1、糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变一些名词nPeripheral vascular disease, PVDn包括动静脉nPeripheral artery disease, PADn升主动脉、主动脉弓以外的动脉nVascular disease in lower limbn通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进一步指下肢动脉病变糖尿病周围血管病变中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%中国中国2型糖尿病患者外周动脉疾病型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率患病率11.1116.8834.4419.47010203040 50-59岁 6
2、0-69岁 70岁 总体糖尿病PAD的发生率 (%)Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8. n=1397糖尿病周围血管病变其它国家的PAD患病率印度人印度人糖尿病周围血管病变PAD病在腿而险在心脑可以致残，甚或导致心脑血管死亡2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81.间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080)1.404.10.1012345 下肢溃疡 截肢发生率 (%)英国的一项队列研究1，自
3、1988年开始，随机入选当地医学中心年龄在55-74岁的患者共1498例，在随访5年后，下肢溃疡及截肢的发生率结果。 约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患有冠状动 脉或脑血管疾病； 约75%的间歇性跛行PAD患者死于 心脑血管事件。2000年年TASC*共识共识2* TASC, 跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗多学会专家共识1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D. 糖尿病周围血管病变糖尿病合并糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达患者心脑血管疾病患病
4、率高达85%陆玮新等. 同济大学学报(医学版). 2010;31(2):55-7.中国中国157例例2型糖尿病患者，平均年龄型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程岁，平均病程11.3年年19.8547.62*4785*27.5660*49.1966.67*020406080100脑梗死 冠心病 主动脉钙化 颈动脉内膜斑块ABI0.9 ABI0.9* P0.01* P0.05患病率 (%)糖尿病周围血管病变糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件Norman PE, et al. Diabetes Care. 2006;29:575-80.前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚1
5、40例糖尿病PAD患者死因分析糖尿病合并糖尿病合并PAD可使患者心血管可使患者心血管事件死亡风险事件死亡风险增加增加67%心血管事件心血管事件死亡比例死亡比例50.7%糖尿病周围血管病变糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡风险越高1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及死亡风险呈显著负相关基线ABI心血管事件及死亡风险p=0.009227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年中国2：ABI0.4组患者全因死亡和
6、心血管事件死亡风险分别为ABI 1.001.4患者的4倍和13倍110.8952.1411.6053.2793.99712.8550510151.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 0.4 ABI n=891 n=225 n=480 n=51相对风险比 全因死亡心血管事件死亡 1647例2型糖尿病患者，随访13个月糖尿病周围血管病变PAD患者的MI与脑卒中发生风险糖尿病周围血管病变外周血管病变患病危险因素n经典的nDiabetes, older age, smoking, and possibly hypertension n新确认的n hyperhomocysteinemi
7、a, elevated markers of inflammation, and insulin resistance 糖尿病周围血管病变糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变的临床表现n绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展过程相对良性n严重时导致坏疽n足病伤口或溃疡愈合困难n糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是血管树的提前老化n累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管损伤程度相对较轻糖尿病周围血管病变PAD在糖尿病中的临床表现n神经症状n麻木n刺痛、静息痛n下肢间歇性酸胀n下肢行走间歇性跛行n下肢持续性酸痛n溃疡n坏疽糖尿病周围血管病变间歇性跛行
8、INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)n来自于拉丁语 claudicatio 意思是 “to limp”n下肢血管病变引起n往往是大血管严重闭塞性病变n临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢肌肉乏力n症状在休息后缓解 n患者自动限制活动量，生活质量下降 Drugs 2000; 59: 1057-1070糖尿病周围血管病变间歇性跛行的发生n腿的外周动脉粥样硬化运动时氧的需要量增加肌肉无氧分解供能增加 产生乳酸和其它代谢产物下肢腿痛n乳酸和其它代谢产物在休息时运走Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D糖尿病周围血管病变间
9、歇性跛行进展随访分析糖尿病周围血管病变糖尿病动脉粥样硬化病理生理和特点糖尿病周围血管病变动脉闭塞过程与临床表现糖尿病周围血管病变糖尿病PAD的病理特点n同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤- 血小板凝聚- 脂质沉积- 斑块形成n危险因素一致n血管病变分布差别- 主要在膝关节以下 和股深动脉病变糖尿病周围血管病变大血管循环与微血管循环大血管循环- 大血管钙化 - 动脉粥样斑块微循环 - 毛细血管基底膜增厚- 微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞- 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的)- 在体位性血管受限制时继发性水肿- 外伤后反应障碍 - 血小板去颗粒化增加糖尿病周围血管病变糖尿病下肢血
10、管病变的诊断n准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有很大的挑战性n几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确性只有中等水平n很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息痛，原因可能是糖尿病的神经病变n如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢的概率大大增加 糖尿病周围血管病变下肢血管病变的诊断方法n临床症状体征评估 nABI 和脉搏波分析n多普勒超声 n血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram）n经皮氧分压糖尿病周围血管病变临床症状体征评估症状和体征 可以有或不明显- 静息痛 - 坏疽 颜色- 苍白- 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温- 凉脉搏和ABI糖尿病周围血管病变脉搏
11、和ABI糖尿病周围血管病变四肢血液循环监测指标ABITBI肱肱踝脉搏波传播速度踝脉搏波传播速度TbaPWVLbLbLaLabaPWV糖尿病周围血管病变ABIDiabetes糖尿病周围血管病变脉搏波糖尿病周围血管病变多普勒血管超声糖尿病周围血管病变CTACTA糖尿病周围血管病变MRA糖尿病周围血管病变经导管血管造影糖尿病周围血管病变经皮氧分压nABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不和经导管动脉造影不能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况n反映末梢血供的指标反映末梢血供的指标n足趾绝对收缩压足趾绝对收缩压n末梢氧饱和度末梢氧饱和度n经皮氧分压经皮氧分压n
12、皮温皮温TABLE 非侵入性血管检查经皮氧分压测定经皮氧分压测定 ABI足趾绝对收缩压足趾绝对收缩压 40 mm Hg截肢风险截肢风险低于低于 0.80: 异常异常低于低于 0.45: 严重严重, 肢体肢体不保不保低于低于 45 mm Hg糖尿病周围血管病变PAD诊断标准n没有统一标准没有统一标准n任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断n临床实际操作临床实际操作nABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学调查调查n0.91-1.30 正常；正常；n0.70-0.90下肢动脉轻度闭塞；下肢动脉轻度闭塞；
13、n0.40-0.69下肢动脉中度闭塞；下肢动脉中度闭塞；n1.30 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能 nDoppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实发现异常均需另一项检查证实n动脉导管造影发现异常为确诊检查动脉导管造影发现异常为确诊检查糖尿病周围血管病变Treatment to PAD糖尿病周围血管病变治疗原则n无症状，检查发现异常，基础治疗n有症状n基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗n基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗n内科药物治疗无效后手术干预n搭桥n支架n球囊扩张n其它血管再生治疗糖尿病周围血管病变基础治疗n戒烟 n控制血糖n 以HbA
14、1c控制在7为基准，根据年龄病情，调整n维持良好的血压 130/80 mmHg n将血浆LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6 mmol/L)水平以下n长期应用阿司匹林或其它抗血小板药物n减少心肌梗死和卒中的发生率 in people with PAD 糖尿病周围血管病变治疗症状性 PADn康复训练康复训练nPrograms call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated
15、morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profilen内科药物治疗内科药物治疗nPentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. nCilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart f
16、ailure is present due to concerns about arrhythmiasnOthersn预防性足护理预防性足护理nAll patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss 糖尿病周围血管病变Revascularization的指征n严重的间歇性跛行严重的间歇性跛行 nDisabling claud
17、ication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultationn危重的肢体缺血征象危重的肢体缺血征象 (rest pain or tissue loss) refractive to conservative therapy nOne must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durabilitynAlthough most isch
18、emic limbs can be revascularized, some cannot 糖尿病周围血管病变Revascularization的反指征n缺乏目标血管缺乏目标血管n没有合适可用的大隐静脉没有合适可用的大隐静脉n足中后部出现不可逆性坏疽足中后部出现不可逆性坏疽 n这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢糖尿病周围血管病变Revascularizationn血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特别的近端大血管狭窄n现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血管内介入
19、可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可以做到足背动脉n血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并且维持疗效时间长于血管内介入糖尿病周围血管病变血运重建手术后随访n大多数血运重建稍晚失败的原因n局部血栓形成n病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查再狭窄的方法，但不能发现无临床明显改变损伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血栓形成n最好的方法是定期duplex超声检查n手术部位以外血管和对侧血管同时需要检查糖尿病周围血管病变下肢血管介入与血管搭桥疏通主干血管组织血液灌注过少与过多除有急性亚急性缺血征，手术结果可能加剧组织损伤除有急性亚急性缺血征，手术结果可能加剧组织损伤糖尿病周围血管病变下肢介入与血
20、管搭桥的缺点n只疏通主干血管，没有解决流出道只疏通主干血管，没有解决流出道n糖尿病下肢血管病变中，血管分支部位最容易受损，进糖尿病下肢血管病变中，血管分支部位最容易受损，进而狭窄与堵塞，导致主干血管血流正常，供应组织的血而狭窄与堵塞，导致主干血管血流正常，供应组织的血流与氧分压仍不够流与氧分压仍不够n组织血供在短期内由于主干血管内压增加，出现改善，组织血供在短期内由于主干血管内压增加，出现改善，然而这种过度灌注很快造成血管病变，重新堵塞，而然而这种过度灌注很快造成血管病变，重新堵塞，而不能长期维持不能长期维持n介入与搭桥后，患者需要终身服用抗凝药介入与搭桥后，患者需要终身服用抗凝药 统计1年2
21、20例足溃疡患者中，18例患者接受支架、球囊扩张或搭桥手术，但他们足溃疡愈合时间并没有显著缩短糖尿病周围血管病变改善下肢血液循环药物治疗n没有专门针对糖尿病足溃疡的用药指南，没有足溃疡没有专门针对糖尿病足溃疡的用药指南，没有足溃疡时应用药物能显著改善足血液供应的多中心或正式较时应用药物能显著改善足血液供应的多中心或正式较大人群的研究大人群的研究n已有的基本是非足溃疡患者日常用药，且是单药使用已有的基本是非足溃疡患者日常用药，且是单药使用n联合用药的临床研究性文献很少联合用药的临床研究性文献很少n国内很多中医或局部动脉灌注抗凝融栓治疗，声称疗国内很多中医或局部动脉灌注抗凝融栓治疗，声称疗效显著，
22、但推广困难效显著，但推广困难n缺乏标准化流程、药物方案和质控方法缺乏标准化流程、药物方案和质控方法糖尿病周围血管病变周围血管病变的血管再生治疗周围血管病变的血管再生治疗骨髓干细胞或周围血液中单核细胞移植已经在前期临床探索中通过基因或蛋白可以刺激血管再生基因工程制作的带干细胞的支架也正在研究中 以上这些治疗，都在严重PAD患者中使用并有一系列报道，所有的报道均提示在临床上能改善患者症状如休息痛、无痛性行走距离和经皮氧分压的增加并且副反应很少，结果均令人鼓舞所有的研究，都有其致命的缺点：没有随机对照组，没有客观检查指标，随访时间短等等根据我们的观察，干细胞、基因或蛋白治疗结果，根据我们的观察，干细胞、基因或蛋白治疗结果，与不用这些治疗后足部溃疡愈合时间基本一致与不用这些治疗后足部溃疡愈合时间基本一致糖尿病周围血管病变
