1、产科急危重症病人特别护理记录产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求单的规范化书写要求 产科二区产科二区王云霞王云霞 2015-11-182022-4-272 护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）2022-4-273护理文书的重要性护理文书的重要性 1、既是医生调整治疗方案的
2、重要依据，又是临床护理、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、 教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。的证据。 2022-4-274 举证倒置于举证倒置于20022002年年4 4月月1 1日实行日实行 护理记录能证明护士职业中无过错，是
3、重要的法律依据。护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。2022-4-275护理文书为什么可以复印护理文书为什么可以复印 国务院制定的国务院制定的医疗事故处理条例医疗事故处理条例已于已于20022002年年9 9月实月实施，施，条例条例第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的第十条规定从
4、法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。依据。2022-4-276 案例： 例子例子1 1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间救操作后，没有及时填写医嘱执行时间( (虽与抢救结果无虽与抢救结果无因果关系因果关系) )，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。
5、频被招至法庭当被告。 例子例子2 2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。的麻烦。2022-4-277 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。2022-4-278危重患者护理记录单危重患者护理
6、记录单 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。战斗。 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。录，称为危重患者记录。 2022-4-279危重患者
7、记录针对的人群为：危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。2022-4-2710一、危重患者护理记录单书写规范要求一、危重患者护理记录单书写规范要求2022-4-27112022-4-27122022-4-2713（一）危重患者护理记录单书写规范要（一）危重患者护理记录单书写规范要求求1. 1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句
8、通使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。2. 2. 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制小时制记录，记录，具体具体到分钟到分钟。2022-4-2714 3.3.病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，保留原记录清楚
9、、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。特点书写。 5 5、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、记录日期、页码。住院病历号、记录日期、页码。2022-4-2715（二）时间的限制（二）时间的限制 必须在必须在6 6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，
10、应在本班次病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过内或是处置完病人后马上完成，不得超过6 6小时。小时。 2022-4-2716（三）书写的内容及格式（三）书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有
11、签名。2022-4-2717（四）危重患者出入量的记录（四）危重患者出入量的记录 1 1、入量入量：进入体内的所有液体。进入体内的所有液体。 包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：输液及输血： 准确记录相应时间液体，血液输入量。准确记录相应时间液体，血液输入量。2022-4-2718含水含水100%：鲜奶、饮料、茶水、：鲜奶、饮料、茶水、水水含水含水90%：粥、汤、豆腐、新：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果鲜蔬菜和水果80%： 酸奶、冰激凌、稠粥酸奶、冰
12、激凌、稠粥70%： 米饭、薯类、新鲜鱼虾、米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼肉、蛋、豆腐干、摊饼30%： 馒头、饼、面包、火烧、馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、面条、各种肉类熟食、 粉丝、腐粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）竹、点心、干货（做熟）2022-4-2719（四）危重患者出入量的记录（四）危重患者出入量的记录 危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项目栏内。药物的用法、效果都应
13、该记录在病情记录栏内。凡需连输液，目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。的余量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为组液体，就可以记录为“继续给液量继续给液量35ml”35ml”。如果为二组以上液体，应。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如分别记录液体组的主要药名，如“头孢唑林钠液体继续给液量头孢唑林钠液体继续给液量100
14、ml100ml，止，止血敏组液体给液量血敏组液体给液量70ml”70ml”2022-4-2720（四）危重患者出入量的记录（四）危重患者出入量的记录出量：从体内排出的所有液体。出量：从体内排出的所有液体。 显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流 液、伤口渗出液等。液、伤口渗出液等。 非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，除记录液量外非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，除记录液量外 还需将颜色、性质记录于病情栏内。还需将颜色、性质记录于病情栏内。根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每根据排班情况每班小结出入量，
15、大夜班护士每2424小时总结一次（小时总结一次（7 7：0000），并记录在体温单的相应栏内），并记录在体温单的相应栏内（大夜班（大夜班2424小时总结时，总结栏内不小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写写日期，不写签名，仅需写2424小时总结即可）小时总结即可）。 各班小结和各班小结和2424小时总结的出入量需用红双线标识。小时总结的出入量需用红双线标识。2022-4-27212022-4-2722 （五）记录的频次（五）记录的频次 1 1、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每间应具体到分钟
16、，一般情况下至少每4 4小时记录小时记录1 1次，次，（心电（心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h2h记录记录一次；病重者至少每一次；病重者至少每4h4h记录一次。发现异常随时观察并记录记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生），及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量。其中体温若无特殊变化时至少每日测量4 4次次。（。（2323：0000和和3 3：0000可酌情免试）。可酌情免试）。备注：备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班护理记录开始时间平齐
17、。护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记录。病重者酌情记录。 2022-4-2723（六）危重患者护理记录单质量标准与（六）危重患者护理记录单质量标准与质量控制质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能
18、做到观察后及时记录，而且针对病情病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。措施，这些也应该及时地记录。2022-4-2724二、病情记录二、病情记录 护理记录单的重点护理记录单的重点: :记录的重点是护理行为，包括；记录的重点是护理行为，包括；1 1、护理措施、护理措施2 2、病情观察、病情观察3 3、护患沟通、护患沟通4 4、健康指导、健康指导5 5、执行医嘱、执行医嘱 护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的护士要重视护理记录书写，养成工作后及时
19、记录的好习惯，好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：避免漏记或补记。具体要求如下：2022-4-2725 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。间、伤口情况、引流情况等。2022-4-2726（一）记录的次数要求（一）记录的次数要求接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情交班前要总结病人病情动态变化及主要护
20、理措施、效果和交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题需要特别交代、注意的问题随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等处置、用药、手术前后情况和家属谈话等重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每标准，每1 1小时巡视小时巡视1 1次；有病情变化和处置时，随时记录次；有病情变化和处置时，随时记录；无病情变化时，；无病情变化时，4 4小时记录一次小时记录一次一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在
21、病情一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。2022-4-2727（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 记录的内容要求：记录的内容要求： 1 1、内容确切、内容确切 2 2、记录完整、记录完整 3 3、客观真实、客观真实 4 4、时序准确、时序准确 5 5、重点病情连续记录、重点病情连续记录 6 6、与其他记录一致、与其他记录一致2022-4-2728（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 内容确切
22、：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。2022-4-2729（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应
23、出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平，报告医师后给硝苯地平10mg10mg舌下含服，继续观察
24、血压变舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:0010:00病人在家属搀扶下上厕所过病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，程中突然心跳、呼吸停止，10:0110:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压病人周身无力、呼吸减慢、血压下下降等降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上
25、厕所时的实际情况交，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。 2022-4-2730（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:0013:00安全
26、返回安全返回病房其中所描述的病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士就不是客观料，因病房护士未未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治对病人进行治疗处置时，要询问病
27、人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。 2022-4-2731（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项顺序分别记录每项操作，而不应有
28、同一时间内同时完成多项操作的记录。如操作的记录。如14:0014:00口腔及会阴护理，正确记录应为：口腔及会阴护理，正确记录应为：14:1014:10口腔护理，口腔护理，14:2014:20会阴护理。会阴护理。2022-4-2732（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如至恢复正常。如17:3017:30病人发热，体温病人发热，体温39.339.3，给予温水擦，给予温水擦浴，应记录半小时后
29、的体温变化情况，夜班应把体温作为重浴，应记录半小时后的体温变化情况，夜班应把体温作为重点观察和记录的内容。点观察和记录的内容。2022-4-27332022-4-2734（二）记录的内容要求（二）记录的内容要求 与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情
30、况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/5/分等，出现这种情况分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。是非常不应该的，临床应予杜绝。2022-4-2735护理记录中的护理记录中的的描述的描述1 1、意识：清醒、意识：清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 2 2、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为字记录，单位为m
31、mmm；对光反射：以；对光反射：以“灵敏灵敏”、“迟钝迟钝”、“消失消失”等等描述。描述。 光反应：灵敏光反应：灵敏 迟钝迟钝 消失消失3 3、吸氧方式：导管、吸氧方式：导管 鼻塞鼻塞 面罩面罩4 4、管路名称：胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管、管路名称：胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管5 5、管道通畅度：通畅、不畅、管道通畅度：通畅、不畅6 6、阴道流血量：无、少量、中等量、大量、阴道流血量：无、少量、中等量、大量2022-4-2736护理记录中的护理记录中的的描述的描述7 7、阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红、阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红、8 8、伤口敷料：以、伤口敷料：以“干燥、
32、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血”， 如有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果。如有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果。9 9、伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿、伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿1010、皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）、皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）1111、皮肤和粘膜完整性：完整、破损、皮肤和粘膜完整性：完整、破损1212、泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅、泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅2022-4-2737护理记录中的护理记录中的的描述的描述1313、子官收缩情况：
33、、子官收缩情况： 宫底：脐上宫底：脐上3 3、脐上、脐上2 2、脐上、脐上1 1、脐平、脐下、脐平、脐下1 1、脐下、脐下2 2、脐下、脐下3 3 质地：硬、中、软质地：硬、中、软 1414、宫缩：有、无、宫缩：有、无1515、阴道流液性质、阴道流液性质( (产科产科) )：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪1616、排尿情况：未解、已解、不畅、排尿情况：未解、已解、不畅1717、肛门排气：已、未、肛门排气：已、未1818、疼痛、疼痛: :记录中记录中 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛 特殊时在记录中描述出症状的详细情况。特殊时在记录
34、中描述出症状的详细情况。1919、新鲜尿液：淡黄色、澄清、透明、新鲜尿液：淡黄色、澄清、透明 静置后呈混浊状静置后呈混浊状 血尿血尿-淡红色或棕色（似洗肉水）淡红色或棕色（似洗肉水） 血红蛋白尿血红蛋白尿-酱油色或浓茶色酱油色或浓茶色 胆红素尿胆红素尿-黄褐色或深黄色黄褐色或深黄色 脓尿脓尿-白色絮状浑浊白色絮状浑浊 乳糜尿乳糜尿-乳白色乳白色2022-4-2738护理记录中的护理记录中的的描述的描述20 20 肢体活动：自如、受限肢体活动：自如、受限 动脉搏动：触及、未及动脉搏动：触及、未及 肢体颜色：用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅灰色、花斑等表示肢体颜色：用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白
35、、浅灰色、花斑等表示。 若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。 皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。 颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交 错）说明动静脉均不通畅。错）说明动静脉均不通畅。 肢体感觉：用正常、过敏、麻木、减退、消失、等表示。肢体感觉：用正常、过敏、麻木、减退、消失、等表示。 肢体肿胀：用轻度、中度、重度表示。肢体肿胀：用轻度、中度、重度表示。 肢体皮温：用温暖、偏高、凉、冰冷等表示。肢体皮温：用
36、温暖、偏高、凉、冰冷等表示。2022-4-2739护理记录中的护理记录中的的描述的描述2121、腹部症状：在记录中用腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、无、腹部症状：在记录中用腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、无/ /有有/ /排排气、来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。气、来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。2222、咳嗽、咳嗽/ /咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、 黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等来描述。黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等来描述。2323、呕吐：在记录中描述呕吐物的性
37、状，如胃内容物、咖啡渣样物、暗、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如胃内容物、咖啡渣样物、暗 红色血液、鲜血等，并记录呕吐物具体的量。红色血液、鲜血等，并记录呕吐物具体的量。2424、黑便、黑便/ /血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如黑色成形便、血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如黑色成形便、 黑色烂便、柏油样便、暗红色便、鲜红色便等，并详细记录排出物黑色烂便、柏油样便、暗红色便、鲜红色便等，并详细记录排出物 的量。的量。2525、口腔黏膜：包括牙龈。以溃疡、肿胀、出血、渗血和糜烂等描述，、口腔黏膜：包括牙龈。以溃疡、肿胀、出血、渗血和糜烂等描述， 并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和
38、数量、出血量等。并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。2626、留置尿管：在记录中以通畅、固定、脱出、堵塞等表示。、留置尿管：在记录中以通畅、固定、脱出、堵塞等表示。2727、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为% %2022-4-2740案例：患者术后首次清醒案例：患者术后首次清醒 10:00 1.10:00 1.患者意识清患者意识清 呼之回应呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射灵敏双侧瞳孔等大对光反射灵敏 2.2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态案例：患者
39、病情危重，询问医生处昏迷状态10:00 10:00 患者意识处浅昏迷状态患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射双侧瞳孔等大对光反射 迟钝迟钝10:50 10:50 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:45:4对光反对光反射消失。射消失。PsPs：及时更改特护单意识、瞳孔处数值：及时更改特护单意识、瞳孔处数值2022-4-2741引流的描述引流的描述1.1.挤压引流管，少量浆性液体挤压引流管，少量浆性液体2.2.挤压引流管，少量淡血性液体挤压引流管，少量淡血性液体3.3.挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予用药（在治挤压引流管
40、，大量血性液，通知医生，给予用药（在治疗用药处体现）疗用药处体现）4. 4. 引流管护理，更换敷料，刀口减创。引流管护理，更换敷料，刀口减创。2022-4-2742体温的描述体温的描述10:00 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，患者发热，通知医生，给予物理降温， 持续监测体温变化每小时记录。持续监测体温变化每小时记录。10:30 1. 10:30 1. 患者体温恢复正常患者体温恢复正常 2. 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温患者体温稍有下降，持续给予物理降温 3. 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察
41、病 情变化情变化1010：00 00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。10:30 10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。2022-4-2743关于呕吐、排便的描述关于呕吐、排便的描述呕吐呕吐1010：00 1. 00 1. 病人呕吐一次病人呕吐一次 量多色正常，量多色正常， 通知医生，给予处置。通知医生，给予处置。 算出量。算出量。 2.2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生，密切观察（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生，密切观察 病情变化病情变化1010：3
42、0 30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化。排便排便10:00 10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/ /患者持续棕患者持续棕 色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理PsPs： 便的量多便的量多oror少，是否成型，颜色正常少，是否成型，颜色正常oror血性柏油样等。血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常呕吐物颜色是否正常 有无血性有无血性 量多量多oror少少。2022-4-2744进食与胃肠减压的描述进食与胃肠减压的描述进食进食1.1.病人鼻饲牛奶病人鼻
43、饲牛奶100ml100ml，过程顺利无不良反应。，过程顺利无不良反应。2.2.病人食小米粥病人食小米粥100ml 100ml 。3.3.病人食水果病人食水果1010小块。小块。4.4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。病人恶心，呕吐，暂缓进食。胃肠减压胃肠减压1.1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常。胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常。2.2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液。胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液。3.3.胃肠减压护理，引出大量气体。胃肠减压护理，引出大量气体。2022-4-2745抢救的描述抢救的描述10:00 10:00 病人心率血压下降，通知医生，给予处置病人心率血压下降，
44、通知医生，给予处置10:05 10:05 病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。 简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。10:15 10:15 病人血压、心率未测出。按压中。病人血压、心率未测出。按压中。10:30 10:30 持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线10:40 10:40 抢救无效，临床死亡抢救无效，临床死亡PsPs：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如有开胸及
45、时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精有开胸及时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精确到分钟！确到分钟！2022-4-2746皮肤的描述皮肤的描述接班见患者骶尾部接班见患者骶尾部“37”37”处压红处压红2cm2cm1cm1cm，按压缓慢变白。（特护单前，按压缓慢变白。（特护单前后记录）后记录）翻身，按摩受压部位翻身，按摩受压部位压红部位局部皮肤减压压红部位局部皮肤减压按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理2022-4-2747吸痰的描述吸痰的描述 经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，大量黄黏痰。给予经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴
46、药，大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量纯氧一分钟。大量/ /中等量中等量/ /少量黄色粘痰少量黄色粘痰/ /淡血性稀薄痰淡血性稀薄痰 肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰2022-4-2748呼吸变化的描述呼吸变化的描述1.1.病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。2.2.病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置体位变化的描述体位变化的描述: :协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、
47、右侧卧位) )2022-4-2749输血记录的描述输血记录的描述10:00 10:00 与与XXXX护士核对无误后开始输血。护士核对无误后开始输血。10:15 10:15 输血过程顺利无不良反应输血过程顺利无不良反应.1.1小时记录一次小时记录一次 输血过程顺利无不良反应输血过程顺利无不良反应.16:00 16:00 输血完毕，过程顺利无不良反应输血完毕，过程顺利无不良反应药物过敏试验的描述药物过敏试验的描述10:00 10:00 询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答案，遵医嘱给询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答案，遵医嘱给予头孢予头孢xxxxxx药物过敏试验。药物过敏试验。
48、10:15 1510:15 15分钟后与分钟后与XXXX护士核对无误后，确认试敏结果为阴性护士核对无误后，确认试敏结果为阴性or or 阳性阳性2022-4-27502022-4-2751及时记录各项检查及时记录各项检查如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗，如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗，会诊，化验，查房等会诊，化验，查房等2022-4-2752膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤、膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤、保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录。保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录。病情描述时用专业术语。病情描述时用专业术语。2022-4-2753值得思考的几句话！ 护理记录涉及护士执业安全。护理记录涉及护士执业安全。”病人住院期间发病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！如果某事没有被记录即没有发生！2022-4-2754
