1、刘华玲三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准4.2.5.14.2.5.1：至少至少掌握掌握1-21-2项质量管理改进方法项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具及质量管理常用技术工具，改质量管理工，改质量管理工作。作。4.2.5.24.2.5.2：科室科室质量与安全管理小组成员，具质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。有相关质量管理技能，开展质量管理工作。2022-4-222 什么是工具？什么是工具？ 什么是质量管理工具？最常用什么是质量管理工具？最常用到的是哪个工具？到的是哪个工具？ PDCAPDCA循环（戴明循环）循环（戴明循环）2022-4-223L o g
2、oL o g oPDCA四个阶段四个阶段u P(Plan)计划计划u D(Do)实施实施u C(Check)检查检查u A(Action)处理：处理：对总结检查的结果进行处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCAPDCA循环循环L o g oL o g oPDCA循环循环L o g oL o g oL o g oL o g oL o g oL o g oPDCA循环四个特点循环四个特点u 阶梯式上升的循环阶梯式上升的循环 PDCA循环不是
3、停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。 每循环一次，工作质量就提高一步。L o g oL o g oPDCA循环四个特点循环四个特点u科学统计科学统计统计的工具统计的工具 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。 典型的模式：“四个阶段四个阶段”、“九个步骤九个步骤”和和“七种工具七种工具”L o g oL o g oP计计划划C检检查查A处处理理D实实施施F发现问题发现问题O- -成立改进小组成立改进小组C- -明确现行流程和规范明确现行流程和规范U出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因
4、分析S- -选择可改进的流程选择可改进的流程PDCA循环九个步骤循环九个步骤鱼骨图柏拉图脑力激荡法查检表直方图散布图图形法找原因抓重点激创意收数据显分布看相关收成果鱼骨图柏拉图头脑风暴法查检表直方图散布图找原因抓重点激创意收数据显分布看相关收成果L o g oL o g oPDCA循环步骤和方法循环步骤和方法2022-4-2213开始我们的开始我们的PDCAPDCA实战实战 一、计划（一、计划（PlanPlan） 二、执行措施（二、执行措施（DoDo） 三、检查反馈（三、检查反馈（CheckCheck） 四、总结及采取进一步措施（四、总结及采取进一步措施（ActionAction）2022-4
5、-2214要因分析（要因分析（P）2022-4-2215要因分析（要因分析（P）健康教育不到位健康教育不到位固定不牢固固定不牢固患者耐受性差患者耐受性差三大要因三大要因2022-4-2216 制定目标制定目标2022-4-2217 制定改进时间段 2014.5-2014.112022-4-2218对策拟定（对策拟定（P）2022-4-2219工作落实及进度安排表（工作落实及进度安排表（P）2022-4-22204 43 33 3月月WHATWHATWHENWHENWHOWHOHOWHOWWHEREWHERE4 4月月5 5月月6 6月月人人方法方法地点地点1 12 23 34 41 12 23
6、 34 41 12 23 34 4主题选定主题选定AllAllvotevote科室科室拟定活动计划书拟定活动计划书AllAllvotevote科室科室现状把握现状把握荣荣统计统计科室科室目标设定目标设定AllAllvotevote科室科室解析解析AllAllvotevote科室科室对策拟定对策拟定AllAllvotevote科室科室对策实施与检讨对策实施与检讨AllAllvotevote科室科室效果确认效果确认荣荣统计统计科室科室标准化标准化荣荣整理整理科室科室检讨与改进检讨与改进AllAllvotevote科室科室活动项目活动项目月月周周2022-4-2221工作落实及进度安排表（工作落实及
7、进度安排表（D）支撑材料原件2022-4-2222A收获成果收获成果固化制度、流程固化制度、流程2022-4-2223 一般人的思想常受生活习惯、环境及逻辑的学习方式的影响，而将个人的思路局限在某个范围内，常常遇到问题却找不出症结所在，而实际原因很可能非常简单。1、定义、定义头脑风暴（Brain Storming,BS）法又曾被译为脑力激荡法。它是采用会议的方式，引导参加会议的每个人围绕着某中心议题（如质量问题等）广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起思想风暴的一种集体创造思维的方法。这种方法倡导每个人都能毫无顾忌、畅所欲言地独立见解。 爱因斯坦说过：想象力比智识重要，脑力激荡法就是利用人类创造
8、性的想象力来解决问题的，创造的想象形成方式，如下图所示：？空 想再生的想象再生的想象( (把过去的记忆把过去的记忆重新想出来重新想出来) )创造的想象脑力激荡法（激创意）2、脑力激荡法功用、脑力激荡法功用 利用人的表现欲来开发脑力资源，集众人的智慧来研究问题的症结，可以发掘许多问题的潜在原因。3、脑力激荡法技巧的运用、脑力激荡法技巧的运用 （1）会议：脑力激荡法的运用，必须借着会议讨论方式进行，大家海阔天空地谈论，不受限制，大家彼此脑力激荡下，激发出新的构想或方法，所谓“三个臭皮匠，胜过一个诸葛亮”。此种会议不是一般判断性的会议，而是属于创造性的会议。 （2）配合鱼骨图的运用，把每个成员想的构
9、想或方法在鱼骨图上表明，如此可使问题的原因纲目分明。 （3）焦点法：以较简单的日常题目来作焦点讨论，再以模拟方式强制联想。 （4）缺点列举法：例如“使用的材料有无缺点？”、“钢种、尺寸正确吗？” “此种改善方法对吗？”有无更好的方法？”等等； （5）希望目标列举法：例如“如果有更方便的产品多好！” 、“如果产品能携带” 等。5、头脑风暴法会议准备 (1) 时间：30分左右，不要超过一小时。 (2) 会议室：安静、不受别事打扰，电话最好关掉。 (3) 记录员最好有二人,书写时，字体要清晰，用以启发其它圈员的联想。 (4) 准备小铃，圈员有违反基本规则时，用按铃来管理会议。4、头脑风暴法的四大原则
10、 (1)摒绝批评构想：对任何观念持有反对意见时，必须保留至稍后之时期，会议中不管别人构想是好是坏，绝不加批评。 (2)欢迎“自由奔放”，异想天开的意见，必须毫无拘束，广泛地想，观念愈奇特愈好。 (3)构想愈多愈好，不要顾虑构想内容的好坏。 (4)根据别人的“构想”联想另一个构想，即利用一个灵感激发另外一个灵感，或者是把别人的构想加以修正转变成更好的构想。结语结语 1、必须召开“诸葛亮会”，不要凭个人意愿编写原因，要集思广益，共同讨论。 2、倡导每个人都能发表毫无顾忌、畅所欲言的独立见解。 3、讨论针对一个议题，应用5w1h的提问方式。 4、确定合理的分类方法，要适合活动的主题，如更换换辊时间或
11、减少某件的加工时间，按工序步骤做大骨的方向更合理，如做安全类活动主题，用安全隐患产生的结果做大骨更合理，如灼伤、摔伤、压伤等。 5、不可控因素的剔除。原因分析（原因分析（P）运用鱼骨图分析非计划拔管（胃管）的原因运用鱼骨图分析非计划拔管（胃管）的原因2022-4-2228原因分析（原因分析（P）头脑风暴开始了！头脑风暴开始了！2022-4-2229“人、机、料、法、环、测”的运用法法环环测测机机料料人人原因分析方法：怎样绘制鱼骨图？原因分析方法：怎样绘制鱼骨图？2022-4-2230人：医疗服务活动中涉及的人包括：操作者、服务者和患方。 针对服务提供者主要关注：1.资质、授权、资源或人员调配；
12、2.常见技术、应急抢救技能，有关知识和政策的培训；3.患者安全目标知晓；4.绩效、同工同酬和科室管理情况；5.员工在整个医疗技术活动和管理中对信息化的使用能力和水平。 针对患方主要关注：1.诊疗方案的理解和选择；2.健康教育；3.诊治风险防护；4.随访和预约诊疗服务的实施。人人2022-4-2231机：医疗服务活动中涉及到的设施、设备、消防等。 主要关注：1.仪器设备摆放、计量校准；2.日常维护/保养记录完整性；2.信息管理程度；3.应急需要调配；4.消防设备和设施日常巡检和培训效果；5.废旧设备及时回收等。机机2022-4-2232料：医疗服务中需要的各种耗材、药品、血及血制品和危险品的管理
13、。 主要关注：1.标识；2.购销、储备、储存、备用时候符合相关要求；3.出现问题能否追溯；4.应急需要能否满足；5.对使用的合理性、有效性和意外情况有否有监管，监管过程中信息化支持程度。料料2022-4-2233法：国家和卫生行政部门相关法律法规落实情况。 主要关注：1.配套制度建立、更新和修订的及时性；2.对诊疗操作常规和指南的依从性及执行程度。法法2022-4-2234环：医院的整个环境对医疗服务有直接和间接的影响。 主要关注：1.各种标识、健康和广告展览；2.患者隐私保护；3.各类危险提示；4.防护措施；5医疗废物；6.各类服务信息显示、急诊通道、走廊、消防通道；7.环境清洁。环环202
14、2-4-2235测：1.显示医院常态管理的工作记录；2.对问题解决过程中使用PDCA工具；3.选择监测指标；4.统计数据应用；5.取得成效数据结果和文字资料。测测2022-4-22365、鱼骨图的制作步骤、鱼骨图的制作步骤（1）确定待分析的问题，将其写在右侧的方框内，画出主干，箭头指向右端。（2）确定该问题中影响质量原因的分类方法。一般分析工序质量问题工序质量问题，常按其影响因素主要有四个M， (1)人(Man)、(2)设备(Machine)、(3)原料(Material)、(4)方法(Method)，另加环境或其它等分类另加环境或其它等分类；作图时，依次画出大支，箭头方向从左到右斜指向主干，
15、在箭头尾端写上原因分类项目。 （3）将各分类项目分别展开，每个中支表示各项目中造成质量问题的一个原因。作 图时，中支平行于主干，箭头指向大支，将原因记在中支后面或上下方中支后面或上下方；将 原因再展开，分别画小支，小支是造成中支的原因，依次展开，直至细到能采直至细到能采 取措施为止取措施为止；（4）分析图上标出的原因是否有遗漏，最后在形成共识的基础上，把最可能是问题的重要原因用红笔或特殊符号标识重要原因用红笔或特殊符号标识，画上方框，作为质量改进的重点；（5）注明鱼骨图的名称、绘图时间、绘制者、参与分析人员等必要项目。类：大骨类：大骨要因（方向性）要因（方向性）东南西北、人机料法，一般用名词表
16、示，东南西北、人机料法，一般用名词表示，理解成是原因的类别理解成是原因的类别, ,在同一层级在同一层级纲：中骨纲：中骨次要因（概念性）次要因（概念性）一般用短语或定性的表达一般用短语或定性的表达目：小骨目：小骨问题点（事实）问题点（事实）备注：大骨、中骨、小骨线的粗细备注：大骨、中骨、小骨线的粗细把握，小骨还可以细分把握，小骨还可以细分主干大骨中骨小骨七大手法七大手法要因分析一般选用柏拉图柏拉图 寻找主要问题或以影响质量的主要原因，根据80/20原则原则，针对主要原因拟定对策措施。2022-4-2239最早是由意大利经济学家帕累托（十九世纪二十年代）用来分析社会财富的分布状况。他发现少数人占有
17、着绝大多数财富，而绝大多数人却占有少量财富处于贫困的状态。这种少数人占有着绝大多数财富左右社会经济发展的现象，即所谓“关键的少数、次要的多数”的关系。后来，美国质量管理专家朱兰，把这个“关键的少数、次要的多数”的原理应用于质量管理中，便成为常用方法之一（排列图），并广泛应用于其它的专业管理。目前在仓库、物资管理中常用的ABC分析法就出自排列图的原理。 小常识20%的人成功 80%的人不成功20%的人用脖子以上赚钱 80%的人脖子以下赚钱20%的人正面思考 80%的人负面思考20%的人支配别人 80%的人受人支配20%的人做事业 80%的人做事情20%的人重视经验 80%的人重视学历20%的人有
18、目标 80%的人爱瞎想20%的人在问题中找答案 80%的人在答案中找问题20%的人把握机会 80%的人错失机会20%的人计划未来 80%的人早上起来才想今天干嘛生活中的二八原则 柏拉图(抓重点) 俗语说俗语说“打蛇打七寸，擒賊先擒王打蛇打七寸，擒賊先擒王”。柏拉图分析是企管学里的二八定律；。柏拉图分析是企管学里的二八定律；抓住抓住20%20%的数量占的全部比重的数量占的全部比重80%80%的要因，的要因，80%80%的数量仅占全部比重的的数量仅占全部比重的20%20%。所以柏。所以柏拉图分析的目的是抓重点。拉图分析的目的是抓重点。事情找重点，问题找症结事情找重点，问题找症结，才能迅速解決，收到
19、事半，才能迅速解決，收到事半功倍的效果。功倍的效果。1、定义、定义2、功用、功用3、表示方法、表示方法柏拉图（Pareto Analysis）：根据所搜集的数据，以不同区分标准单位不同区分标准单位加以整理、分类，计算出各分类项目所占的比例而按照大小顺序排列，再加上累积值的图形(排列图、帕累托图、重点分析图排列图、帕累托图、重点分析图）。1、它可以迅速掌握问题重点，了解问题的基本症结所在；2、每个原因占整个问题的百分比，使你能把握问题的重心，抓住重点，对症下药，解决问题；3、确认改善效果。1、三相表示法2、两相表示法4 4、柏拉图的制作步骤、柏拉图的制作步骤（1）收集数据； （2）把数据分类好的
20、项目进行汇总，由多到少进行排序，并计算累积百分比； （3）绘制横轴与纵轴刻度，注意纵横坐标要均衡匀称注意纵横坐标要均衡匀称； （4）绘制柱状图（无间隔）； （5）绘制累计积分曲线； （6）记入必要事项（如总检查数、不良数、检查者、绘制者、日期等）； （7 7）分析柏拉图）分析柏拉图。5 5、柏拉图的注意事项、柏拉图的注意事项 （1）分析柏拉图只要抓住前面23项原因就可以； （2）柏拉图的分类项目不要太少，4 49 9项较合适，最多不超过项较合适，最多不超过9 9项项，如果分类项目太多，超过9项，可划入“其它”，如果分类项目太少，少于4项，做的柏拉图无实际意义；其他项目要放在最后面其他项目要放在
21、最后面。 （3）做成的柏拉图如果发现各项目分配比例差不多时各项目分配比例差不多时，柏拉图失去意义，与柏拉图法则不符，应从其它角度收集数据再做分析应从其它角度收集数据再做分析； （4）柏拉图是管理改善的手段而非目的，如果数据类别已经很清楚者数据类别已经很清楚者，则无需再花时间制作柏拉图。柏拉图分析：在经过分析筛选之后，用查检表得出影响问题的原因共有柏拉图分析：在经过分析筛选之后，用查检表得出影响问题的原因共有8 8项，在以上项，在以上8 8项原因之中，前三项就占到了总影响度的项原因之中，前三项就占到了总影响度的75.1%75.1%，若对此问题抓重点，就应该前三项三，若对此问题抓重点，就应该前三项
22、三个原因进行重点分析，寻找解决问题的对策，才能省时高效的解决问题。个原因进行重点分析，寻找解决问题的对策，才能省时高效的解决问题。1 1、左轴代表量（金额、时、左轴代表量（金额、时间、次数等），右轴代表累间、次数等），右轴代表累计百分比，无箭头。计百分比，无箭头。2 2、项目别宽度统一，虚线、项目别宽度统一，虚线向上平移。向上平移。3 3、将各矩形连接对角线，、将各矩形连接对角线，填上累计百分比。填上累计百分比。4 4、柏拉图的项目别可以用、柏拉图的项目别可以用大骨，也可以用中骨或小骨，大骨，也可以用中骨或小骨，但不能混在一起使用但不能混在一起使用5 5、其他项目放在最后，不、其他项目放在最后
23、，不可能高于第二项或第三项可能高于第二项或第三项三相表示法 图形法 1 1、棒状图的定义、棒状图的定义 棒状图（Bar Chart）也称柱状图，是由若干等宽的长柱平行排列而成，柱形的长短表示数值的大小。制作上一般以横轴为层别项目，纵轴为次数，项目23项最合适，每个柱状图形之间适当间隔一段长度，但必须保持间隔小于柱状图的宽度（直方图是柱状图之间间隔为零的情形）。数值的标注L o g oL o g o标杆分析法标杆分析法u 是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程
24、中的可比过程中的“最优方法最优方法”表现相比较，以识别质表现相比较，以识别质量改进机会的方法。量改进机会的方法。某病种平均住院日某病种平均住院日L o g oL o g o散点图散点图u 又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。系及两变量之间的相互关系。变量变量 1变量变量 2作用v 确认两个变量是否相关。确认两个变量是否相关。v 变更之间关系的性质是什么变更之间关系的性质是什么 ?L o g oL o g o流程图流程图u 是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。技术。u
25、流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：的标志如下：开始和结束开始和结束 过过 程程 判判 断断 过程的流向过程的流向是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院 病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图L o g oL o g o检查表检查表u 又称调查表或分析表，是使用表格形式来进行数又称调查表或分析表，是使用表格形式来进行数据整理和粗略分析的一种方法。据整理和粗略分析的一种方法。例：某年意外拔管数据收集表例：某年意外拔管数据收集表L o g oL o g o9.甘特图甘特图u以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。示出特定项目的活动顺序与持续时间。
