1、重症社区获得性肺炎目的目的v掌握SCAP定义v掌握SCAP临床表现v掌握SCAP诊断及鉴别诊断v掌握SCAP治疗原则u补充询问病史u现病史的逻辑性u诊断的完整性u鉴别诊断的严密性u诊疗方案的个体化教学查房流程教学查房流程社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP概念概念重症社区获得性肺炎（SCAP ）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。CAP
2、CAP的诊断的诊断u新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。u发热。uWBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。u肺实变体征和(或)湿性罗音。u胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。u以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATSIDSA/ATS ）次要标准：3条v呼吸呼吸3030次次/ /分分vPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250v多肺叶
3、浸润多肺叶浸润v意识障碍意识障碍 v尿毒症尿毒症UN20mg/dLUN20mg/dLv血血WBC 4000 /mm3WBC 4000 /mm3v血小板血小板100,000 100,000 /mm3/mm3v体温（深部）体温（深部）3636C Cv低血容量性休低血容量性休克克需要需要大量静脉补液大量静脉补液主要标准：1条v感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物v急性呼吸衰竭，需要气管急性呼吸衰竭，需要气管插管插管/机械通气机械通气 诊断：符合1条主要标准或3条次要标准鉴别诊断鉴别诊断u 肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内
4、播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。u 急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。 u u 肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。u 肺癌：u a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。u 伴发阻塞性肺炎时：a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。u 病毒性肺炎u 真菌性肺炎u 自身免疫性疾病导致的肺改变v病情严重程度的评价病
5、情严重程度的评价v意识障碍。v呼吸频率30次/min。vPaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。v血压90/60 mm Hg。v胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。v少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAPCAP病人入院后需要做什么检查病人入院后需要做什么检查v感染指标。v血气分析。v病原菌。 1、痰涂片及培养。 2、血培养。 3、血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。v器官功能监测。v影像学。 肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 需氧革兰
6、阴性杆菌肺炎衣原体支原体流感病毒SCAPSCAP的病原体常见有的病原体常见有u革兰阴性杆菌发生率增高。u耐药菌增加。 u新型病毒：传染性强，死亡率高。 SCAP SCAP的病原体特点的病原体特点 治疗策略治疗策略u重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。u治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。 u早期早期u联合联合u足量足量u足疗程足疗程u静脉给药静脉给药 一、一、 抗生素治疗原则抗生素治疗原则 新方案：“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选
7、用窄谱抗生素根据细菌培养结果选用窄谱抗生素 二、抗休克治疗二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血(DIC)。不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。 脓毒症休克脓毒症休克DICMODS抗休克治疗抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)扩容治疗可增强心肌
8、收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液抗休克治疗抗休克治疗纠正代谢性酸中毒心血管活性药物的应用多巴胺去甲肾上腺素三、机械通气治疗三、机械通气治疗提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气改善肺的换气功能减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间得救治时间 适应症 禁忌症1、保护气道、保护气道2、防止误吸、防止误吸3、频繁气管内吸引、频繁气管内吸引4、实施正压通气、实施正压通气5、一些手术、一些手术6、面罩仍呼吸困难、面罩仍呼吸困难1、喉水肿、喉水肿2、急性喉炎、急性喉炎3、喉
9、头粘膜下血肿、喉头粘膜下血肿人工气道 适应症 禁忌症1、保护气道、保护气道2、防止误吸、防止误吸3、频繁气管内吸引、频繁气管内吸引4、实施正压通气、实施正压通气5、一些手术、一些手术6、面罩仍呼吸困难、面罩仍呼吸困难1、喉水肿、喉水肿2、急性喉炎、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿、喉头粘膜下血肿气管插管四、免疫治疗四、免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用2促进巨噬细胞的吞噬作用34 免疫治疗的作用免疫治疗的作用增强细菌对抗菌药物的敏感性u丙种球蛋白 u胸腺法新 常用的免疫制剂常用的免疫制剂五、其他治疗五、其他治疗u营养支持治疗。u器官功能支持。u维持水电解质酸碱平衡。思考题思考题v初始经验
10、性抗感染治疗失败后该如何处理呢？v治疗的疗程？4. 感谢你的支持，不论今天有多挫折，我仍会勇敢地活下去。12. 书本也是好老师，活用才能成功。17、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。8. 流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!11. 感谢那些曾让我伤心难过的日子，我知道快乐已经离我不远了。20. 成功与不成功之间有时距离很短-只要后者再向前几步。8. 不要问别人为你做了什么，而要问你为别人做了什么。8. 每天只看目标，别老想障碍。3. 你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。11. 她活着了，她一个人痛苦。如果她死了，会给她众多的亲人带去痛苦，于是她就痛苦的活着智
11、慧竖立起来的!8. 不要问别人为你做了什么，而要问你为别人做了什么。2、不是境况造就人，而是人造就境况。2. 少年自有少年狂，藐昆仑，笑吕梁;磨剑数年，今将试锋芒。自命不凡不可取，妄自菲薄更不宜。3. 要跟成功者有同样的结果，就必须采取同样的行动。2. 爱情就像打篮球，有进攻有防守，有时还会有假动作!1. 联系时厉害，比赛时就厉害。4. 愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。10. 活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。6. 只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。13. 暗恋只是一个人的独角戏，却在心里演了一幕又一幕。就像林夕说
12、的那句话一样：他可能没有做过什么，也可能不小心做多了些什么，却无辜地被你大爱了一场。5. 爱是一盏灯，黑暗中照亮前行的远方;爱是一首诗，冰冷中温暖渴求的心房;爱是夏日的风，是冬日的阳，是春日的雨，是秋日的果。6. 人的痛苦只能在生活和劳动中慢慢消磨掉，但朋友，没有什么灵丹妙药比得上劳动更能医治人的精神创伤。5. 莫妒他长，妒长，则己终是短。莫护己短，护短，则己终不长。14. 投资知识是明智的，投资网络中的知识就更加明智。15. 火柴如果躲避燃烧的痛苦，它的一生都将黯淡无光。（ ）3. 相见时难别亦难，东风无力百花残!4. 在人类的历史中，男人味缺乏耐性不知付出了多少代价!而女人天生善于忍耐，不知摆布过多少男人。12. 书本也是好老师，活用才能成功。9. 忽视当前一刹那的人，等于虚掷了他所有的一切。-富兰克林(美国)
