1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！营养的评估营养的评估体重体重血清白蛋白血清白蛋白淋巴细胞总数淋巴细胞总数身高身高/体重体重4营养不良病人的诊断标准血清白蛋白血清白蛋白 3.5g/dl 3.5g/dl淋巴细胞总数淋巴细胞总数 1500/mm3 1500/mm3身高身高/ /体重体重 80% 80%NRS2002NRS2002评分方法评分方法营养不良状况营养不良状况疾病严重程度疾病严重程度(营养需求增加程度营养需求增加程度)0分分营养状况正常营养状况正常0分分营养需求正常营养需求正常1分轻度分轻度3个月内体重丢失
2、个月内体重丢失5% 或前一周饮食正常或前一周饮食正常需求的需求的50-75%1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿肿瘤、糖尿病、瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度分中度2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI 18.5-20.5+一一般状况差或前一周饮食正常需求的般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分分比较大的腹部部手术、中风、比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎严重肺炎、恶、恶性血液肿瘤性血液肿瘤3分重度分重度1个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI18.5+一般一般状况差或前一周饮食正常需求的状况
3、差或前一周饮食正常需求的0-25%3分分脑损伤、骨髓移植、脑损伤、骨髓移植、ICU病人（病人（APACHE10） 2 + 2 =总分：总分：4人体所需的三大营养素葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸脂肪乳脂肪乳 + +维生素和微量元素维生素和微量元素 Total Parenteral Nutrition, TPN 基本原理：作用不同葡萄糖葡萄糖脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸卡卡 : :氮比氮比 = 150 :1= 150 :1能量（热卡）能量（热卡） 合成蛋白质合成蛋白质能量需求的基本要求能量需求的基本要求总体要求：低热卡供应热卡: 2030 kcal/kg/BW/day肠外营养：单瓶输注还是全合一？国内临床使
4、用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸肠外营养肠外营养：经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供营养以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能肠外营养支持的目的MeSH: Definition of Parenteral Nutrition Year introduced: 1992 机体正常能量代谢的机制糖是代谢的基础：70的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给氨基酸：合成代谢的中心如果给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 同时 投给。否则将导致营养供给的缺陷不平衡供给的营养缺陷-1单独输注氨
5、基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害不平衡供给的营养缺陷-2单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差不平衡供给的营养缺陷-3单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热单瓶输注脂肪乳剂过快：肝脏
6、脂肪蓄积禁食状态下单瓶输注脂肪乳：酮症单瓶输注脂肪乳：风险最大病人病人All-in-One 特性和益处所有成份更加稀释提高糖脂利用率增进氮平衡 代谢利用率更好, 更科学 ！Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993AIO 对以下人群更有益DM, HyperglycemiaVentilator care and/or weaning Long-term starvationIn high stress statusLee MD; KangNam St. Marys Hospital, Seou
7、l 脂肪和水增加过多脂肪和水增加过多小 结/take home messageTPNHyperalimentationEN Early ENEN - PNCombinedImmunemodulationEvolution of clinical nutritionFrom passive support to active intervention . . .21 老老 年年 病病 人人 - 50% - 50% 呼吸道疾病呼吸道疾病 - 45%- 45%炎炎 性性 肠肠 病病 - 50%- 50%恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 - 40% - 85%- 40% - 85%危危 重重 病病 人人 - 4
8、0% - 100%- 40% - 100%404050%50%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良22营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（肿瘤、危重、创在需要营养支持的病人（肿瘤、危重、创伤、营养不良伤、营养不良），营养支持理应与其），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予给予及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正-事半功倍事半功倍23 肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 非生理性非生理性24肠外与肠内营养所占比例的变化肠外与肠内营养所占比例的变化 2020世纪世纪7070年
9、代年代 肠外肠外 肠内肠内 8080年代初年代初 肠外肠外 肠内肠内 8080年代未年代未 肠外肠外 肠内肠内 9090年代年代 肠外肠外 肠内肠内 2121世纪初世纪初 肠外肠外 肠内肠内2526 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口胃造口 空肠造口空肠造口27鼻鼻 胃胃 管管短期肠内营养的首选短期肠内营养的首选最常用最广泛最常用最广泛优点优点：即插即用缺点：缺点：鼻窦炎咽炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观28 许多疾病，由于本身或许多疾病，由于本身或治疗的要求，需要放置治疗的要求，需要放置鼻肠管29鼻胃、肠管不适合长期肠内营养支持30肠内营养途径的选择肠内营养肠内营养鼻胃鼻胃/肠管肠管胃胃/肠
10、造口肠造口30天天胃功能良好胃功能良好胃功能障碍胃功能障碍鼻胃管鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃造口胃造口空肠造口空肠造口胃功能良好胃功能良好胃功能障碍胃功能障碍31鼻空肠管的置放技术盲视法盲视法线法线法内镜法内镜法32优 点直视下置管，保证置管的准确性直视下置管，保证置管的准确性可在病人床边，尤其是在可在病人床边，尤其是在ICUICU病房放置病房放置成功率高成功率高 99%99%置管时间短置管时间短 5-10min5-10min并发症低并发症低肠内营养制剂的选择瑞素 500Kcal/500ml瑞高 750Kcal/500ml瑞代 500Kcal/500ml(糖尿病专用)能全力/素百普素安素肠内营养制剂的
11、输注方法首选营养泵重力滴注口服肠内营养制剂输注的注意事项1.体位 45 斜坡卧位2.禁止睡眠状态输注，禁止从营养管输注药物3.第一天输注5%GS 500ml,观察有无不良反应4.第二天开始输注500ml肠内营养液，观察有无不良反应，逐渐增加每日量至全量（1000-1500Kcal/d）5.输注液注意加温，防污染，防管道阻塞（N.S40mlq4h冲管，输注前后冲管）6.每日输注时间不超过20h机械通气的不利因素对应用机械通气的患者均采用0.02%呋喃西啉进行口腔护理,每日2次,减少细菌下移引起腹泻应用机械通气患者腹泻的发生与呼吸机相关性肺炎有关,预防腹泻的同时应预防并治疗呼吸机相关性肺炎小结当肠道有功能就要充分利用肠内营养疾病创伤和复苏早期以肠外营养为主，逐渐过渡到PN+EN, 达到全EN，最终过渡到EN+口服，完全口服
