1、支支 气气 管管 哮哮 喘喘 Bronchial asthmaBronchial asthma 定义定义： 多种细胞、细胞组分参与的多种细胞、细胞组分参与的 气道气道慢性炎症慢性炎症性疾病。性疾病。气道高反应性（气道高反应性（AHR） 气流受限气流受限喘息喘息可逆性可逆性反复发作性反复发作性狭窄狭窄病因病因： 不清楚不清楚 危险因素危险因素遗传因素遗传因素 + 环境因素环境因素 多基因遗传多基因遗传 变应性体质变应性体质 变应原性因素：变应原性因素：非非变应原性因素变应原性因素： 室内室内 室外室外 职业职业 食物食物 药物药物运动运动 大气污染大气污染吸烟吸烟 精精神心理神心理（1 1）.
2、.免疫免疫： 发病机制发病机制 （2 2）. .炎症炎症：哮喘的本质哮喘的本质2. 2. 神经神经调节机制调节机制：1.免疫免疫炎症机制炎症机制 （3）. 气道高反应性气道高反应性：（4 4）. .气道重构气道重构：遗传因素遗传因素环境因素环境因素 气道炎症气道炎症气道炎症细胞、细胞因子以气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常平滑肌结构功能异常气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘刺激因子刺激因子病理病理：以嗜酸粒细胞浸润为主的气道变态反性炎症以嗜酸粒细胞浸润为主的气道变态反性炎症 上皮细胞纤毛倒伏、
3、脱落、细胞坏死上皮细胞纤毛倒伏、脱落、细胞坏死 杯状细胞杯状细胞增生增生 上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生增生 上皮下胶原沉积和纤维化、基底膜增厚上皮下胶原沉积和纤维化、基底膜增厚 嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等浸润嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等浸润 气道粘膜下组织水肿、气道粘膜下组织水肿、黏液栓黏液栓 临床表现临床表现 ：症状：症状：喘喘：反复发作性喘息反复发作性喘息 体征：体征： 哮鸣音哮鸣音 呼气音延长呼气音延长小支气管狭窄小支气管狭窄极严重哮喘发作极严重哮喘发作 哮鸣音不出现：哮鸣音不出现：咳：咳： 反复发作性咳嗽反复发作性咳嗽 （咳嗽变异性哮喘）（咳
4、嗽变异性哮喘）（沉默肺）（沉默肺）1 通气功能检测：通气功能检测：（一）肺功能检查 FEVFEV1 1 % % FEV FEV1 1 /FVC % /FVC % 2 支气管舒张实验：支气管舒张实验： 测定气道气流受限的可逆性测定气道气流受限的可逆性 阳性：阳性：FEVFEV1 1增加增加 12% 12% 且绝对值增加且绝对值增加 200ml 200ml 实验室和其它检查实验室和其它检查 ：阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 4、PEFPEF及其变异率测定及其变异率测定： 3、支气管激发试验：支气管激发试验：测定气道是否存在高反应性测定气道是否存在高反应性阳性：阳性：FEVFEV1 1下降下降
5、 20% 20%阳性：阳性： PEFPEF日内变异率日内变异率 20% 20% 诊断和评估病情诊断和评估病情选择：选择： PO2 PCO2 （二）（二）动脉血气分析动脉血气分析PO2 PCO2正常正常 PO2 正常正常 PCO2正常或正常或 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒它俩总是差一步（三）（三） 特异性变应原的检测特异性变应原的检测 体内检测：体内检测：皮肤皮肤变应原变应原试验试验 吸入吸入变应原变应原试验试验 体外检测：体外检测：检测特异性检测特异性IgEIgE诊断诊断：典型：典型：1、喘息，反复发作；、喘息，反复发作；2、哮鸣音、哮鸣音, 呼
6、气相延长呼气相延长;3、可缓解；、可缓解；4、除外其他疾病。、除外其他疾病。一一 哮喘的诊断标准：哮喘的诊断标准：咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 CVA CVA Cough variant asthmaCough variant asthma 2 2、肺功能、肺功能 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 支气管舒张支气管舒张试试验阳性验阳性 PEF PEF日内变异率日内变异率20%20%1 1、咳嗽特点、咳嗽特点 + + 特异体质特异体质3 3、试验性治疗、试验性治疗不典型：不典型：1.1. 急性发作期急性发作期：三三. .分期及控制水平分级分期及控制水平分级轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危
7、重2.2. 非非急性发作期急性发作期 (慢性持续期）慢性持续期）：2.2. 非非急性发作期急性发作期 (慢性持续期）慢性持续期）：间歇发作间歇发作 轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 重度持续重度持续. 病情严重程度分级病情严重程度分级. . 哮喘控制水平分级：哮喘控制水平分级：A A: : 目前临床控制评估目前临床控制评估B B: : 未来风险评估未来风险评估控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制对病情的评估有这么对病情的评估有这么2种方法种方法目前临床控制评估目前临床控制评估(3级级) 过去过去4周周日间症状日间症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状/憋醒憋醒需要使用缓解药的次数需要使用缓
8、解药的次数肺功能（肺功能（PEF / FEV1） 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 满足所有条件满足所有条件 出现任何一项出现任何一项 无（无（或或22次次/ /周）周）无无无无无无（或（或22 2次次/ /周周有有有有 33项项部分控制部分控制表现表现2次次/周周 80%鉴别诊断鉴别诊断：1 1、高血压、冠心病、风心病病史、高血压、冠心病、风心病病史2 2、不能平卧、不能平卧3 3、粉红色泡沫痰、粉红色泡沫痰4 4、湿啰音、湿啰音5 5、心脏大（左心）、心脏大（左心）( (一一) )、左心衰竭引起的呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难若一时难以鉴别若一时难以鉴别 怎么办怎么办？忌用吗啡、肾
9、上腺素忌用吗啡、肾上腺素！静脉注射茶碱静脉注射茶碱！静脉注射糖皮质激素静脉注射糖皮质激素吸入吸入2 2受体激动剂受体激动剂( (二二) COPD) COPD 不完全可逆的气流受限ACOS(Asthma-COPD overlap syndrome)OPD overlap syndrome)( (三三) ) 上气道阻塞上气道阻塞（四）变态反应性支气管肺曲菌病（四）变态反应性支气管肺曲菌病并发症并发症：1、气胸、纵隔气肿、气胸、纵隔气肿2、慢支、肺气肿、肺心病、慢支、肺气肿、肺心病 治疗治疗 ：控制性药物控制性药物（抗炎药抗炎药 长期使用长期使用）缓解性药物缓解性药物（解痉平喘药解痉平喘药 按需使用
10、按需使用）2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类 糖皮质激素糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂一、治疗哮喘药物一、治疗哮喘药物二二. .急性发作期治疗：急性发作期治疗： 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 黏液分泌黏液分泌 气道壁水肿气道壁水肿气道重塑气道重塑2 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 糖皮质激素糖皮质激素茶碱茶碱抗胆碱药抗胆碱药气道狭窄原因气道狭窄原因止喘止喘缓解气道狭窄缓解气道狭窄三三. .慢性持续期的治疗：慢性持续期的治疗：GINAGINA 抗炎抗炎 + + 止喘止喘* * 糖皮质激素糖皮质激素* *2 2受体激动剂受体激动剂基本药物：基本药物：以吸入为主以吸入为主
11、配合配合 白三烯调节剂白三烯调节剂 胆碱能受体阻滞剂胆碱能受体阻滞剂 缓释茶碱缓释茶碱哮喘的管理和教育：哮喘的管理和教育：1 1、是一个不能治愈但能控制的疾病；、是一个不能治愈但能控制的疾病；2 2、坚持长期治疗；、坚持长期治疗；3 3、调整心理、充满信心。、调整心理、充满信心。endend免疫疗法：免疫疗法：与与2 2受体结合受体结合激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶cAMPcAMPCa Ca 2+2+泵泵Ca Ca 2+2+外流外流细胞内细胞内Ca Ca 2+ 2+ 平滑肌松弛平滑肌松弛副作用：心悸、骨骼肌震颤副作用：心悸、骨骼肌震颤1、2受体激动剂受体激动剂 -返茶碱2受体激动剂给药途径：
12、受体激动剂给药途径：心悸、骨骼肌震颤心悸、骨骼肌震颤口服口服 ：优点优点缺点缺点方便、便宜方便、便宜吸入：吸入：静脉：静脉：快、确实快、确实副作用小副作用小心悸、骨骼肌震颤心悸、骨骼肌震颤返治疗SABA： short-acting Beta2 agonist LABA：long-acting Beta2 agonist 2 2、抗胆碱药：、抗胆碱药：阻断阻断M M受体受体 - -尤其适用于尤其适用于夜间哮喘夜间哮喘和和痰多痰多的患者的患者 夜间迷走神经张力高夜间迷走神经张力高 阻断腺体的阻断腺体的M M受体受体使腺体分泌减少使腺体分泌减少副作用：口干副作用：口干用药途径：吸入用药途径：吸入返治
13、疗3 3、茶碱类、茶碱类作作用用* *抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP 刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素兴奋呼吸肌：肋间肌和膈肌兴奋呼吸肌：肋间肌和膈肌抗炎作用抗炎作用副作用： 兴奋心脏、增加传导心率过速 心律失常 严重猝死给药途径：给药途径：而且：而且： * *治疗剂量和中毒剂量非常接近治疗剂量和中毒剂量非常接近 * *很多药物影响其代谢，使其血药很多药物影响其代谢，使其血药 浓度过高，产生副作用浓度过高，产生副作用静脉点滴静脉点滴静脉注射静脉注射返治疗口服口服静脉静脉抑制炎症细胞的趋化抑制炎症细胞的趋化抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放抗渗漏作用抗渗漏作用
14、阻止气道重构阻止气道重构1 1、糖皮质激素、糖皮质激素抗炎作用抗炎作用 -副作用：副作用：感染、溃疡、柯兴样综合征感染、溃疡、柯兴样综合征骨坏死和骨质疏松骨坏死和骨质疏松( (增加钙、磷排泄）增加钙、磷排泄）糖尿病、生长延迟。糖尿病、生长延迟。给药途径：给药途径：全身副作用大全身副作用大口服口服 ：优点优点缺点缺点方便、便宜方便、便宜吸入：吸入：静脉：静脉：快、确实快、确实全身副作用小全身副作用小全身副作用大全身副作用大感染、溃疡、柯兴综合征感染、溃疡、柯兴综合征骨坏死和骨质疏松骨坏死和骨质疏松糖尿病、生长延迟糖尿病、生长延迟 声音嘶哑、咽部不适声音嘶哑、咽部不适 念珠菌感染念珠菌感染 Th2
15、 细胞细胞合成特异性合成特异性IgE 平滑肌收缩平滑肌收缩 黏液分泌黏液分泌 血管通透性血管通透性气道狭窄气道狭窄气流受限气流受限 喘喘吸附在肥大细胞表面吸附在肥大细胞表面与与IgE结合结合肥大细胞肥大细胞脱颗粒脱颗粒变应原变应原 B淋巴淋巴 细胞细胞IARImmediate asthmatic reaction释放介质释放介质通过第一信号第二信号途径先是激活通过第一信号第二信号途径先是激活白介素白介素（IL）嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞、 肥大细胞肥大细胞、肺泡巨噬细胞、肺泡巨噬细胞 等在气道内浸润和聚集等在气道内浸润和聚集相互作用相互作用 分泌多种炎症介质分泌多种炎症介质复杂的炎症网络复杂的炎症网
16、络白介素白介素 渗出渗出黏膜水肿黏膜水肿气道狭窄气道狭窄气流受限气流受限 喘喘长期：气道重构长期：气道重构 COPD?黏膜上皮破坏黏膜上皮破坏 LARLARLate asthmatic reactionAirway remodeling 黏液分泌增加黏液分泌增加因为：因为：1、多种炎症细胞、介质，为、多种炎症细胞、介质，为收缩反应收缩反应（IAR LARIAR LAR）做好了充分的准备。做好了充分的准备。实际上实际上是一个恶性循环是一个恶性循环 2、气道上皮损害、气道上皮损害上皮下神经末梢裸露上皮下神经末梢裸露气道高反应气道高反应( (AHR) )： Airway hyperresponsiv
17、e-ness气道遇到各种气道遇到各种刺激因子刺激因子 出现过强或过早的出现过强或过早的收缩反应收缩反应炎症炎症3、平滑肌增生、肥大、平滑肌增生、肥大收缩能力收缩能力产生的基础主要是气道的炎症产生的基础主要是气道的炎症4、受体平衡失调、受体平衡失调上皮细胞黏液化生上皮细胞黏液化生平滑肌肥大平滑肌肥大/增生增生上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化基底膜增厚基底膜增厚气道炎症持续存在气道炎症持续存在出现不可逆性气流受限出现不可逆性气流受限对吸入激素的敏感性降低对吸入激素的敏感性降低持续存在的持续存在的AHR肾上腺素能神经肾上腺素能神经胆碱能神经胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经非肾上腺素能非
18、胆碱能神经M1 M3受体受体M2平衡失调平衡失调 M收缩收缩松弛松弛收缩收缩发病机制受体受体2受体受体松弛松弛嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、肺巨噬细胞肺巨噬细胞 在气道内浸润和聚集在气道内浸润和聚集相互作用相互作用分泌多种炎症介质分泌多种炎症介质复杂的复杂的炎症网炎症网络络白介素白介素黏膜上皮破坏黏膜上皮破坏渗出、黏膜水肿渗出、黏膜水肿黏液分泌增加黏液分泌增加气道狭窄气道狭窄气流受限气流受限 喘喘（LAR)长期：气道重构长期：气道重构阻塞性和限制性通气功能障碍阻塞性和限制性通气功能障碍VC 减低或正常减低或正常 减低减低RV 增加增加 减低减低TLC 正常或增加正常或增加 减低减
19、低RV/TLC 明显增加明显增加 正常或略增加正常或略增加FEV1 减低减低 正常或增加正常或增加 FEVFEV1 1 /FVC/FVC 减低减低 正常或增加正常或增加 MMFR 减低减低 正常正常 或减低或减低阻塞性阻塞性限制性限制性 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 喘喘 小支气管狭窄小支气管狭窄黏液分泌黏液分泌气道壁水肿气道壁水肿气道重构气道重构(呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难) 肺动脉主干肺动脉主干肺小动脉肺小动脉肺静脉肺静脉右心室右心室左心房左心房大分支动脉大分支动脉 肺肺毛细血管毛细血管 回上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report.
20、 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变膈膈肋间外肌肋间外肌胸腔扩张胸腔扩张胸膜腔负压胸膜腔负压肺扩张肺扩张肺泡内压肺泡内压低于大气压低于大气压气体吸入气体吸入吸气（主动）：吸气（主动）：上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞返回返回收缩收缩1 1 感染感染2 2 药物药物3 3 运动运动4 4 遗传遗传5 5 胃食管反流胃食管反流6 6 心理因素心理因素几种常见的简易峰流速仪 雾化器雾化器(Nebulizer) pMDI的用法摇摇呼呼吸吸屏气屏气准纳器的用法 打开：打开：用一
21、只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开；推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 缓慢恢复呼气。关闭关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。治疗前临床特征治疗前临床特征 每月每月 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级白天症状白天症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状/憋醒憋醒需要使用缓解药的次数需要使用缓解药的次数肺功能（肺功能（PEF / FEV1）急性发作急性发作完全控制完全控制 部分控制部分控制 未控制未控制1.达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制;2.维持正常活动，包括运动能力；维持正常活动，包括运动能力；3.维持肺功能水平尽量接近正常；维持肺功能水平尽量接近正常；4.预防哮喘急性加重；预防哮喘急性加重；5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6.预防哮喘导致的死亡。预防哮喘导致的死亡。支气管哮喘的治疗目的：支气管哮喘的治疗目的：
