1、安徽中医药高等专科学校安徽中医药高等专科学校机能学教研室机能学教研室是多种原因所致是多种原因所致心脏收缩和舒张功能障碍，心脏收缩和舒张功能障碍， 动脉系统供血不足，动脉系统供血不足， 静脉系统（肺循环和体循环）淤血。静脉系统（肺循环和体循环）淤血。临床症状临床症状动脉系统供血不足动脉系统供血不足：O O2 2 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤血静脉
2、系统淤血 CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4040- -6060年代）年代） 心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+ +扩血管药，扩血管药，7070- -8080年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药，受体阻断药，ACEACE抑制药，抑制药， AT AT1 1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，9090年代）年代） 现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 治疗治疗CHF
3、CHF药物的分类药物的分类 1、强心苷类：地高辛等、强心苷类：地高辛等 2、利尿药、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、受体阻断药受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二、非强心苷类正性肌力药：米
4、力农、维司力农等（磷酸二 酯酶抑制药）酯酶抑制药） 强心苷强心苷( (cardiac glycosides)cardiac glycosides) 是一类选择性是一类选择性作用于心脏，加强心肌收缩力的苷类药物。作用于心脏，加强心肌收缩力的苷类药物。来源来源多来自毛花洋地黄、紫花洋地黄，黄多来自毛花洋地黄、紫花洋地黄，黄花夹竹桃、铃兰等植物。花夹竹桃、铃兰等植物。毛花洋地黄毛花洋地黄紫花洋地黄紫花洋地黄黄花夹竹桃黄花夹竹桃铃兰铃兰 强心苷强心苷= = 苷元（配基）苷元（配基） 糖糖苷元苷元：强心苷作用的关键部位：强心苷作用的关键部位 糖糖: :数目数目 作用加强作用加强; ;稀有糖稀有糖 维持久
5、维持久 1 1正性肌力作用正性肌力作用（加强心肌收缩力）（加强心肌收缩力） 治治疗量的强心苷可选择性作用于心肌，使收疗量的强心苷可选择性作用于心肌，使收缩力加强，输出量增多。此作用对衰竭心缩力加强，输出量增多。此作用对衰竭心脏有以下特点：脏有以下特点： （1 1）缩短心肌收缩期）缩短心肌收缩期 （2 2）增加衰竭心脏的输出量）增加衰竭心脏的输出量 （3 3）降低衰竭心肌耗氧量）降低衰竭心肌耗氧量强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图 影响耗氧量因素影响耗氧量因素 心衰心衰 用强心苷后用强心苷后 心率心率 （代偿）（代偿） 收缩力收缩力 耗氧耗氧 耗氧耗氧 耗氧耗氧 室壁张力室壁张力 （代偿）
6、（代偿） 或或- - （心脏容积）（心脏容积） （心腔淤血（心腔淤血） 这是强心苷区别与非苷类正性肌力药的主这是强心苷区别与非苷类正性肌力药的主要特点。要特点。 2 2负性频率（减慢心率）负性频率（减慢心率） 继发作用（继发于强心作用之后），继发作用（继发于强心作用之后）， 反射作用（反射性兴奋迷走神经）反射作用（反射性兴奋迷走神经） ECGECG：P-PP-P间期延长间期延长 3 3负性传导（减慢房室传导）负性传导（减慢房室传导） 中毒量的强心苷抑制房室传导作用强大，可造成中毒量的强心苷抑制房室传导作用强大，可造成完全房室传导阻滞，使心跳停搏。完全房室传导阻滞，使心跳停搏。 ECGECG：P
7、-RP-R间期延长间期延长 4 4利尿作用利尿作用充血性心力衰竭的心功能曲线充血性心力衰竭的心功能曲线 图示正常人、心衰患者和心衰患者服用强心苷后的心功能曲线图示正常人、心衰患者和心衰患者服用强心苷后的心功能曲线临床用途临床用途慢性心功能不全慢性心功能不全心房纤颤、心房扑动心房纤颤、心房扑动 (-) (-)传导、反射性传导、反射性（+ +）迷走神经，减慢室率（）迷走神经，减慢室率（7070-80-80次次/ /分），分），改善心功能。改善心功能。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 (-) (-)传导，反射性传导，反射性（+ +）迷走神经、降低自律性，可停止其发）迷走神经、降低自律性，可停
8、止其发作。作。注意：室性心律失常不宜用。注意：室性心律失常不宜用。房颤心电图房颤心电图房扑心电图房扑心电图不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、厌食（注意与心衰恶心、呕吐、厌食（注意与心衰鉴别）鉴别） 神经系统反应神经系统反应 复视、黄绿视复视、黄绿视心脏毒性心脏毒性 常见类型有常见类型有: :异位起搏点自律性异位起搏点自律性 ：室早室早、二、三联律、室速、二、三联律、室速、室颤室颤 各种房室传导阻滞各种房室传导阻滞窦性心动过缓（窦性心动过缓（HR 60HR 60次次/ /分分 停药）停药） 室早室早室性二、三联律室性二、三联律室上性心动过速室上性心动过速室颤室颤（1 1）预防）预
9、防 详细询问服药史（近详细询问服药史（近2 2周内）周内） 避免诱因避免诱因: :如低钾、老年人、肾功能低下及心肌如低钾、老年人、肾功能低下及心肌缺氧等；缺氧等； 注意剂量个体化注意剂量个体化: :个体差异大；个体差异大； 警惕中毒先兆，如出现恶心、呕吐、视觉异常、警惕中毒先兆，如出现恶心、呕吐、视觉异常、心室率低于心室率低于6060次次/ /分及频发性室早、二、三联律等分及频发性室早、二、三联律等应立即停药。应立即停药。 停药：停药：包括强心苷、排钾利尿药、皮质激素等；包括强心苷、排钾利尿药、皮质激素等； 补钾：补钾：轻症早搏、二联律等可口服氯化钾溶液，轻症早搏、二联律等可口服氯化钾溶液，每
10、次每次1 1g g，每每4 4小时一次；小时一次； 抗心律失常：抗心律失常： 快速型心律失常，室上性：苯妥英钠；快速型心律失常，室上性：苯妥英钠； 室性：利多卡因；室性：利多卡因； 缓慢型心律失常，阿托品治疗。缓慢型心律失常，阿托品治疗。 负荷量加维持量法负荷量加维持量法 先在短期内给予足量的强心苷先在短期内给予足量的强心苷达到充分疗效，此量称为达到充分疗效，此量称为全效量全效量，又称，又称“洋地黄洋地黄化量化量”；然后再给小剂量补充机体每日消除的量；然后再给小剂量补充机体每日消除的量以维持疗效，称为以维持疗效，称为维持量维持量。此法因较易引起中毒。此法因较易引起中毒, ,现已淘汰现已淘汰.
11、. 单予维持量法单予维持量法 对病情不急或两周内用过强心苷对病情不急或两周内用过强心苷者，每日给以维持量，经者，每日给以维持量，经4 45 5个半衰期也能在体个半衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。此法较安全内达到稳态血药浓度而发挥疗效。此法较安全, ,多多采用采用. .1 1强心苷的药理作用：强心苷的药理作用：一正两负一正两负2 2强心苷正性肌力的特点：强心苷正性肌力的特点：缩、降、增缩、降、增3 3强心苷作用机制：（强心苷作用机制：（- -）Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶4 4强心苷临床用途：强心苷临床用途：慢性心衰、房颤和房扑、慢性心衰、房颤和房扑、室上速室上速5 5
12、强心苷的毒性：强心苷的毒性：心脏毒性、胃肠道症状、心脏毒性、胃肠道症状、神经系统症状神经系统症状 作用机理作用机理药理作用一、一、 1 1受体激动剂受体激动剂 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 药理作用药理作用1.1.激动激动11受体，心收缩力加强和输出量增加；受体，心收缩力加强和输出量增加；2.2.激动激动22受体，扩张小动脉，降低心脏后负荷；受体，扩张小动脉，降低心脏后负荷；3.3.肾血流量和尿量增加。肾血流量和尿量增加。二、磷酸二酯酶（二、磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制药抑制药 作用机制作用机制：通过对通过对PDEPDE的抑制而明显提高心肌的抑制而明显提高心肌细胞内细胞内cAMPcAMP含量，增加心
13、肌收缩力；并能扩张动、含量，增加心肌收缩力；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。血管的药物。：一、扩血管药一、扩血管药 药理作用及常用药物：药理作用及常用药物：（1 1）主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯）主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯 地平等；地平等；（2 2）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、 硝普钠、哌唑嗪等硝普钠、哌唑嗪等 。 临床应用：临床应用：强心甙和利尿药无效的慢性心衰、强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。高血压危象引起的急性左心衰。CHF (尽早、长期尽早、长期)
14、改善血流动力学，改善左心室功能改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率改善生活质量，降低死亡率 为治疗为治疗CHFCHF的基础药物，与利尿药、的基础药物，与利尿药、 地高辛合用地高辛合用ACE抑制药治疗抑制药治疗CHF的机制的机制药理作用药理作用 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+ 外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 改善心功能改善心功能 CO 缓解淤血症状缓解淤血症状临床应用临床应用 轻度轻度CHFCHF单用噻嗪类单用噻嗪类 中度中度CHFCHF袢利尿药或噻嗪类和袢
15、利尿药或噻嗪类和 保钾利尿药合用保钾利尿药合用 重度重度CHFCHF、慢性慢性CHFCHF的急性发作、的急性发作、 急性肺水肿急性肺水肿呋塞米呋塞米小结小结 心力衰竭的药物治疗：心力衰竭的药物治疗： 强心：洋地黄强心：洋地黄 减负：利尿剂减负：利尿剂 ACEIACEI 扩血管扩血管 1 1简述治疗简述治疗CHFCHF的药物分类。的药物分类。 2 2试述强心苷治疗试述强心苷治疗CHFCHF的药理学基础。的药理学基础。 3 3比较强心苷与异丙肾上腺素正性肌力作比较强心苷与异丙肾上腺素正性肌力作用的异同点。用的异同点。 4 4简述强心苷治疗房颤和房扑的药理依据。简述强心苷治疗房颤和房扑的药理依据。 5 5简述强心苷的不良反应及中毒的防治措简述强心苷的不良反应及中毒的防治措施。施。
