谢肾功能不全，轻中度肝功肾功能不全，轻中度肝功能不全，老年患者无需调整剂量能不全，老年患者无需调整剂量急重症首选急重症首选。初始药物治疗监测计划1.利尿利尿： 呋塞米注射液 100mg+NS30ml， 泵入， 呋
14、塞米注射液200mg+NS100ml，静滴；2.抑酸药抑酸药：埃索美拉唑钠粉针40mg+NS20ml，静注1/日3、升红升红：重组人促红素注射液（CHO细胞） 10ku1wiu，皮下注射液；4、保肾保肾： 芦黄参花胶囊0.9mg，口服，3/日； 金水宝胶囊0.99mg，口服，3/日；5、碱化尿液碱化尿液： 碳酸氢钠片0.9g，口服，3/日；6、改善循环改善循环：丹参川芎嗪注射液10ml+NS40ml，泵入，1/日； 日期血红蛋白（ g/L)2.16282.17642.19602.28752.29773.03751.用药期间定期检查血红蛋白（初期每周用药期间定期检查血红蛋白（初期每周1次维持期每
15、两星期次维持期每两星期1次）、血钾、血磷。次）、血钾、血磷。2.如患者血清铁蛋白如患者血清铁蛋白100ng/ml,或转铁蛋白或转铁蛋白饱和度饱和度20%,适当补充铁剂。适当补充铁剂。3.叶酸或维生素叶酸或维生素B12缺乏会降低疗效，铝过缺乏会降低疗效，铝过多影响疗效。多影响疗效。初始药物治疗监测计划1.利尿利尿： 呋塞米注射液100mg+NS30ml，泵入，v 呋塞米注射液200mg+NS100ml，静滴；2.抑酸药抑酸药：埃索美拉唑钠粉针40mg+NS20ml，静 注 1/日；3、升红升红：重组人促红素注射液（CHO细胞） 10ku1wiu，皮下注射液；4、保肾保肾：芦黄参花胶囊0.9mg，
16、口服，3/日； 金水宝胶囊0.99mg，口服，3/日；5、碱化尿液碱化尿液：碳酸氢钠片0.9g，口服，3/日；6、改善循环改善循环：丹参川芎嗪注射液10ml+NS40ml，泵入，1/日； 丹参川芎嗪注射液为中成药，说明书规定溶媒为250-500ml，目前医嘱配液浓度过高。(目前肾内科患者应严格控制液体量输入，所以选择40mlNS。泵入)建议：滴注丹参川芎建议：滴注丹参川芎嗪注射液时应控制滴嗪注射液时应控制滴速，密切观察，防止速，密切观察，防止出现不良反应。出现不良反应。 治疗日志 2012-（02.18-02.20）v2月18日至2月20日激素冲击三天，予以静脉输液0.9%氯化钠注射液100m
17、l+甲泼尼龙琥珀酸钠粉针1000mg/日 治疗肾病。治疗日志 2012-02-22 v应用激素三天后，采用降阶梯治疗改为口服泼尼松片60mg，继续治疗肾病。 用药分析1. 糖皮质激素分类糖皮质激素分类2.不良反应：不良反应： 轻：轻： 皮肤皮肤 、库欣综合征、精神症状。、库欣综合征、精神症状。 器官损害：骨质疏松、高血压、糖尿病。器官损害：骨质疏松、高血压、糖尿病。 危及生命：免疫抑制导致感染、消化道出血。危及生命：免疫抑制导致感染、消化道出血。3.预防措施：预防措施： （1）注意补钾、补钙。）注意补钾、补钙。 （2）抗酸药和质子泵抑制剂）抗酸药和质子泵抑制剂 （3）避免与肝素和）避免与肝素和
18、NSAID类合用类合用 （4） 必要时给予降压、降糖、控制感染等对症治疗。必要时给予降压、降糖、控制感染等对症治疗。（5）冲击时应保证心电监护，防止患者出现危险）冲击时应保证心电监护，防止患者出现危险。SLE:冲击疗法：静脉给药连用冲击疗法：静脉给药连用3天。数日后，必须逐步减量或改为口服给药。天。数日后，必须逐步减量或改为口服给药。作用效能作用效能代表药物代表药物作用时间作用时间短效短效氢化可的松和可的松氢化可的松和可的松8-12h中效中效泼尼松泼尼松龙泼尼松泼尼松龙22-36h长效长效地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松36-54h治疗日志v2月28日予以静脉输液环磷酰胺0.6g 冲击治疗
19、，3月1日第二次予以环磷酰胺0.6g冲击治疗。同时加强补液及静滴谷胱甘肽粉针1.8g；静滴维生素B6。 2012-02-28 2012-03-1用药分析环磷酰胺机制：环磷酰胺机制： 抑制免疫反应过程中的某一成分，利用其抑制淋巴细胞的生成及增殖，从而阻抑制免疫反应过程中的某一成分，利用其抑制淋巴细胞的生成及增殖，从而阻断免疫反应的进展。断免疫反应的进展。价值：在价值：在SLE的指南中是治疗重症的指南中是治疗重症SLE、LN、狼疮脑病关键药物。、狼疮脑病关键药物。不良反应：不良反应：v（1）胃肠道不适、脱发）胃肠道不适、脱发v（2）重症感染）重症感染v（3）肝功能损害）肝功能损害v（4）骨髓抑制）
20、骨髓抑制v（5）出血性膀胱炎）出血性膀胱炎预防措施：预防措施：v（1）控制恶心呕吐最为有效的方法是使用止吐）控制恶心呕吐最为有效的方法是使用止吐药物药物 v（2）为预防感染，患者应住洁净的房间，定时用紫外线对房间消毒，注意口腔）为预防感染，患者应住洁净的房间，定时用紫外线对房间消毒，注意口腔和外阴的清洁，可用呋喃西林液漱口和冲洗外阴。和外阴的清洁，可用呋喃西林液漱口和冲洗外阴。v（3）定期监测相关指标调整用药方案。白细胞（）定期监测相关指标调整用药方案。白细胞（ 3.0109/L)，血小板（，血小板（50.0109/L) 停药。停药。v（4）同时加强补液及静滴谷胱甘肽粉针预防膀胱出血；静滴维生素）同时加强补液及静滴谷胱甘肽粉针预防膀胱出血；静滴维生素B6预防消化预防消化道症状。道症状。 总结v1.糖皮质激素分类、不良反应及预防糖皮质激素分类、不良反应及预防v2.免疫抑制剂环磷酰胺的不良反应及预防免疫抑制剂环磷酰胺的不良反应及预防
