1、A Free sample background from Slide 1直肠癌直肠癌MRIMRIA Free sample background from Slide 2 直肠癌是一种常见的恶性肿瘤直肠癌是一种常见的恶性肿瘤, ,男性稍多见男性稍多见.50.50岁岁之后发病率增加。其中腺癌占绝大多数之后发病率增加。其中腺癌占绝大多数, ,其他类肿瘤其他类肿瘤相对罕见相对罕见, ,类癌类癌(0.1%),(0.1%),淋巴瘤（淋巴瘤（1.31.3），胃肠道基），胃肠道基质瘤（质瘤（1 1）。）。 最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除，局部复发率高达除
2、，局部复发率高达4040。 随着医学的发展，直肠癌手术采用了随着医学的发展，直肠癌手术采用了TMETME（全（全直肠系膜切除术），即完全切除肿瘤及包含淋巴结直肠系膜切除术），即完全切除肿瘤及包含淋巴结的系膜组织，并由辅助治疗转向新辅助放疗，明显的系膜组织，并由辅助治疗转向新辅助放疗，明显改善了直肠癌患者术后复发率和生存率。改善了直肠癌患者术后复发率和生存率。概述概述A Free sample background from Slide 3全直肠系全直肠系膜切除术膜切除术是否可行是否可行TMETME术前是否术前是否需要放化疗需要放化疗精确的术前肿瘤分期，也就是检测直肠周精确的术前肿瘤分期，也就是
3、检测直肠周围脂肪的浸润程度，包括直肠周围筋膜，围脂肪的浸润程度，包括直肠周围筋膜，淋巴结受累情况。淋巴结受累情况。MRIMRIA Free sample background from Slide 4Histologic Criteria for T Staging of rectal （2003 criteria from the International Union Against Cancer）。Tumor StageT1 Tumor invades the submucosaT2 Tumor invades the muscularis propriaT3 Tumor penetra
4、tes the muscularis propria and invades the subserosa or nonperitonealized perirectal tissueT4 Tumor directly invades other organs or structuresA Free sample background from Slide 5为了使病人达到最佳的结果，将病人分级至关重为了使病人达到最佳的结果，将病人分级至关重要。要。T1T1期患者可以接受局部治疗（如保肛手术，保肛期患者可以接受局部治疗（如保肛手术，保肛内窥镜微创手术）内窥镜微创手术）T2T2、T3T3期患者需要
5、期患者需要TMETME手术。手术。T4T4期患者将需要长期患者将需要长期的术前放疗（化疗），使肿瘤发生退变，以期期的术前放疗（化疗），使肿瘤发生退变，以期分期降低。分期降低。(T2(T2建议，建议，T3T3、T4T4必须必须) )而肿瘤的扩散深度和淋巴结受累及的范围对预后而肿瘤的扩散深度和淋巴结受累及的范围对预后非常重要。非常重要。A Free sample background from Slide 6MRIMRI线圈使用线圈使用直肠直肠MRMR成像线圈包括直肠内线圈、相控阵表面线圈。成像线圈包括直肠内线圈、相控阵表面线圈。直肠内线圈：能够获得高分辨率的图像，能够充分的显示肠管直肠内线圈：能
6、够获得高分辨率的图像，能够充分的显示肠管壁的层次，但无法清晰的分辨粘膜层和粘膜下层。直肠内线圈壁的层次，但无法清晰的分辨粘膜层和粘膜下层。直肠内线圈主要的缺点是对肠管狭窄和高位直肠癌的评估较困难。而且主要的缺点是对肠管狭窄和高位直肠癌的评估较困难。而且FOVFOV较小，无法完整的评估直肠周围结构，其效果与直肠超声较小，无法完整的评估直肠周围结构，其效果与直肠超声相当。（我院无直肠线圈）相当。（我院无直肠线圈） 相控阵表面线圈：直肠相控阵表面线圈：直肠MRIMRI获得高空间分辨率的图像，因此对获得高空间分辨率的图像，因此对肠管壁的层次提供一个完整的评估，相对于直肠内线圈，使用肠管壁的层次提供一个
7、完整的评估，相对于直肠内线圈，使用相控阵表面线圈能够使病人更舒适。肠管狭窄性病变和直肠乙相控阵表面线圈能够使病人更舒适。肠管狭窄性病变和直肠乙状结肠交接处肿瘤均能够被评估，并且直肠周围筋膜，直肠周状结肠交接处肿瘤均能够被评估，并且直肠周围筋膜，直肠周围脂肪也能够被显示。围脂肪也能够被显示。 A Free sample background from Slide 7成像参数成像参数相控阵表面线圈直肠相控阵表面线圈直肠MRIMRI有很多技术方法有很多技术方法. .要优化成像一致的意要优化成像一致的意见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。直肠直肠MRIM
8、RI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法：基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法：只使用只使用T2WI T2WI 及使用及使用T1WIT1WI和和T2WIT2WI。 近年来对比剂的进展使得增近年来对比剂的进展使得增强图像成为必需，尽管增强强图像成为必需，尽管增强T1WIT1WI对于直肠癌分期作用还在进一对于直肠癌分期作用还在进一步摸索。步摸索。目前高分辨目前高分辨T2WIT2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSETSE序序列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（3-5mm3-5mm）. .
9、小视野（小视野（240-250mm240-250mm）, ,平面内分辨率平面内分辨率0.8-1.0mm.0.8-1.0mm.。成像包括轴。成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三维空间结构。位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三维空间结构。脂肪抑制脂肪抑制T2WIT2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。A Free sample background from Slide 8直肠上平第直肠上平第3 3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约121215cm15cm。 解剖学上，直肠分为三部分：下解剖学上，直肠分
10、为三部分：下1 13 3（7-10cm7-10cm），），中中1 13 3（4-5cm4-5cm），上），上 1 13 3（4-5cm4-5cm）。直肠上）。直肠上1/31/3前面和两侧前面和两侧有腹膜，中有腹膜，中1/31/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤腹膜返折距会阴部皮肤7 78 8厘米，女性较低。下厘米，女性较低。下1/31/3无腹膜。无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵，环肌直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与层在直肠下段伸
11、延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有两个弯曲，上肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾骨尖的弯曲，部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯曲，但不恒定。、左、右侧的弯曲，但不恒定。直肠解剖直肠解剖A Free sample background from Slide 9 肛管的标志为附着于直肠肌层的肛提肌。识别直肠肛管的标志为附着于直肠肌层的肛提肌。识别直肠的下界十分重要，因为要决定直肠肿物与肛提肌之间的下界
12、十分重要，因为要决定直肠肿物与肛提肌之间的距离，它是坐骨直肠窝的上界，对于外科手术计划的距离，它是坐骨直肠窝的上界，对于外科手术计划至关重要。直肠被脂肪组织环绕形成直肠系膜，直肠至关重要。直肠被脂肪组织环绕形成直肠系膜，直肠系膜包含了淋巴结，血管和几种纤维隔，并且被直肠系膜包含了淋巴结，血管和几种纤维隔，并且被直肠周围筋膜环绕，当周围筋膜环绕，当TMETME作为外科手术方法时，直肠周作为外科手术方法时，直肠周围筋膜代表了切除的界限（围筋膜代表了切除的界限（CRMCRM）。）。直肠解剖直肠解剖A Free sample background from Slide 10直肠解剖直肠解剖白线提示双侧
13、肛提白线提示双侧肛提肌与直肠下界相连，肌与直肠下界相连，双侧肛提肌形成坐双侧肛提肌形成坐骨直肠窝上界。骨直肠窝上界。A Free sample background from Slide 11 直肠壁包括了三层，能够被直肠壁包括了三层，能够被MRIMRI识别。识别。T2WIT2WI是最适合是最适合识别直肠壁的解剖。识别直肠壁的解剖。 MRI MRI中内层高信号层代表了粘膜层和粘膜下层（这两中内层高信号层代表了粘膜层和粘膜下层（这两层无法区别）。中间低信号层代表肌层本身，外部高信层无法区别）。中间低信号层代表肌层本身，外部高信号层代表直肠周围脂肪。直肠周围筋膜被识别为薄的，号层代表直肠周围脂肪。
14、直肠周围筋膜被识别为薄的，低信号，包裹直肠周围系膜和直肠周围脂肪。直肠周围低信号，包裹直肠周围系膜和直肠周围脂肪。直肠周围筋膜能够在后外侧清楚的显示，前方与前壁的前列腺精筋膜能够在后外侧清楚的显示，前方与前壁的前列腺精囊筋膜囊筋膜(denonvillier (denonvillier 筋膜）难以鉴别。筋膜）难以鉴别。直肠直肠MRIMRI显示显示A Free sample background from Slide 12白箭指示直肠周围筋膜，呈线白箭指示直肠周围筋膜，呈线状的信号，其内是高信号直肠状的信号，其内是高信号直肠周脂肪。直肠壁内侧见线状高周脂肪。直肠壁内侧见线状高信号为粘膜、粘膜下层。
15、信号为粘膜、粘膜下层。黑箭指示黑箭指示直肠周筋直肠周筋膜前缘与膜前缘与前列腺精前列腺精囊筋膜分囊筋膜分界不清。界不清。A Free sample background from Slide 13旋转箭头旋转箭头指示肛管指示肛管内外括约内外括约肌。肌。上方黑箭指示双上方黑箭指示双侧肛提肌，中间侧肛提肌，中间黑箭头显示肛提黑箭头显示肛提肌附着点，即直肌附着点，即直肠下界。肠下界。A Free sample background from Slide 14T2T2肿瘤局限于肠壁。肿瘤局限于肠壁。T3T3宽周围切除边缘的肿瘤或宽周围切除边缘的肿瘤或T3 CRMT3 CRM。T3T3浸润周围切除边缘的肿
16、瘤或浸润周围切除边缘的肿瘤或T3 CRMT3 CRM（红箭）。（红箭）。T4T4浸润到精囊和前列腺的肿瘤。浸润到精囊和前列腺的肿瘤。A Free sample background from Slide 15T1T1期直肠癌期直肠癌A Free sample background from Slide 16T2T2期直肠癌期直肠癌通过以上两图我们可以看出，MRI很难鉴别直肠癌T1期及T2期，而临床上对于这两期肿瘤也通常采用TME手术。T1、T2期肿瘤局限于肠壁，预后较好。A Free sample background from Slide 17T3T3期肿瘤侵及直肠周围脂肪。肿瘤周围有宽的切
17、除边缘，且期肿瘤侵及直肠周围脂肪。肿瘤周围有宽的切除边缘，且直肠系膜筋膜周围没有淋巴结，因此是直肠系膜筋膜周围没有淋巴结，因此是T3 CRMT3 CRM。A Free sample background from Slide 18直肠周围绞合直肠周围绞合MRIMRI发现直肠周围组织浸润的敏感性达到发现直肠周围组织浸润的敏感性达到8282，但是当直肠周围绞合时，但是当直肠周围绞合时，MRIMRI的诊断就存在缺的诊断就存在缺陷。陷。其是肿瘤向内生长或纤维成形性反应的结果，其是肿瘤向内生长或纤维成形性反应的结果，为了安全起见或避免分期不足，有学者建议将为了安全起见或避免分期不足，有学者建议将伴直肠周
18、围绞合的肿瘤归为伴直肠周围绞合的肿瘤归为T3T3期。期。A Free sample background from Slide 19T3T3期，浸润直肠期，浸润直肠周脂肪。周脂肪。T2T2期，肿瘤局限于肠壁，期，肿瘤局限于肠壁，但肿瘤的纤维成形反应但肿瘤的纤维成形反应导致直肠周围绞合。导致直肠周围绞合。A Free sample background from Slide 20肿瘤侵及直肠系膜脂肪和切除边缘前方，因此是肿瘤侵及直肠系膜脂肪和切除边缘前方，因此是T3 CRMT3 CRM。将接受术前长期的放化疗后行将接受术前长期的放化疗后行TMETME手术。手术。A Free sample bac
19、kground from Slide 21T4T4期肿瘤侵犯前列腺。需长期放化疗及扩大根治术治疗。期肿瘤侵犯前列腺。需长期放化疗及扩大根治术治疗。A Free sample background from Slide 22肿瘤位置：肿瘤位置：痔环上痔环上15cm15cm的肿瘤被认为是乙状结肠癌，按乙的肿瘤被认为是乙状结肠癌，按乙状结肠癌处理。状结肠癌处理。低位直肠癌：远侧缘距痔环低位直肠癌：远侧缘距痔环0 05cm5cm。中位直肠癌：远侧缘距痔环中位直肠癌：远侧缘距痔环5 510cm10cm。高位直肠癌：远侧缘距痔环高位直肠癌：远侧缘距痔环101015cm15cm。（低位直肠癌局部复发率高，直
20、肠系膜脂肪远（低位直肠癌局部复发率高，直肠系膜脂肪远端逐渐变细，提示低位直肠癌更易浸润周围结端逐渐变细，提示低位直肠癌更易浸润周围结构，且手术切除较困难）构，且手术切除较困难）A Free sample background from Slide 23A Free sample background from Slide 24MRIMRI对直肠癌的对直肠癌的N N分期：分期：N N分期是局部复发的重要危险因素，然而同其他影分期是局部复发的重要危险因素，然而同其他影像检查一样，像检查一样，MRMR对淋巴结转移的敏感性和特异性的。对淋巴结转移的敏感性和特异性的。有学者认为当淋巴结的短径有学者认为当
21、淋巴结的短径5mm5mm或有尖锐的模糊的或有尖锐的模糊的边缘或呈斑点状不均匀的表现时，可确定转移，但边缘或呈斑点状不均匀的表现时，可确定转移，但并不是所有阳性的淋巴结都符合此标准。并不是所有阳性的淋巴结都符合此标准。现在也有淋巴结特异性造影剂研究，主要是超小铁现在也有淋巴结特异性造影剂研究，主要是超小铁离子的应用。这些粒子被淋巴结内网状内皮组织细离子的应用。这些粒子被淋巴结内网状内皮组织细胞选择性吸收，导致胞选择性吸收，导致PDWIPDWI和和T2WIT2WI图像上为低信号。图像上为低信号。病理的淋巴结，网状内皮组织细胞被肿瘤细胞替代，病理的淋巴结，网状内皮组织细胞被肿瘤细胞替代，不摄取造影剂
22、而有一个相对较高的信号强度。不摄取造影剂而有一个相对较高的信号强度。A Free sample background from Slide 25区域淋巴结（区域淋巴结（N N）Nx Nx 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 N1 有有1-31-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1a N1a 有有1 1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1b N1b 有有2-32-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1c N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/ /直肠周围组织内有直肠周围组织内有 肿瘤种植（肿瘤种植（TD, tum
23、or depositTD, tumor deposit），无区域淋巴结转移），无区域淋巴结转移N2 N2 有有4 4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6N2a 4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N2b 7N2b 7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移 * *确立确立TNTN分期时，如邻近原发肿瘤周围脂肪内发现最大直径分期时，如邻近原发肿瘤周围脂肪内发现最大直径3 mm3 mm的结节的结节, ,没没有残留淋巴组织，这也看作为区域淋巴结转移。如果结节有残留淋巴组织，这也看作为区域淋巴结转移。如果结节3 mm 30T3 30T4 50T4 50直肠癌因窝藏转移的小淋巴结
24、直肠癌因窝藏转移的小淋巴结(5mm(5mm）而臭名昭著，用大小）而臭名昭著，用大小评估淋巴结转移敏感性低，为了不低估患者病情，所有淋巴评估淋巴结转移敏感性低，为了不低估患者病情，所有淋巴结都看做恶性可能。结都看做恶性可能。A Free sample background from Slide 27SizePositiveTotal nodes 10mm100of 9 nodesA Free sample background from Slide 28A Free sample background from Slide 29扫描角度：扫描角度：轴位像应与肿瘤的轴线垂直来避免容积重叠。轴位像应
25、与肿瘤的轴线垂直来避免容积重叠。A Free sample background from Slide 30放射学报告：放射学报告：1 1、肿瘤的部位：低位、中位还是高位。、肿瘤的部位：低位、中位还是高位。2 2、肿瘤的范围。、肿瘤的范围。3 3、环状、环状/ /半环状：环状肿瘤可导致直肠狭窄，且半环状：环状肿瘤可导致直肠狭窄，且多数为侵袭性肿瘤。多数为侵袭性肿瘤。4 4、T T分期。分期。5 5、前方、后方及侧方周围切除边缘浸润的、前方、后方及侧方周围切除边缘浸润的MMMM数。数。6 6、N N分期：直肠系膜内淋巴结及其距切除边缘的分期：直肠系膜内淋巴结及其距切除边缘的距离，并查找直肠系膜外
26、淋巴结。距离，并查找直肠系膜外淋巴结。A Free sample background from Slide 31例例A Free sample background from Slide 32例例放射学报告：放射学报告： 肛直肠连接部上肛直肠连接部上0.5cm0.5cm可见背向直肠壁生长的肿可见背向直肠壁生长的肿瘤。长度为瘤。长度为3.5cm3.5cm，直肠侵及直肠周围脂肪切与骨，直肠侵及直肠周围脂肪切与骨盆底肌肉关系密切，尤其是右侧盆底肌肉关系密切，尤其是右侧7 7点钟处点钟处CRM1mmCRM1mm。未见明确肿大淋巴结。未见明确肿大淋巴结。结论：低位结肠癌结论：低位结肠癌T3N0T3N0
27、期，累及右侧骨盆底肌肉期，累及右侧骨盆底肌肉 CRM CRM。A Free sample background from Slide 33治疗讨论：治疗讨论：1 1、不同国家和机构间直肠癌的治疗方法不同。对无、不同国家和机构间直肠癌的治疗方法不同。对无切除边缘浸润的直肠癌全直肠系膜切除术是最佳的切除边缘浸润的直肠癌全直肠系膜切除术是最佳的根治手术。根治手术。2 2、在荷兰，多数患者在、在荷兰，多数患者在TMETME术前都给以术前都给以5x5Gy5x5Gy的短期的短期放疗，因为大量的放疗，因为大量的TMETME手术试验证明其能增加疗效。手术试验证明其能增加疗效。3 3、某些机构对那些像高位的、某
28、些机构对那些像高位的T1N0T1N0和和T2N0T2N0期等预后好期等预后好的直肠癌，术前不给予放疗。的直肠癌，术前不给予放疗。4 4、T4T4期肿瘤或伴切除边缘浸润的肿瘤和切除边缘附期肿瘤或伴切除边缘浸润的肿瘤和切除边缘附近及外侧有可疑恶性淋巴结的肿瘤先接受大剂量放近及外侧有可疑恶性淋巴结的肿瘤先接受大剂量放化疗。化疗。A Free sample background from Slide 345 5、进一步的治疗取决于肿瘤对术前治疗的反应，、进一步的治疗取决于肿瘤对术前治疗的反应，如果肿瘤自直肠系膜筋膜缩小则可缩小切除范围，如果肿瘤自直肠系膜筋膜缩小则可缩小切除范围，扶过肿瘤分期降低到仅有
29、小部分肿瘤残留且淋巴扶过肿瘤分期降低到仅有小部分肿瘤残留且淋巴结已灭活（结已灭活（yN0yN0）则可局部切除。）则可局部切除。如果肿瘤完全消退且如果肿瘤完全消退且yN0yN0，则甚至可省去手术仅观，则甚至可省去手术仅观察（此观点有争议且不是标准的操作）。察（此观点有争议且不是标准的操作）。A Free sample background from Slide 35 在影像诊断中，要靠单独在影像诊断中，要靠单独DWIDWI序列对病变进行定序列对病变进行定性是很困难的性是很困难的. . 但但DWIDWI有和其他序列不同之处。即：它可以一定有和其他序列不同之处。即：它可以一定程度上反应局部组织中，特
30、别是细胞外水分子的弥程度上反应局部组织中，特别是细胞外水分子的弥散情况。这样，散情况。这样，DWIDWI给我们提供了另外一种观察和区给我们提供了另外一种观察和区别病变的影像学手段水分子运动角度。别病变的影像学手段水分子运动角度。DWIDWI最初用于对于头部急性，特别是超急性脑梗塞的最初用于对于头部急性，特别是超急性脑梗塞的诊断。后来，不少科研院校把诊断。后来，不少科研院校把DWIDWI应用于体部，尝试应用于体部，尝试着对体部的一些疾病进行分析，主要是肿瘤性疾病。着对体部的一些疾病进行分析，主要是肿瘤性疾病。盆腔核磁弥散：盆腔核磁弥散：A Free sample background from
31、Slide 36 其是建立在一种理论假设的条件下：正常细胞其是建立在一种理论假设的条件下：正常细胞有一种密度依赖性的生长抑制有一种密度依赖性的生长抑制(density-dependent (density-dependent inhibition of growth)inhibition of growth)的生物学性质，而部分肿的生物学性质，而部分肿瘤由于失去了这种生物学性质，会导致肿瘤的细胞瘤由于失去了这种生物学性质，会导致肿瘤的细胞和细胞之间结合比常规组织紧密，所以使用弥散序和细胞之间结合比常规组织紧密，所以使用弥散序列来扫描时，会出现比正常组织弥散受限的情况。列来扫描时，会出现比正常组
32、织弥散受限的情况。在在DWIDWI上表现为高信号。上表现为高信号。 在体部对于在体部对于B B值的选择根据实际情况而定，一值的选择根据实际情况而定，一般用到般用到60060010001000左右。左右。B B值主要决定的弥散梯度的值主要决定的弥散梯度的强度，强度，B B值越大，对弥散探测相对越敏感，但是整值越大，对弥散探测相对越敏感，但是整个图像的信号会下降，个图像的信号会下降，SNRSNR会降低。反之，对弥散会降低。反之，对弥散探测就越不敏感，整个图像的探测就越不敏感，整个图像的SNRSNR较高。较高。A Free sample background from A Free sample background from Slide 37谢 谢
