1、遵义市中医医疗质量控制中心中医医疗质量控制评审标准实施细则（2017年试行）一、医疗质量管理组织与制度 （10分）二、危急值管理 （9分）一、医疗质量管理组织与制度一、医疗质量管理组织与制度 （1010分）分）1.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。1.1.3职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。1.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医
2、技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、危急值管理二、危急值管理 （9 9分）分）1.2.1.1确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，熟悉并遵循上述制度和工作流程，知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。1.2.1.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。1.2.1.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。第一章 发挥中医药特色服务的措施（50分）第二章 中
3、医人才队伍建设（95分）第三章 临床科室建设（172 分）第四章 重点专科建设（112分）第一章 发挥中医药特色服务的措施（50分）2.1.1确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。2.1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。2.1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。2.1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。第一章
4、 发挥中医药特色服务的措施（50分）2.1.2.4中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（每年一次）进行考核、分析。2.1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。2.1.3.1制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。2.1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。2.1.2.4中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比
5、例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（每年一次）进行考核、分析。第一章 发挥中医药特色服务的措施（50分）2.1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。2.1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。2.1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。2.1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。第一章 发挥中医药特色服务的措施（50分）2.1.4.5 按照国家中医药管理局要求
6、，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。第二章 中医人才队伍建设（95分）2.2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 2.2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。2.2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2.2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。第二章 中医人才队伍建设（95分）2.2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.2
7、.1.7院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。2.2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。2.2.1.8医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。2.2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.2.1.7院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以
8、上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。2.2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。第二章 中医人才队伍建设（95分）2.2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。2.2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。2.2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。2.2.2.2医院年度
9、工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。第二章 中医人才队伍建设（95分）2.2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。2.2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。2.2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。2.2.3.2开展中医住院医师规范化培训。第二章 中医人才队伍建设（95分）2.2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。2.2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。2.2.3.4每年承担省级以上
10、中医药继续教育项目5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。2.2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。2.2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。2.2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。第三章 临床科室建设（172分）2.3.1临床科室14个医技科室7个2.3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2.3.1.2医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发200812号）等有关规定。2.3.2.1门诊、病房、
11、急诊的设置、设施符合相关要求。第三章 临床科室建设（172分）2.3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。2.3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。2.3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。2.3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。第三章 临床科室建设（172分）2.3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。2.3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。2.3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和
12、特色，诊疗方案基本要素齐全。2.3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。第三章 临床科室建设（172分）2.3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。2.3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。（每个科室至少2个）2.3.3.5手术科室制定至少2个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。2.3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。第三章 临床科室建设（172分）2.3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。2.3.5.1入院记录四诊资料完整。2.3.4.4每年对临床路径实施情况进行统
13、计分析，提出完善和改进路径标准的建议。2.3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。第三章 临床科室建设（172分）2.3.5.3病程记录体现理法方药一致性。2.3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。2.3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。2.3.5.6电子病历管理符合电子病历应用管理规范（试行）（2017年4月1日执行）。第三章 临床科室建设（172分）2.3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。2.3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。2.3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。2.3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识
14、与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。第三章 临床科室建设（172分）2.3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。2.3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。2.3.9.1开展中医医疗技术项目60种。（二级医院40种）2.3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。第三章 临床科室建设（172分）2.3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂5种。2.3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。2.3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比
15、例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。第四章 重点专科建设（112分）2.4.1.1省级以上中医重点专科（专病）3个，至少有1个国家级中医重点专科。注：二级医院须具备市级以上（含市级）重点专科（专病）3个2.4.1.3按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。2.4.1.2专科床位数（不含加床）30张。2.4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。第四章 重点专科建设（112分）2.4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。2.4.1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室
16、中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2.4.1.6中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%。2.4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。第四章 重点专科建设（112分）2.4.2.2制定年度重点专科工作计划。2.4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。2.4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。2.4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。第四章 重点专科
17、建设（112分）2.4.3.2医师掌握本科诊疗方案。2.4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2.4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。2.4.4.1实施至少2个常见病中医临床路径，并制定实施方案。2.4.3.2医师掌握本科诊疗方案。第四章 重点专科建设（112分）2.4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。2.4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。2.4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。2.4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。2
18、.4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。第四章 重点专科建设（112分）2.4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。2.4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。2.4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。2.4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。第四章 重点专科建设（112分）2.4.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施。第三部分 中医护理（50分）3.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。3.1.3建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。3.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。3.1.4
19、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求，特殊护理单元人员资质符合要求。（二级医院不考核特殊护理单元资料）第三部分 中医护理（50分）3.1.5制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。3.1.7开展中医特色护理质量评价工作。3.1.6积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于4项。3.1.9建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。3.1.5制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。3.
20、1.6积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于4项。第三部分 中医护理（50分）3.2.1制定中医护理常规并组织实施。3.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。3.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。3.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。第三部分 中医护理（50分）3.3.2护士掌握中医护理技术操作。3.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。第四部分 中药药事管理（80分）4.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。4.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室
21、、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。4.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。4.2.3中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。第四部分 中药药事管理（80分）4.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。4.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。4.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。4.2.7中药饮片质量验收负责人、中药饮片调剂复核人、煎药室负责人应为具有
22、相应资格的人员。第四部分 中药药事管理（80分）4.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。4.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。4.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。4.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。第四部分 中药药事管理（80分）4.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。4.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。4.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严
23、格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。4.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。第四部分 中药药事管理（80分）4.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。4.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。4.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。4.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。第四部分 中药药事管理（80
24、分）4.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。4.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。4.8.1医院配备1名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比0.6。提供中药咨询服务，促进中药合理使用。4.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。第四部分 中药药事管理（80分）4.8.4门急诊处方点评的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5，每月点评处方绝对数不少于100张；病房的抽查率（按出院病历数计）不少于5%，每月点评出院病历绝对数应不少于30份。4.8.5对患者开展中药及中药合理用
25、药知识宣传与教育。第五部分 “治未病”服务（40分）5.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。5.2.1具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。5.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。5.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。第五部分 “治未病”服务（40分）5.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。配置健康状态信息采
26、集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。5.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。5.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。5.3.2建立健康管理数据库。第五部分 “治未病”服务（40分）5.3.3开展中医体检和评估。5.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）5项。5.3.4提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。5.4.2技术应用符合相关规范。第六部分 中医病案管理（15分）6.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科
27、（室），配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。6.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。6.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。6.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90，有未归档病历追踪记录。第六部分 中医病案管理（15分）6.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。6.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管
28、病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。6.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。6.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。第六部分 中医病案管理（15分）6.4.1病案编码人员资质符合要求。6.4.3建立出院病案信息的查询系统。6.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。6.4.4电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。（3分）第七部分 临床医学教育及科研（12分）7.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令
29、性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。7.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。7.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。7.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。第八部分 文化建设（55分）8.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。8.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。8.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。8.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。第八部分 文化建设（55分）8.2.4院训体现中医医院的宗旨。8.3.2医院员工言语仪表规范。8.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。8.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。第八部分 文化建设（55分）8.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。8.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。8.4.1庭院建设体现中医药文化。 加强中医医疗质量管理，规范中医医疗服务行为，保障中医医疗安全，提升中医医疗质量管理水平，需要你我的持续努力！听聆谢感
