1、事故调查事故调查分析分析 QDRISE 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX主要内容：主要内容：1 1、事故致因理论简介、事故致因理论简介2 2、事故调查程序和原因分析、事故调查程序和原因分析中国石化青岛安全工程研究院珠海特大火灾和厂房倒塌事故珠海特大火灾和厂房倒塌事故1994年6月16日棉仓安装作业拉动电线短路棉堆起火工人不会用灭火器调本市4台消防车厂区无消防栓3公里外取水调邻近城市28台消防车11小时后大火扑灭清理阴燃棉包现场4百多名工人厂房倒塌死亡93人爆破剩余厂房火蔓延氧气瓶爆炸调本市4个中队24台消防车案例案例重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故 20042004年年4 4
2、月月1616日日，重庆天原重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故化工厂氯气泄漏和爆炸事故9 9人人在事故中失踪死亡，在事故中失踪死亡，3 3人受伤，人受伤，1515万群众紧急疏散。万群众紧急疏散。案例事故的原因事故的原因直接原因直接原因 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统盐水泄漏进入液氯系统-氯氯气与盐水中的铵反应生成气与盐水中的铵反应生成NCl3 3-NCl3 3富富集达到爆炸浓度（内因）集达到爆炸浓度（内因）-启动事故氯启动事故氯处理装置振动引爆处理装置振动引爆NCl3 3（外因）。事故直（外因）。事故直接原因是：接原因是：（1 1
3、）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3 3形成和富集的原因。形成和富集的原因。 （2 2）NCl3 3富集达到爆炸浓度和启动事故氯富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起处理装置造成振动，是引起NCl3 3爆炸的直爆炸的直接原因。接原因。 间接原因间接原因（1 1）压力容器日常管理差、检测检验不规）压力容器日常管理差、检测检验不规范，设备更新投入不足。范，设备更新投入不足。 （2 2）安全生产责任制落实不到位，安全生）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。产管理力量薄弱。 整改措施整改措施 1 1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危、
4、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危害。该厂已于害。该厂已于20052005年年4 4月正式启动搬迁到重庆月正式启动搬迁到重庆涪陵区。涪陵区。 2 2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯、加大安全投入，加快技术进步，提高氯碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量进行监控或添置自动报警装置，采用新型制进行监控或添置自动报警装置，采用新型制冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。 3 3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援、建立安全专家技术队伍和完善应急救援体系。体系。 事故灾害链设备故障设备故障火灾爆炸事故火灾爆炸事故环境污染事件环境污染
5、事件社会安全事件社会安全事件国际纠纷事件国际纠纷事件社会治安事件社会治安事件三、事故原因分析三、事故原因分析 事故分析方法：事故分析方法： 1）故障树分析）故障树分析 2）屏障分析）屏障分析 3）变更分析）变更分析 4）事件及成因图）事件及成因图 5）根原因分析）根原因分析1、故障树分析、故障树分析中国石化青岛安全工程研究院皮带运输机绞伤意外启动绞伤正常运转绞伤人体接近啮合部位防护装置未起作用正常运行没有护栏护罩设计缺陷护栏护罩未关上清理物料误接近随工具带入外衣卷入疲劳失误站立不稳误启动人体接近啮合部位检修加油手工校正皮带他人合闸起动机械故障再起动机械故障消失停运后未断开电源故障停运电器故障物
6、料超重皮带故障机械卡塞皮带运输机绞伤故障树图皮带运输机绞伤故障树图 2、屏障分析、屏障分析 屏障类型屏障类型管理系统屏障管理系统屏障:危害分析危害分析知识知识/技能技能现场监管现场监管培训培训工作计划工作计划作业程序作业程序物理性屏障物理性屏障: 防火堤防火堤防护栏杆、扶手防护栏杆、扶手防护服防护服联锁联锁报警装置报警装置3、3 3、根原因分析方法 根原因分析根原因分析(Root Cause Analysis, (Root Cause Analysis, RCA) RCA) 为一种回溯性的事故分析工具，已广为一种回溯性的事故分析工具，已广泛运用于工业界近泛运用于工业界近2020年，特别是在高风
7、险领年，特别是在高风险领域如石油、石化、核电、航天等领域。美国域如石油、石化、核电、航天等领域。美国过程安全中心（过程安全中心（CCPSCCPS）、英国健康安全署）、英国健康安全署（HSEHSE）都对根原因进行了大量研究）都对根原因进行了大量研究 。 目前目前BPBP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事
8、故起到了积极的作用。到了积极的作用。 1 1、根本原因的定义、根本原因的定义 根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一些事故之所以重复发生些事故之所以重复发生, ,就是因为导致事故的根本就是因为导致事故的根本原因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和原因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间接原因之外，还应分析根本原因。间接原因之外，还应分析根本原因。 根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因，管理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因，改善安全管理系统，而不
9、是找出个人失误，进而将改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将问题归咎到某个人身上。问题归咎到某个人身上。 间接原因间接原因1.1.领导承诺、方针目领导承诺、方针目标标 和责任和责任 2.2.风险评估和管理风险评估和管理 3.3.人员训练和行为人员训练和行为 4.4.与承包商和供货商与承包商和供货商的合作关系的合作关系 5.5.装置的设计和安装装置的设计和安装 6.6.操作和维修操作和维修 根本原因（根本原因（HSE体系要素）体系要素）7.变更管理变更管理 8.信息和文件管理信息和文件管理 9.用户与产品用户与产品 10.社区与相关各方社区与相关各方 11.危机与应急管理危机与应急管理 1
10、2 .事故分析和预防事故分析和预防 13.评估、保证和改进评估、保证和改进中国石化青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院谢谢！谢谢！1.同其他林木相比，竹子颇有一些独特之处，如虚心、有节、清拔凌云、不畏霜雪、随遇而安等等。这些特点，很自然地与历史上某些审美趣味、伦理道德意识发生契合，进而被引入社会伦理美学范畴，成为君子贤人等理想人格的化身，并对中国传统文化的发展产生深刻的影响。2.不仅春风得意的封建宠儿常常以竹来互相吹捧或以竹自诩，那些落泊荒野的书生和隐居“南山”、待价而沽的名士，也普遍寓情于竹、引竹自况。3.在这种独特的文化氛围中，有关竹子的诗词歌赋层出不穷，画竹成为中国绘画艺术中的一
11、个重要门类，封建士大夫在私园、庭院中种竹养竹以助风雅，亦成为普遍风气。4.历史上东西方香文化交流不可谓不繁盛。隋唐时期，许多波斯商人以贩卖香药为职业，收售由西域经海上运来的香药；同时，许多朝鲜留学生来到中国，将中国的香文化传入朝鲜，再由朝鲜传入日本。5.中国传统香道讲究香品的品质、器物的精美、程序的考究，直至精神境界的提升；西方自从香水出现以后，人们慢慢习惯使用香水掩盖体味，彰显个性和品味，直至成为身份地位的象征。6.中西方用香的差异源自于思维方式的不同。西方人注重直观性，喜欢某种气味就直接喷洒，芬芳满身，让别人直观地感受到；7.东方人尤其是中国人，几千年的文化传承使他们更注重意会性，儒释道三家无不言开悟，最高深的思想是“意在言外”，最美好的意境是“言有尽而意无穷”，表现在用香上，就会在享受美好的芬芳之外，更注重思想的体验和提升。8.造成中西方用香差异的一个很重要因素，也是许多其他文化差异的内在因素之一，就是各自传统信仰的不同。西方多信仰基督教，其次是伊斯兰教，二者与香的传播关系并不大；9.本文中是第三个，指张纯恢复了爵位和封地。本题将实词与古代文化常识结合起来考查，重点突出对古代文化常识的理解，合乎当今国学热的趋势。选文是人物传记，一般主要考查的文化常识是古代的一些称谓、官职的变迁、人才选拔、宫殿的名称、年号、朝廷的官职、制度、礼仪还有一些避讳的说法等。
