1、医保政策解读医保政策解读医保政策解读城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险 多层次的医疗保障体系城镇职工医疗保险（地市级统筹）参加对象为： 市区统筹范围内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等各类用人单位的职工（雇工）和退休人员。失业人员和城乡各类灵活就业人员。城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保险二大类险种，其中基本医疗保险包括普通门诊（含定点药店购药）、住院（包括急诊留院观察、家庭病床）、特殊病种治疗（住院不享受)待遇三类，住院保险无普通门诊医疗待遇 。 另外，还有各类统筹人员（离休干部、二等乙级以上伤残军人和离休干部配偶等） 城镇职工医保年
2、度： 每年的5月1日次年的4月30日 城镇职工医疗保险普通门诊待遇： 普通门诊待遇为账户段、自负段、共负段的三段通道式（不封顶）。 账户段 由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自动转为历年账户。 城镇职工医疗保险 自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自负，自负段标准为： 45周岁以下：900元 45周岁以上：600元 退休人员： 300元 机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员补助金按共负段标准进行补助。 门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付 城镇职工医疗保险 共负段 门诊自负段到达规定额度后，进入共
3、负段，共负段的报销比例如下： 社区医院：在职报销86%、退休人员报销92% 三级医院：报销75% 其他医院：报销80% 共负段的个人承担部分可由历年账户支付。城镇职工医疗保险 普通门诊待遇（定点药店购药） 非处方购药 参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买宁波市城镇医保非处方药药品目录内的非处方药，每次购药限额100元。 非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。 处方购药处方购药 参保人员可持盖参保人员可持盖外配处方专用章外配处方专用章的定点医院处方至的定点医院处方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医院门诊就医待遇
4、一致（医院门诊就医待遇一致（外配处方购药计入门诊定额考核，外配处方购药计入门诊定额考核，并遵循急性病并遵循急性病3 3天量，慢性病医保不超过天量，慢性病医保不超过7 7天量）。天量）。城镇职工医疗保险住院医疗待遇参保人员年度内住院费用累计后分段支付起付线起付线由个人自负，起付线标准为：三级医院： 1200元二级及其他医院：600元社区医院： 300元 年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算一次（即最高别医疗机构计算一次（即最高12001200元）。元）。 机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员机关、事业单位参保人员的住院起付线由公
5、务员补助金补助补助金补助80%80%。 住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。 城镇职工医疗保险 住院支付待遇 起付线3.5万：在职报销80%、退休人员报销85% （社区医院提高5%）。 3.5万7万：在职人员报销85%、退休人员报销90% （社区医院提高5%） 。 7万以上部分：报销95% 住院基金支付不设限额（20万以下部分由统筹基金支付，20万以上部分由大病救助金支付） 机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补助）。 住院个人承担部分可由历年个人账户支付。城镇职工医疗保险
6、 3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） 特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默病,限有精神病专科医院治疗) 系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院） 城镇职工医疗保险（2）特殊病种报销待遇： 报销92% 特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗
7、。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。（3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大： 5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医院新增精神病专科治疗特病项目。城镇职工医疗保险特殊病种政策调整的衔接问题：1. 原办理过恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准手续的城镇职工、城乡居民参保人员不需重新办理特病核准登记，即可进行门诊恶性肿瘤治疗的特病项目。 5个县（市）的城镇居民参保人员在未参加城乡居民医保前，特殊病种仍限为恶性肿瘤化、放疗。 患恶性肿瘤但未办理过恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准手续，现要办理恶性肿瘤治疗的特病核准，医生应严格把关，根据病理报告或出院小结等资料进行审核2.定点医疗
8、机构在进行特殊病种门诊挂号时，选择“恶性肿瘤治疗”大项即可，不再细分具体的治疗内容。城镇职工医疗保险 4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾病方面的专科药) 参保人员在住院期间，因所住院医院无相应设备需到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具院外检查、治疗申请单，再由医院的医保管理部门办理网上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报销80%，退休人员报销85%。城镇职工医疗保险个人帐户资金使用说明个人帐户资金使用说明2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余
9、资金支付 医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费用属于基本医疗保险支付范围浙江省医疗服务价格手册范围内（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担的费用、应当由公共卫生负担的费用（2）以不列入浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用 自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付城镇职工医疗保险个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类服务项目个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付承担=总费用-（自费+自付+自负）=
10、【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9医保支付= 【14141.88-（ 1661.9+95.45+1200 ）】*80%=5747.62总费用10141.88 个人支付：4394.25 转外就医登记 特殊病种登记 处方外配登记 院外检查（治疗）登记 家庭病床登记（社区医院） 代配药登记 异地定点就医登记 出国（出境）、出海带慢性病药品（新增）城镇职工医疗保险就医核准手续办理转外就医登记： 参保人员转外就医，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写转院证明，再由医院医保部门盖章后进行计算机系统网上登记，成功后打印转院介绍信并发放转院报
11、销须知。 转外就医后应在票据出具之日后6个月内到医保中心办理费用报销手续。城镇职工医疗保险分 类待 遇转上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医医保基金承担比例下浮10个百分点转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医医保基金承担比例下浮20个百分点转往上海、杭州以外其它城市当地医保定点三级医院就医医保基金承担比例下浮20个百分点转往上海、杭州以外其它城市当地其它医保定点医院就医医保基金承担比例下浮25个百分点未办转外地就医核准手续在上述基金支付比例基础上，再下浮10个百分点转外就医报销比例城镇职工医疗保险特殊病种登记： 参保人员申请特殊病种治疗的，由科室副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写特
12、殊病种治疗审核表，再由医保科进行网上登记申请，成功后在其医保证历本上加盖特病登记核准章和特病治疗内容。城镇职工医疗保险 处方外配登记： 参保人员可以向就医的定点医院申请处方外配，接诊医师填写完整的“宁波市基本医疗保险处方笺”，至门诊一楼导医台电脑上进行处方外配登记，并在其纸质处方上盖“处方外配章”。 一次核准登记后有效期为三天，并只限一次结算。城镇职工医疗保险院外检查（治疗）登记： 住院期间参保人员申请院外检查（治疗）的，由主管医师填写院外检查登记表，至医保科盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结算。 一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的
13、专科医院外（康宁医院、传染病医院），其他医院一律不能院外配药。 城镇职工医疗保险代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情况代配药。 申请时，由申请人至医保中心领取并填写申请表，并选定二家定点医院，由该定点医院医生填写病情及治疗意见，并由医院管理部门盖章，完成由镇乡（街道）劳动服务机构盖章，最后到医保中心进行登记，医保中心登记后出具配药证明，时效6个月。 70周岁以上参保人员办理代配药手续不设有效期城镇职工医疗保险异地定点就医登记： 在职职工驻外地工作，进修学习时间在6个月以上或在职人员、退休人员异地居住的可申请异地定点就医。 由申请人到医保中心领取并填写申请表。 申请登记成功
14、后次月开始有效，且不能在宁波市区定点医院刷卡就医。城镇职工医疗保险出国（出境）、出海带慢性病药品： 定点医疗机构出具宁波市基本医疗保险出国（出境）带药备案单。 提供本人社保卡及证历本、护照签证和机票等证明出国时间的相关资料。出海作业参保人员另需提供单位出具的出海作业证明。 办理出国（出境）带药登记时，因允许带药量最多为三个月，所以选择的时间段为参保人实际带药时间，期间其社保卡结算待遇冻结，冻结时间默认三个月，到期自动恢复。如果出国（出境）时间小于三个月，则按实际时间段冻结。出海带药的参保人员，按照实际出海作业时间登记。 如果参保人员提前回甬，经办机构可撤销其出国（出境）、出海登记，恢复其社保卡
15、结算待遇。办理撤销手续需参保人员本人办理并提供社保卡、护照签证原件。城镇职工医疗保险 宁波市城乡居民医疗保险属于政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合，参保人员分为婴幼儿及各类学生、成年居民A档；成年居民B档，统筹范围为市区级统筹。 医保年度为1月1日-12月31日 城乡居民医疗保险城镇居民医疗保险医疗待遇： 普通门诊（包括处方购药） 住院（包括家庭病床和急诊留观检查） 门诊特殊病种治疗 住院生育医疗补助 转外地就医和院外检查（治疗） 居民医保无个人帐户，无非处方购药待遇 城乡居民医疗保险1、普通门诊 门诊无起付线 门诊报销：年度累计3000和4000元封顶 三级医院报销30%、社区
16、医院报销60%、其他医院报销45%。 门诊费用年度累计在3000、4000元以上部分由个人自行负担。 城乡居民医疗保险人员类别人员类别年度内累计发生的门诊医疗费年度内累计发生的门诊医疗费婴幼儿及各婴幼儿及各类学生、成类学生、成年居民年居民A A档档4000元（含以下）报销比例元（含以下）报销比例4000元以上元以上社区医院：社区医院：60%个人承担个人承担三级医院：三级医院：30%其他医院：其他医院：45%成年居民成年居民B档档3000元（含以下）报销比例元（含以下）报销比例3000元以上元以上社区医院：社区医院：50%个人承担个人承担三级医院：三级医院：20%其他医院：其他医院：35%门诊待
17、遇城乡居民医疗保险普通门诊（外方购药） 参保人员可持盖外配处方专用章的定点医院处方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医院门诊就医待遇一致。 居民医保没有非处方购药待遇 城乡居民医疗保险人员人员类别类别住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支付付起付标准起付标准起付线至起付线至4万元万元4万元至最高支付限额万元至最高支付限额最高支付限额最高支付限额成年成年居民居民A档档起付线以起付线以下部分由下部分由个人自负个人自负起付线额起付线额度：度：三级医院：三级医院：1200元；元；其他医院其他医院600元；元；
18、社区医院社区医院300元元社区医院：社区医院：80%社区医院：社区医院：85%30万元万元三级及其他医院三级及其他医院70%三级及其他医院三级及其他医院75%成年成年居民居民B档档社区医院：社区医院：75%社区医院：社区医院：80%20万元万元三级及其他医院三级及其他医院65%三级及其他医院三级及其他医院70%婴幼婴幼儿及儿及各类各类学生学生社区医院：社区医院：85%社区医院：社区医院：90%30万元万元三级及其他医院三级及其他医院80%三级及其他医院三级及其他医院85%住院待遇城乡居民医疗保险门诊特殊病种治疗待遇（住院不享受）门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时暂不设起付线人员类别年度内累计发
19、生的门诊特殊病种医药费婴幼儿及各类学生成年居民A档25万元（含）以下25万元以上成年居民A档基金承担70%个人全额承担婴幼儿及各类学生基金承担80%成年居民B档15万元（含）以下15万元以上成年居民B档基金承担70%个人全额承担特病待遇城乡居民医疗保险住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政策的生育医疗费用按定额补助： 正常分娩：1200元；助产术分娩1500；剖宫产分娩2000元。 住院分娩医疗费用不在医院实时结算，由参保人员到医保中心办理报销。城乡居民医疗保险城镇居民医保就医核准手续办理城镇居民医保就医核准手续办理 转外就医登记：门诊自费，住院同职工医保转外就医登记：门
20、诊自费，住院同职工医保 特殊病种登记特殊病种登记 处方外配登记处方外配登记 院外检查（治疗）登记院外检查（治疗）登记 家庭病床登记（社区医院）家庭病床登记（社区医院） 代配药登记代配药登记 异地定点就医登记异地定点就医登记以上就医核准手续办理方式与政策与职工医保基本相同以上就医核准手续办理方式与政策与职工医保基本相同城乡居民医疗保险 医疗保险就医管理重点政策介绍 超量配药 限用药品（诊疗项目）使用违规 医保就诊证卡不符 医疗文书记录不全、不规范 人为分解就诊人次 药品及项目明细设置错误 物价收费不符合标准 非医保支付疾病记入医保基金 自费项目和材料记入医保基金 恶意违规行为（串换药品和诊疗项目
21、）配药量规定医保配药量 门诊：急性病3天，慢性病7天，癌症、结核病、慢性肝炎、糖尿病、精神病、高血压、冠心病1个月； 住院：出院带治疗药品不超过15天。配药量规定 门诊配药因病施治、要核对以往病历、不要无谓超量（损失二重性）； 对于参保人员的合理配药要求，特别是7类特殊慢性疾病的人员不能以处方定额为由拒绝； 参保人员正当的门诊处方外配要求，不能以任何理由拒绝。限用药品使用违规 限用药品控制基本方法：一、重点药品书面告知二、计算机软件辅助三、医保中心查询（网上或电话）四、处方医生药品确认1 1.使用二线及以上抗生素应作常规药敏，若未做药敏，则使用的二线以上抗生素将全被扣款。2. 注射用胸腺肽a1
22、(进口)每疗程不得超过1.6mg8支，一个医保年度使用不超过2个疗程。二线抗菌素抗 菌药物使用条件需有药敏结果证实。若无明确药敏证据（指无法取得标本或药敏结果无敏感药物），需要使用二线药物时：应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名有感染专科医生会诊记录三线抗菌素抗 菌药物使用条件应具有严格临床用药指征或确实依据,需有药敏结果证实。若无明确药敏证据（指无法取得标本或药敏结果无敏感药物），需要三线药物治疗时：应由具有高级职称的科主任签名有感染专科医生会诊记录有全院疑难病例讨论意见报经“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。 1 1、阿胶，单味使用不予支付，每帖不超过、阿胶，单味使
23、用不予支付，每帖不超过9g9g，每张，每张处方不超过处方不超过7 7贴贴2.2.注射用鼠神经生长因子、人血白蛋白及治疗用注射用鼠神经生长因子、人血白蛋白及治疗用A A型型肉毒毒素等药物时，要严格按照药品说明书用药适肉毒毒素等药物时，要严格按照药品说明书用药适应症用药应症用药医保就诊证卡不符 医疗保险就医管理要求参保人员必须持本人医保证卡进行就医，定点医疗机构医务人员必须核对参保人员身份，对于本人因特殊病情确实需要由他人代为配药的，需事先办理代配证。 医院要进行告知和管理，临床医生要进行严格实行人证核对。参保人员骗保可以暂停3-6个月医保待遇医疗文书记录完全、规范按规定记录各类医疗文书。门诊日志
24、、门诊病历、住院病历记录不完全或不规范。产生的医疗费用与医疗文书实际记录不相符。门诊处方和住院病历等未达到因病施治的要求。 分解就诊人次医疗保险结算办法: 门诊人次数按参保人员挂号科别人次数计算，其中一次挂号，多次检查、治疗的诊疗项目，均按一次挂号计算；门诊不同科别有挂号而无费用的人次， 2条以上的（含2条）扣除1条。 住院人次数按注明入出院日期的人次数计算，实际发生的医疗费用小于本医疗机构医保住院起付线1200元或实际住院在2天以内（含）的，医疗费用按急诊留院观察结算。 药品及项目明细设置错误 医院管理系统中的药品分类、比例和医疗服务项目的分类和比例设置错误，特别是限用的药品和项目不注意，如
25、限生育保险和限儿童用药等。 物价收费不符合标准 医院收费项目不符合浙江省医疗服务收费价格手册 1、超标准收费(人工股骨头置换术-人工全髋关节置换术845） 2、分解收费或重复收费（CT 、MRI) 3、另立项目收费 4、无医嘱收费（未治疗收费） 非医保支付疾病记入医保基金（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；（二）未按规定就医、购药发生的医疗费； 生育医疗费用由生育保险基金支付。非医保支付疾病记入医保基金非医保支付疾病记入医保基金社会保险法规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当
26、由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。追偿。 自费项目和材料记入医保基金 自费项目和药品因各种原因记入医保基金支付。 医院使用自费药品、项目和材料时，应告知参保人员，并征得其同意（应有书面的签字同意书）。 使用200元（含）以上的材料（医用材料、植入性材料）时，应将产品条形码粘贴在相关诊疗记录单上，否则视同未使用，基金不支付。恶意违规行为1、串换药品主要是社区卫生服务站2、串换医疗服务项目主要是口腔科、美容科和针灸理疗科 收费其他事宜宜计价单位 次：以为达
27、到某项医疗项目所要求的目的而进行的整个操作过程为一次。 人次：以为每人每日提供某项医疗服务为一人次。 疗程：以为完成某医疗目的而进行的整个医疗过程为一疗程。日：以24小时（每日0时至24时）为一日。特殊提醒床位费：医保病人不能进行包床，包床报销的费用医保中心均将扣除自费转医保患者：确保入院三日内办理，医生在病历系统打印“外伤病人情况备案表”，由患者或家属填写后到医保科审核办理。手术名称为丙类项目，则整个住院治疗过程因为该手术产生的费用需全部自费，如一次住院有23次手术，则参照主手术，如主手术名称收费为丙类，则该次住院所有费用均自费。基本医疗保险：不包括健康体检，预防性用药不属于医疗保险范围6周
28、岁以下小儿静脉输液，可选择“小儿静脉输液”医医 疗疗 保保 险险 政政 策策 问问 答答 住院起付标准：社区卫生服务机构300元；三级医疗机构1200元；其他医疗机构600元。 城镇职工医疗保险参保人员年度内门诊累计自负的额度：45周岁以下900元，45周岁（含）以上至退休600元，退休人员300元。 城镇职工医疗保险参保人员年度内住院医疗费累计在20万元以上的，大病救助金支付比例95% 城乡居民医疗保险门诊医疗费的基金支付比例：参保人员门诊医疗费按照就医的定点医疗机构级别，三级医疗机构，基金支付30%；社区卫生服务机构，基金支付60%。 医保挂失电话号码7290000。 城镇职工医疗保险参保
29、人员年度内住院医疗费累计在20万元以上的，大病救助金支付比例95% 。 CG类(脊柱类材料)医用材料的具体限额是：单项累计最高限2万元，超出2万元部分由个人自费。 使用单价在200元以上的CL类医用材料，先由个人自付部分费用后，累计最高限额为4万元，超出4万元部分由个人自费. 基本医疗保险药品目录中乙类药品个自付3%，另外在社区有60种慢性病用药乙类药品个人自付比例为1%。 参保人员使用进口干扰素、胸腺肽、重组人生长激素，先由个人按20的比例自付，再按基本医疗保险有关规定支付。医医 疗疗 保保 险险 政政 策策 问问 答答 代配药证明的有效期限6个月。 我市城镇职工基本医疗保险主要政策依据是宁
30、波市城镇职工基本医疗保险规定 宁波市人民政府令 第138号 异地定点就医发生的医疗费用，应在医疗机构出具结算票据的12个月内办理零星报销。 基本医疗保险药品目录中乙类药品个自付3%，另外在社区有60种慢性病用药乙类药品个人自付比例为1%。 参保人员申请办理家庭病床核准的，核准一次的有效期延长为6个月职工医保特殊病种个人承担比例8%。 参保人员门诊就医用药，急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7天量，慢性病毒性肝炎、癌症、高血压病、冠心病、精神分裂症、和结核病不超过1个月量。 城乡居民A档参保人员门诊医疗费年度累计限额为4000元。 住院病人出院时需带治疗药品的，最多不能超过15天量. 急诊留院观察、应急记账、家庭病床适用于按服务项目结算。医医 疗疗 保保 险险 政政 策策 问问 答答
