1、1肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药合理应用专家共识专家共识 专家组成员专家组成员吴新民吴新民 庄心良庄心良 杭燕南杭燕南 欧阳葆怡欧阳葆怡 叶铁虎叶铁虎 王俊科王俊科王焱林王焱林 连庆泉连庆泉 郭曲练郭曲练 俞卫锋俞卫锋 徐世元徐世元 闻大翔闻大翔 刘刘 斌斌中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会2肌肉松弛药肌肉松弛药神经肌肉接头神经肌肉接头前膜和后膜前膜和后膜乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体阻阻 滞滞神经肌肉兴奋神经肌肉兴奋正常传递正常传递产生肌肉松弛产生肌肉松弛肌松药作用于肌松药作用于接头后膜受体接头后膜受体3制定肌松药合理应用专家共识制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全确保患者麻醉过程
2、的安全肌松药临床应用的肌松药临床应用的安全性安全性成为麻醉实施的重要问题成为麻醉实施的重要问题随着手术学科的发展随着手术学科的发展全身麻醉患者增多全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加肌松药临床应用明显增加 4理想的肌松药 非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性5接近理想肌松药的产品 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵非去极化作用顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用顺，罗*无心血管付作用顺，罗，维无组铵释放顺能被完全拮抗罗（Sugammadex）药效高顺，罗，维代谢产物无
3、药理学上的活性顺，罗6肌松药的不良反应 干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药） 术后肌松作用残留 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）7肌松药对植物神经作用、组胺释放药物植物神经节N1受体内脏M受体组胺释放琥珀胆碱兴奋兴奋轻度筒箭毒碱阻滞无中度潘库溴铵阻滞阻滞轻度维库溴铵无无偶尔阿曲库铵无无轻度顺阿曲库铵 无无无罗库溴铵无阻滞弱轻度加拉碘铵无阻滞弱轻度哌库溴铵无无无闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，3063268过敏，过敏样反应，组胺释放9过敏，过敏样反应，组胺释放 麻醉期
4、间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/250001/1000之间，其中肌松药引起的占80%。 其致死率约3.46% 近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。 法国报告19992000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545 但澳大利亚2001年
5、报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应 Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-125910术中过敏肌松药间的比较过敏人数占过敏人数比例药物接触率过敏/药物接触琥珀胆碱782383.1罗库溴铵9829102.9维库溴铵5918121.5潘库溴铵20631.8米库氯铵9350.5阿曲库铵7121600.4顺阿曲库铵10.320.2加拉碘铵/0.5/Laxe
6、naire MC, Meters PM,et al.: Anesthesiology 1997;87:1045-105311临床应用肌松药的目的临床应用肌松药的目的2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直的肌肉强直4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1. 为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件12肌松药的合理选择肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至起效时间：从注药毕至TOF中的中的T1达到最大阻滞程度达到最大阻滞程度 非去极化类非去极化
7、类 氨基甾类氨基甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类特快起效类特快起效类 4 min 哌库溴铵哌库溴铵 多库氯铵多库氯铵分分 类类 起效时间起效时间 去极化类去极化类维库溴铵维库溴铵潘库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药临床常用肌松药 2 倍倍 ED95 的起效时间的起效时间13置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择 琥珀胆碱琥珀胆碱血钾血钾, 相阻滞相阻滞, 拟胆碱脂酶（拟胆碱脂酶（PCHE）异常）异常, 颅、颅、胃和眼内压胃和眼内压固有的不良反应对机体可造成严重损害固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命甚至致命选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管选用起效快的肌松药
8、以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素安全的重要因素应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应 起效迅速、维持时间短、肌松完善起效迅速、维持时间短、肌松完善严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证14置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择 常用非去极化肌松药常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量置入喉罩的剂量 1 2 倍倍 ED95 气管插管的剂量气管插管的剂量 2 3 倍倍 ED95 3 倍倍
9、ED95 罗库溴铵起效时间罗库溴铵起效时间 1.0 1.5 min 4 6 倍倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右左右使肌松药临床作用时间延长使肌松药临床作用时间延长 注意：注意：增加肌松药插管剂量增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加不良反应也可能增加 15对顺阿曲库铵效果的抱怨对顺阿曲库铵效果的抱怨 插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或肌松不完善 ？ 缺乏正确计时， 肌松效果没有到达最大就插管是原因16正确计时，让肌松效果到达最大 监护仪趋势图的巧妙利用17常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量计算具体
10、用药剂量（mg/kg） 肌肌 松松 药药 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 儿儿 童童 成成 人人 琥珀胆碱琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲库铵阿曲库铵 0.226 0.026 0.316 0.25顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵哌库溴铵 0.035 0.048 0.05 18 ED95：95% 有效剂量有效剂量常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量尽量接近个体化的要求尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量可使临床应用肌松药
11、的剂量成年患者体重成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用麻醉诱导用 2ED95 罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵剂量（罗库溴铵剂量（mg）= 20.3 mg/kg60 kg = 36 mg应用剂量（应用剂量（mg）= 数倍数倍 ED95体重体重19常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量 肌肌 松松 药药 婴婴 儿儿 儿儿 童童 成成 人人60kg 琥珀胆碱琥珀胆碱 0.729 0.423 0.354mg(3ED95) 阿曲库铵阿曲库铵 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.055.4mg(6ED95) 罗库溴铵罗库溴铵 0.225 0.
12、402 0.336mg(2ED95) 维库溴铵维库溴铵 0.048 0.081 0.056mg(2ED95) 哌库溴铵哌库溴铵 0.035 0.048 0.059mg(3ED95) 20有效作用时间有效作用时间: 注药毕至注药毕至TOF的的T1恢复到基础值的恢复到基础值的25% 非去极化类非去极化类 氨基甾类氨基甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类超短时效类超短时效类 50 min 多库氯铵多库氯铵分分 类类 有效作用时间有效作用时间 去极化类去极化类潘库溴铵潘库溴铵哌库溴铵哌库溴铵罗库溴铵罗库溴铵维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药麻醉与手术期多选
13、用中、短时效肌松药, 便于调节与阻滞后恢复便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药 21追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌松要求决定追加肌松药决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制
14、延长整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松22全麻维持期肌松药剂量全麻维持期肌松药剂量 为避免发生去极化肌松药的为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用相阻滞作用 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 1/3 持续静脉输注速率：持续静脉输注速率：罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 维库溴铵维库溴铵 0.06 0.1 mgkg-1h-1阿曲库铵阿曲库铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1
15、0.15 mgkg-1h-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注 补充剂量间隔时间补充剂量间隔时间中时效肌松药中时效肌松药 30 min长时效肌松药长时效肌松药 60 min不主张不主张不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度应注意按需合理调整肌松强度23ETCO2提示自主呼吸5 %time微弱的膈肌收缩可以出现微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了24关于靶控输注（关于靶控输注（TCI）非去
16、极化肌松药）非去极化肌松药支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果反对：反对：受生物相结合与受体安全限影响受生物相结合与受体安全限影响中时效类和有蓄积性的肌松药不能用中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI术中应按需合理调整肌松强度术中应按需合理调整肌松强度 对靶控输注肌松药应慎重对待对靶控输注肌松药应慎重对待闭环靶控输注可能更好闭环靶控输注可能更好肌松药血药浓度与效应强度不相关肌松药血药浓度与效应强度不相关25ICU 患者应用肌松药的剂量患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对
17、抗时才考虑给予肌松药仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药 首次静注剂量首次静注剂量 单次补充剂量单次补充剂量 静脉持续输注速率静脉持续输注速率 mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲库铵阿曲库铵 0.4 0.5 (2ED95) 0.1 0.15 4 12 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1 0.2 (4ED95) 0.05 0.1 2.5 3.0 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 1.0(3ED95) 0.15 0.3 10 12 维库溴铵维库溴铵 0.08 0.1(2ED95) 0.01 0.05 0.8 1.2 哌库溴铵哌库溴铵 0.08 0.1 (2ED95) 0.01 0.052
18、6 ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注 ICU 患者应用肌松药注意事项患者应用肌松药注意事项 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大肌松药用量比麻醉手术时大 长期用药可产生耐药性长期用药可产生耐药性 不宜在开始用药时采用持续静脉输注不宜在开始用药时采用持续静脉输注 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药方可给药 27影响影响 ED95 的主要因素的主要因素 年龄年龄儿童儿童 中青年中青年 （琥珀胆碱、阿
19、曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别性别女性罗库溴铵女性罗库溴铵 ED95 比男性低比男性低 30% 左右左右 蛋白结合率蛋白结合率琥珀胆碱琥珀胆碱 30%， 阿曲库铵阿曲库铵 51%， 罗库溴铵罗库溴铵 25%维库溴铵维库溴铵 30% 57%， 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0%老年人罗库溴铵老年人罗库溴铵 ED95 比中青年低比中青年低 10% 左右左右注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强28肌松药相互作用肌松药相互作用去极化肌松药与非去
20、极化肌松药的相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响）作用的影响 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 琥珀胆碱的剂量需增加琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为，预注间隔时间为 3 min 不提倡此种给药方法不提倡此种给药方法建议继续使用小
21、剂量同种非去极化肌松药建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现明显的肌松作用，甚至会出现明显的 SCC 相阻滞相阻滞29肌松药相互作用肌松药相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用 非去极化肌松药预注剂量法（非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予先给予 10% 插管剂量肌松药插管剂量肌松药 间隔间隔 2 4 min 再给予再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管
22、剂量肌松药插管剂量肌松药静脉麻醉药静脉麻醉药中枢镇痛药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药插管剂量肌松药间隔间隔 24 min30肌松药相互作用肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用 为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药 需待先使用的肌松药经需待先使用的肌松药经 3 5 个半衰期后才能表现出第二种个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性肌松药的时效特性表现表现先给肌松药先给肌松药时效特性时效特性表现表现后给肌松药后给肌松药时效特性时效特性经经先给肌松药先给肌松药数个半衰期数个半衰期31肌松药相互作
23、用肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少
24、肌松药用量应适当减少肌松药用量 32肌松药相互作用肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等雷尼替丁、氨茶碱，等 减弱肌松药效应的病理生理状态：减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量应适当增加肌松药用量 33 除麻醉诱导外除麻醉诱导外提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间提倡根据手术需要确定
25、肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用34剖宫产孕妇剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药物肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 用琥珀胆碱插管用琥珀胆
26、碱插管 胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择建议建议35肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择肝功能障碍肝功能障碍经 肝 代 谢 的 维 库 溴 铵经 肝 代 谢 的 维 库 溴 铵经 胆 排 泄 的 罗 库 溴 铵经 胆 排 泄 的 罗 库 溴 铵 经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱消除半衰期消除半衰期肾功能障碍肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加超滤透析时罗库溴铵效应增加 水钠潴留细胞外液水钠潴留细胞外液 分布容积分布容积 起效慢起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄哌库溴铵主要经
27、肾脏排泄 阿曲库铵和顺阿曲库铵经阿曲库铵和顺阿曲库铵经 Hoffmann 消除消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除消除36 顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应020406080OnsetT1(25%) T1(75%) T1(90%)TOF70%RI肾衰正常37老年人与青壮年老年人与青壮年顺阿曲库铵肌松效应无明显差别顺阿曲库铵肌松效应无明显差别020406080OnsetT1(25%)T1(75%)T1(90%)TOF70%RI肌松效应肌松效应时间( m in)时
28、间( m in)OY38特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹 肌萎缩性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症、肌营养不良症 急性感染性神经炎、横纹肌溶解症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱琥珀胆碱高钾血症高钾血症致致 命命 性性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩
29、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此此 类类 患患 者者禁 用 琥 珀 胆 碱禁 用 琥 珀 胆 碱39特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测给药期间应进行严密的肌松药效应监测 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应
30、减少至正常人的用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管方可停止辅助呼吸和拔除气管导管40肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用的危害肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足呼吸动力不足 有效通气量下降有效通气量下降 发生率发生率 低 氧 血 症低 氧 血 症高碳酸血症高碳酸血症咳嗽无力咳嗽无力气道分泌物无法排出气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险术后肺部并发症风险 颈动脉体化学感受
31、器颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险增加返流误吸风险 肌松药残留阻滞作用肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命严重者可被致残或危及生命41术后肌松药残留低通气典型表现术后肌松药残留低通气典型表现 SpO2 正常（术后吸氧是常规） 严重高血压 病人苏醒延迟 高碳酸血症（
32、麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？） 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉42肺通气与肺泡气体分压曾因明 主编 面向21世纪课程教材 危重病医学.人民卫生出版社北京2000，55.43发生肌松药残留阻滞的原因发生肌松药残留阻滞的原因 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药 （重症肌无力患者对肌松药敏感性（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效作用时效）（年老体弱病人）（年老体弱病人） 肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药
33、分子占据 个体差异个体差异 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物同时使用可增强或延长肌松药作用的药物 肝、肾功能减退肝、肾功能减退 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 长时效肌松药长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药长时间反复应用肌松药44长时效肌松药长时效肌松药 / 长时间反复长时间反复应用肌松药应用肌松药易发生肌松药残留阻滞易发生肌松药残留阻滞 部分肌松药的代谢产物有肌松作用45肌松药的代谢和清除肌松药时效代谢肾清除肝清除代谢产物琥珀胆碱超短效胆碱酯酶99-982无单酯和胆碱阿曲库铵中效Hoffmann和酯酶10-40无N-甲四氢罂粟碱
34、等顺阿曲库铵中效Hoffmann7716无N-甲四氢罂粟碱等，1/5-1/10量维库溴铵中效肝30-4040-5050-603-OH代谢产物，肌松作用罗库溴铵中效无1070无潘库溴铵长效肝10-2085153-OH代谢产物，肌松作用哌库溴铵长效1090103-OH代谢产物，很少闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-4746顺阿曲库铵的恢复顺阿曲库铵的恢复加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数47肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 肌松监测仪评估肌松监测仪评估用用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应
35、刺激法诱发拇内收肌颤搐反应 TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用提示存在肌松药残留阻滞作用 TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用48肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 临床征象和其它评估指标临床征象和其它评估指标 呼吸状态呼吸状态 肌松药作用逐渐消退肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大自主呼吸幅度逐渐增大TV = 6 7 ml/kgVC为基础值为基础值 50%70%TOFr0.7临床能接受的最低限度临床能接受的最低限度不能确保患者安全不能确保患者安全最大吸气负压最大吸气负压（MIP） - 20 cmH2O- 25 cmH2
36、O- 39 cmH2O- 43 cmH2OVC 减少减少 66%握力握力 = 0气道功能未恢复常态气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持必须进行呼吸支持能用舌抵住口咽部能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞产生完全性气道阻塞 恢复吞咽能力恢复吞咽能力49肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 TOFr 恢复到恢复到 0.9 时的临床征象时的临床征象 气道保护肌群功能已恢复气道保护肌群功能已恢复 残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除 用力肺活量、用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期秒用力呼气量、呼气峰
37、值流率、中期 呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平 自主呼吸时自主呼吸时 PETCO2 和和 SpO2 能保持正常水平能保持正常水平 吞咽能力恢复吞咽能力恢复 握力达到基础值握力达到基础值 83.3% 咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板 50肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估 头能够持续头能够持续抬离枕头抬离枕头 5 s握力达到基础值握力达到基础值 80% 以上以上能较有力地能较有力地咬住压舌板咬住压舌板MIP 超过超过- 43 cmH2O自主呼吸自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平能保持正常水平
38、 判断肌松药残留阻滞作用判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象基本消除较可靠的临床征象自主呼吸自主呼吸 SpO2 能保持正常水平能保持正常水平 51肌松药残留阻滞作用的预防肌松药残留阻滞作用的预防 控制肌松药的合理用量控制肌松药的合理用量 拮抗肌松药的残留阻滞作用拮抗肌松药的残留阻滞作用 肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸 维持血液动力学和水、电解质平衡维持血液动力学和水、电解质平衡 拔除气管导管后至少观察拔除气管导管后至少观察 30 min 神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度 肺泡通气量、氧合状态肺泡通气量、氧合
39、状态52肌松药作用拮抗方法肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性肌松药效应拮抗的重要性 术后肌松药残余阻滞作用并非少见术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率以减少手术后并发症和死亡率53去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法 应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效 反复或
40、大剂量使用琥珀胆碱后可转变为反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟导致术后发生呼吸恢复延迟 改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱 必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常 必要时可输注新鲜冰冻血浆必要时可输注新鲜冰冻血浆 54非去极化肌松药肌松效应的拮抗非去极化肌松药肌松效应的拮抗 新斯的明新斯的明阿托品拮抗阿托品拮抗新斯的明给药时机新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时监测时 T1 恢复到基础值恢复到基础
41、值 20% 或或 T1或或T2 出现出现新斯的明用药剂量新斯的明用药剂量 静脉注射静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量最大剂量5 mg 起效时间起效时间 2 min 达峰时间达峰时间 7 15 min 作用持续作用持续 2h新斯的明的拮抗作用有封顶效应新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施必须注意必须注意55非去极化肌松药肌松效应的拮抗非去极化肌松药肌松效应的拮抗 建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液建
42、议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液新斯的明新斯的明阿托品拮抗阿托品拮抗阿托品用药剂量阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率调整剂量需按患者心率调整剂量静注阿托品后静注阿托品后 10 30 s 起效起效 达峰时间达峰时间 12 16 min尽管注药后尽管注药后 8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达作用持续时间可达 4 6 h因此给予拮抗药后患者心率常会增快因此给予拮抗药后患者心
43、率常会增快56支气管哮喘支气管哮喘心律失常心律失常机械性肠梗阻机械性肠梗阻孕孕 妇妇瓣膜严重狭窄瓣膜严重狭窄心肌缺血心肌缺血尿路感染尿路感染尿路梗阻尿路梗阻心动过缓心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞新斯的明禁忌证新斯的明禁忌证拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项57婴幼儿婴幼儿脑损害患儿脑损害患儿心律失常心律失常 / 心力衰竭心力衰竭 / 冠心病冠心病 / 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄返流性食管炎返流性食管炎青光眼患者青光眼患者溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎前列腺肥大前列腺肥大阿托品禁忌证阿托品禁忌证拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项58拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项 酸碱和酸碱和 / 或电解质失衡、
44、肾功能衰竭、高龄和同时接或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接 受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用 的拮抗效果并不理想的拮抗效果并不理想 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好 胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时 肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多 给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况 严防出现再箭毒化严防出现再箭毒化 凡禁用拮抗药者，须
45、进行有效人工通气凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意直至自主呼吸恢复满意59应注意骨骼肌收缩力监测的患者应注意骨骼肌收缩力监测的患者术中多次给予大剂量非去极化肌松药术中多次给予大剂量非去极化肌松药 肝、肾疾患及重症肌无力患者肝、肾疾患及重症肌无力患者 神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术 不宜用拮抗药对抗肌松作用不宜用拮抗药对抗肌松作用 水和电解质失衡水和电解质失衡（低血钾、（低血钾、pH 改变、高血镁）改变、高血镁） 手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退（支气管哮喘、房室传导
46、阻滞或心动过缓）（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）肌力监测肌力监测60肌张力监测方法肌张力监测方法 用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪了解肌松药作用的起效、维持和消退情况了解肌松药作用的起效、维持和消退情况神经刺激模式神经刺激模式 基本刺激模式基本刺激模式 派生刺激模式派生刺激模式单次颤搐刺激（单次颤搐刺激（SS） 四个成串刺激（四个成串刺激（TOF）强直刺激（强直刺激（TS） 强直刺激后计数（强直刺激后计数（PTC） 双短强直刺激（双短强直刺激（DBS）61 TOF - Watch监测：个体差异监测：个体差异 过量过量 不足不足 残余作用残余作用6263神经
47、刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式单单 次次 颤颤 搐搐 刺刺 激激single twitch stimulation, SS强直强直 刺刺 激激tetanic stimulation, TS刺激频率刺激频率0.11.0 Hz刺激时间刺激时间0.2 ms刺激频率刺激频率3050 Hz刺激时间刺激时间持续持续 5 s优点：操作简单，刺激无痛感优点：操作简单，刺激无痛感缺点：敏感性差缺点：敏感性差优点：操作简单，敏感性强优点：操作简单，敏感性强缺点：刺激部位皮肤疼痛缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受清醒患者难以接受64神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式4 个成串次刺激个成串次刺激tr
48、ian-of-four stimulation, TOF刺激模式刺激模式单单0.5s单单0.5s单单0.5s单单 定量测定肌松药的阻滞和恢复时程定量测定肌松药的阻滞和恢复时程优点优点 仅观测仅观测 TOFr 时可以不测定给药前基础值时可以不测定给药前基础值 刺激部位痛感轻刺激部位痛感轻 不能评估深度阻滞状态不能评估深度阻滞状态 主观评估残余阻滞程度时假阴性率高主观评估残余阻滞程度时假阴性率高不足不足65神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式强直刺激后计数强直刺激后计数Post-tetanic stimulation count, PTC刺激模式刺激模式TOF强强 5 s 3 s 单单 16
49、次次 TOF 优点：评估非去极化肌松药深阻滞时优点：评估非去极化肌松药深阻滞时 SS 和和TOF 测定为零时的肌松阻滞深度测定为零时的肌松阻滞深度注意：使用去极化肌松药时不能用注意：使用去极化肌松药时不能用 PTC66神经刺激的类型和方式神经刺激的类型和方式双短强直刺激双短强直刺激 Double burst stimulation , DBS 凭主观感觉凭主观感觉 (目测或触感目测或触感) 评估时评估时DBS 比比 TOF 能在更广的麻痹范围觉察衰减能在更广的麻痹范围觉察衰减 适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断50 Hz TS 能使肌肉对刺激发生融
50、合反应能使肌肉对刺激发生融合反应每组每组 24 个脉冲能使肌肉收缩反应像短暂个脉冲能使肌肉收缩反应像短暂单一的持续收缩单一的持续收缩两组两组 TS 间隔间隔 750 ms 能将两组肌肉反应能将两组肌肉反应清晰分开清晰分开 67肌松药效应监测方法的选择肌松药效应监测方法的选择SSTOFTOFr开始阻滞开始阻滞TOFTOFrDBSTOFrDBSTS深度阻滞深度阻滞阻滞恢复过程阻滞恢复过程残余阻滞残余阻滞PTC68肌松药不良反应的防治肌松药不良反应的防治去极化肌松药不良反应及防治去极化肌松药不良反应及防治 不不 良良 反反 应应防防 治治 措措 施施窦性心动过缓或室性逸搏心律窦性心动过缓或室性逸搏心
