1、1 艾滋病职业暴露艾滋病职业暴露 预防和处理预防和处理 2定定 义义o 职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管人员（如警察等），在从事以及有关的监管人员（如警察等），在从事防治工作及相关工作的过程中意外被病原体防治工作及相关工作的过程中意外被病原体感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有病原体的血液、肤或非胃肠道粘膜，或被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被病原体感染的可能性的情况。具有被病原体感染的可能性的情况。3o
2、 2013年，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会调整印发了职业病分类和目录，将“艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）”纳入职职业性业性传染病类别。 职业性传染病职业性传染病： 1.炭疽2.森林脑炎3.布鲁氏菌病4.艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）5.莱姆病4可能暴露于可能暴露于HIV的意外情况（暴露途径）的意外情况（暴露途径）o 医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割伤等伤等o 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与HIV感染的犯人搏斗损伤感染的犯人搏斗损伤o 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务
3、时损伤戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤o 性侵犯性侵犯o 被被HIV感染者感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤病人咬伤、针扎伤5暴露途径与感染的相关性暴露途径与感染的相关性 职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于HIV。o 皮肤损伤：皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是暴露中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。 不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。o 黏膜暴露：黏膜暴露：黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。 6职业暴露感染职业暴露感染HIV的主要暴露途径的感染率的主要暴露途径的感染率美国
4、美国CDC1981-1992年约年约5万医务人员进行统计万医务人员进行统计 32人属于职业暴露感染人属于职业暴露感染HIV，其概率约为其概率约为6.4/万。万。1. 针具刺伤后，针具刺伤后，HIV感染几率为感染几率为20/6135（0.33%）；）；2.粘膜表面暴露的感染率为粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）；）；3.完整皮肤暴露的完整皮肤暴露的2712例无一例感染。例无一例感染。7我国艾滋病职业暴露情况我国艾滋病职业暴露情况o 2004-2014年，全国累计报告艾滋病职业暴露年，全国累计报告艾滋病职业暴露8339例。例。o 主要呈现以下三个特点：主要呈现以下三个特点：o 一是艾
5、滋病职业暴露总体趋势平稳，自一是艾滋病职业暴露总体趋势平稳，自2008年起年起每年报告例数均在每年报告例数均在900例左右。例左右。o 二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。o 三是经过及时处置和预防性用药（约三是经过及时处置和预防性用药（约77.4%的暴的暴露者经评估后服用了抗病毒药物），尚没有报告暴露者经评估后服用了抗病毒药物），尚没有报告暴露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。 传染性比较 病 毒 单次暴露的感染可能性 HIV 0.3% HCV 3-10% HBV 30408单次暴露传播效率o 输血传播输
6、血传播 95o 静脉注射静脉注射 45o 母婴传播母婴传播 2030o 男男同性传播男男同性传播 0.5 - 3% o 异性性传播异性性传播 男传女男传女 0.1-0.2% 女传男女传男 0.03-0.1%o 针头刺破针头刺破 0.3% o 粘膜暴露粘膜暴露 0.1%910导致感染发生的因素导致感染发生的因素接触血液量接触血液量:伤口的深度伤口的深度器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液针头刺破了静脉或动脉针头刺破了静脉或动脉HIV的滴度高的滴度高: 病毒载量高，如晚期病人、未抗病毒病毒载量高，如晚期病人、未抗病毒 治疗者治疗者11HIV职业暴
7、露后的检测与诊断o 检测检测 平均抗体出现时间平均抗体出现时间2.4月月(中位数），中位数）， 95%HIV抗体见于抗体见于6个月内。个月内。o HIV抗体检测：抗体检测：0、4周、周、8周、周、 12周、周、6个月个月 (注：暴露后应马上抽血做抗体检查注：暴露后应马上抽血做抗体检查)o 诊断诊断 ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，重复持续检出，也可快速测试阳性，并以并以WB确定，一旦确定，一旦HIV抗体阳转，则持续终身，抗体阳转，则持续终身，HIV RNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据。不作诊断依据。12oHIV职业暴露的评估和职业暴
8、露的评估和 对暴露后预防的处理原则对暴露后预防的处理原则 13HIV PEP的处理原则的处理原则:o 急救急救、报告报告与保密、对暴露源严重程度的与保密、对暴露源严重程度的评评估估、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒(ARV)药物预防药物预防或减轻感染的可行性。或减轻感染的可行性。 14（一）现场紧急处理（一）现场紧急处理o 1 1、挤压伤口挤压伤口：职业暴露的紧急处理，只要情况允职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。尽可能挤出损伤处的血液。o 2 2
9、、冲洗伤口冲洗伤口:用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，用生理盐水如果是黏膜暴露，用生理盐水( (或清水或清水) )。o 3 3、消毒与包扎：、消毒与包扎：伤口应用消毒液伤口应用消毒液( (如如7070酒精、酒精、0.20.2次氯酸钠、次氯酸钠、0.20.20.50.5过氧乙酸、过氧乙酸、0.50.5碘伏碘伏等等) )浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 15 （二） 报告o 第三章第八条医疗卫生人员及人民警察第八条医疗卫生人员及人民警察等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，应当及时就近
10、到医疗机构进行局部紧急处理，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，并在并在1小时内报告用人单位。用人单位应当小时内报告用人单位。用人单位应当在暴露发生后在暴露发生后2小时内向辖区内的处置机构小时内向辖区内的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作。报告，并提供相关材料，配合处置工作。 职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定16（三）暴露后评估（三）暴露后评估 o 确定暴露的级别确定暴露的级别,o 确定确定HIV暴露源暴露源的严重程度的严重程度,o 鉴于职业暴露后的感染率很低而用药的毒、副鉴于职业暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征
11、。作用很大，所以应严格掌握用药的指征。 17一级暴露一级暴露o 发生以下情形时，确定为发生以下情形时，确定为一级暴露一级暴露（一）暴露源为艾滋病病毒阳性者的血液、体液，（一）暴露源为艾滋病病毒阳性者的血液、体液，被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的医被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的医疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋病疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋病病毒的生物样本或废弃物等。病毒的生物样本或废弃物等。 （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。18二级暴露二级暴露o 发
12、生以下情形时，确定为发生以下情形时，确定为二级暴露二级暴露：o （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；液的医疗器械、物品；o （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。19三级暴露三级暴露o 发生以下情形时，确定为发生以下情形时，确定为三级暴露三级暴露：o （一）暴露源为体液、血
13、液或者含有体液、血（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；液的医疗器械、物品；o （二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。显可见的血液。20暴露源的程度暴露源的程度o 轻度类型轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正计数正常者。常者。o 重度类型重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感
14、染者有临床症状、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。计数低者。o 暴露源不明型暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。阳性者。21应在应在HIV/AIDSHIV/AIDS防治方面的专家指导下使用防治方面的专家指导下使用当地可提供药物的种类；当地可提供药物的种类；注意服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物注意服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌。禁忌。 暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性。暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性。（四）预防性用药（四）预防性用药22药物的选择药物的选择o 目前用于治疗目前用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物有三类感染的
15、抗逆转录病毒药物有三类o 核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)o 非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)o 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(PI) 预防性治疗要按照国家免费艾滋病抗病毒预防性治疗要按照国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的有关规定执行药物治疗的有关规定执行。 HIV职业暴露后的预防性ART方案23治疗方案治疗方案常用药物组合常用药物组合疗程：疗程：两种用药方案的疗程均为两种用药方案的疗程均为2828天；天； 剂量：剂量：使用常规剂量使用常规剂量24预防用药的时间o 尽早实施尽早实施PEP。o 虽然虽然PEP开始的最佳时机目前尚不清楚，但动物开始的最佳时机目
16、前尚不清楚，但动物研究已经证实在暴露后立即开展研究已经证实在暴露后立即开展PEP的重要性。的重要性。如果无法决定药物的种类，或难以在基础方案和强如果无法决定药物的种类，或难以在基础方案和强化方案间取舍，那么恰当的做法就是立即给予基础化方案间取舍，那么恰当的做法就是立即给予基础方案治疗，而非推迟方案治疗，而非推迟PEP开始的时间。开始的时间。 25o 尽管动物研究显示暴露后超过尽管动物研究显示暴露后超过24243636h h再给予再给予PEPPEP治疗的预治疗的预防效果较差，但该时间间隔对人类预防效果的影响尚不能防效果较差，但该时间间隔对人类预防效果的影响尚不能确定。确定。o 因此，即使暴露后的
17、间隔时间已经超过因此，即使暴露后的间隔时间已经超过3636h h，对符合条件对符合条件的暴露人员也应采取的暴露人员也应采取PEPPEP。o 如果感染的危险性较高，那么在间隔时间较长的情况下如果感染的危险性较高，那么在间隔时间较长的情况下( (例如例如1 1周周) )也可以考虑采取也可以考虑采取PEPPEP。o PEPPEP的最佳疗程目前尚不清楚。由于的最佳疗程目前尚不清楚。由于4 4周的治疗方案在人体周的治疗方案在人体和动物研究中表现出保护作用，因此在可耐受的前提下，和动物研究中表现出保护作用，因此在可耐受的前提下，应当给予患者为期应当给予患者为期4 4周的周的PEPPEP治疗。治疗。26预防
18、性用药的推荐方案预防性用药的推荐方案 暴露源暴露源 暴露级别暴露级别 HIV阳性阳性 HIV阳性阳性 （低传染性）（高传染性）（低传染性）（高传染性） 一级暴露一级暴露 基本用药基本用药 基本用药基本用药 二级暴露二级暴露 基本用药基本用药 强化用药强化用药 三级暴露三级暴露 强化用药强化用药 强化用药强化用药基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用种蛋白酶抑制剂，使用常
19、规治疗剂量，连续使用28天天 27PEPPEP的药物选择的药物选择o 基本用药方案基本用药方案(二联药物二联药物)nAZT + 3TC（双汰芝、双夫定）（双汰芝、双夫定）nTDF + 3TCnTDF + FDC（舒发泰）舒发泰）o 强化用药方案强化用药方案(三联药物三联药物)n基本治疗方案基本治疗方案+ 克力芝克力芝 n基本治疗方案基本治疗方案 EFV28用药注意事项用药注意事项o （1）在暴露后预防性用药应立即开始）在暴露后预防性用药应立即开始，最好在，最好在暴露后暴露后12h之内。对于感染危险性很高的暴之内。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长露者，即使间隔时间很长(比如比如12周
20、周)，也应，也应考虑使用预防性治疗；因即使不能防止感染，早考虑使用预防性治疗；因即使不能防止感染，早期治疗对期治疗对HIV急性感染也有好处。急性感染也有好处。o 由于服用由于服用4周周AZT才有一定保护作用，因此，预才有一定保护作用，因此，预防性治疗应持续防性治疗应持续28天。天。 29o （2 2）有关）有关HIVHIV暴露后预防的一些具体建议：暴露后预防的一些具体建议：o a.a.如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始PEPPEP。o b.b.暴露后暴露后7272h h内应当考虑对暴露者进行重新评估，内应当考虑对暴露者进行重新评估，尤其是获得了新的暴露情况
21、或源患者资料时。尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。o c.c.在患者可耐受的前提下，给予在患者可耐受的前提下，给予4 4周的周的PEPPEP。o d.d.如果证实暴露源未感染如果证实暴露源未感染HIVHIV，则应当立即中断则应当立即中断PEPPEP。305.PEP5.PEP的临床疗效的临床疗效o 职业暴露预防的回顾性调查职业暴露预防的回顾性调查 使用使用NRTI进行进行PEP，可以减少暴露可以减少暴露后感率染约后感率染约81（4394）31应用应用PEP失败原因失败原因 o 大剂量病毒接种大剂量病毒接种o开始治疗过晚开始治疗过晚o使用疗程过短使用疗程过短o使用剂量不不使用剂量不不o传染源
22、是否用抗病毒药物治疗，耐药传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药32处置o 第十一条第十一条对存在艾滋病病毒职业暴露感染风险的暴露者，处置机构应当在发生暴露24小时内采集其血样，按照全国艾滋病检测技术规范的要求检测艾滋病病毒抗体o 若抗体初筛检测阴性若抗体初筛检测阴性，需要在随访期内进行动态抗体检测；o 若抗体初筛检测阳性若抗体初筛检测阳性，进行抗体确证检测，若抗体确证为阳性，视为暴露前感染，将感染者转介到相关医疗卫生机构按规定进行随访干预和抗病毒治疗。职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定33o 第十二条第十二条处置机构应当妥善保存暴露源样品、暴露者的暴露当日血液样品
23、和随访期内阳转血液样品，必要时应当送调查机构保存备查。o 样品现场采集时应当至少有2名见证人，每份血液样品含全血1支、血浆2支（每支1毫升以上）。暴露源为病毒培养物标本的，每份标本应当有2支（每支1毫升以上）。样品送检单信息应当与“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”相关联。处置职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定34o 第十五条第十五条对于暴露源阳性暴露源阳性，有有“艾滋病病毒艾滋病病毒职业暴露个案登记表职业暴露个案登记表”，在暴露暴露24小时内检测小时内检测艾滋病病毒抗体为阴性艾滋病病毒抗体为阴性，随访期内艾滋病病毒随访期内艾滋病病毒抗体阳转的暴露者抗体阳转的暴露
24、者，为艾滋病病毒职业暴露感为艾滋病病毒职业暴露感染染。 对于暴露者在暴露前、后对于暴露者在暴露前、后6个月内发生过易感染个月内发生过易感染艾滋病病毒的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒艾滋病病毒的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。是否来自本次职业暴露。 职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定35医务人员接触病源物质时防护措施医务人员接触病源物质时防护
25、措施 o （一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。洗手，必要时进行手消毒。 o （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应液大面积
26、飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 o （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。普遍性防护原则o 安全处置锐利器具o 对所有器具严格消毒o 认真洗手o 使用防护设施避免直接接触体液o 安全处置废弃物 世界卫生组织推荐的普遍性防护原则，当为病人提供医疗、保健服务时，无论是对服务对象还是医务工作者自身的体液，也不论其HIV的抗体是阴性还是阳性，均应视为具有潜在的传染危
27、险而予以防护。3637o 坚持坚持“普遍性防护原则普遍性防护原则”是避免职业暴露感染的根是避免职业暴露感染的根本保证。本保证。o 采取抗病毒药物作职业暴露后预防采取抗病毒药物作职业暴露后预防(postexposure prophylaxis，PEP)，可将可将HIV传播的危险性降低传播的危险性降低81(4394)。o 随着我国艾滋病流行形势的发展，艾滋病防治任务随着我国艾滋病流行形势的发展，艾滋病防治任务不断在加重，防治队伍逐渐壮大，不断在加重，防治队伍逐渐壮大，HIV职业暴露职业暴露的预防工作可能成为当前每个医疗卫生机构不可回的预防工作可能成为当前每个医疗卫生机构不可回避的实际问题。避的实际问题。o 我们有责任将我们有责任将 HIV职业暴露后的感染控制到最低。职业暴露后的感染控制到最低。38
