1、1 1、熟悉熟悉病因、病机、初起病因、病机、初起证候特点和传变规律。证候特点和传变规律。 2 2、熟悉熟悉本病的诊断及与本病的诊断及与风温的鉴别。风温的鉴别。 3 3、掌握掌握本病的主要证候本病的主要证候类型及辨证治疗。类型及辨证治疗。第九章 春温一、概述感受温热病邪而引起的，发生于春季，以发病急骤，初起即有明显里热证候，病情较重，变化较多，后期可伤及肝肾阴液为主要临床特点的一种急性热病。定义是由感受温热病邪引起的急性外感热病，其特点为起病即见里热症候，如发热、心烦、口渴、舌红、苔黄等，甚至见神昏、痉厥、斑疹等。多发于春季或冬春之交或春夏之交。历史沿革病因病名宋 郭雍治则明 王安道 “清里热”
2、 “冬伤于寒，春必温病” 素问阴阳应象大论 “藏于精者，春不病温”素问金匮真言论“冬时严寒中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。”伤寒例内经 “冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。”伤寒补亡论叶天士、俞根初、雷少逸、王士雄等均有论述，其中以晚清柳宝诒温热逢源论述更为系统全面。陆子贤六因条辨也较为切合临床。“然春温之病，古无专治之法，温疫之法兼之。”历代医家学者对春温的病因病机存在不同认识，其中主要集中在新感抑或伏邪、伏邪属性、邪伏部位以及外发途径等方面。教材将春温归入伏邪温病加以论述。春季的重型流感
3、、流行性脑脊髓膜炎、以及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症等。参考二、病因病机外因传统“伏寒化温”现代 温热病邪温热性质显著初起里热证为主要表现，病变过程中里热亢盛，容易伤阴、化火，并出现神昏谵语、抽搐、斑疹、出血等危候，后期伤及肝肾之阴，病后留有后遗症。内因阴精先亏，正气不足。摄生不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不洁，汗泻过度，大病之后，禀赋不足等。冬日寒邪冬不藏精伏于寒郁化热 春阳鼓动引动时邪外发气分血分营分顺 逆痊愈顺逆气营（血）两燔病机气分郁热卫气同病阳明热炽阳明热结热灼营分卫营同病热入心包热盛动血热与血结真阴亏损阴虚风动阴虚火炽邪留阴分阴虚邪陷热闭厥脱阳气暴脱内闭外脱后遗症死亡三、诊
4、 断（一）诊断依据1.发病季节：凡发于春季、冬春季节、春夏之交的急性热病（流脑11月次年5月，3、4月高发），皆可考虑本病的可能，尤其对于发生于上述季节，具有流行性的这类疾病应高度警惕。 2.临床特征：（1）发病急、病情重、变化快。（2）初起即见里热炽盛证（突然高热、头痛、呕吐、项强、或躁动不安以及神志改变等）。少数病例亦可伴恶寒头痛、无汗或少汗等卫表见证，但为时甚短。（3）本病在病变过程中极易出现变证，后期易出现肾阴耗竭、虚风内动等表现。如皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点以及脑膜刺激征要考虑本病3.实验室检查：三大常规、脑脊液或斑疹涂片等。（二）鉴别诊断风温风温春温春温初期症状初期症状（温）邪袭肺卫
5、卫分里热炽盛为主气分或营分可兼表所阴所阴肺胃阴液肝肾阴伤病因病因风热病邪，肺卫不固 温热病邪，阴精不足病情病情较轻急、重、快初起治疗初起治疗辛散凉泄、透邪外出 辛凉清解，顾护阴液四、辨证论治（一）辨治要点1.辨证要点辨初起证候气分、营分，有无表证及新感属性辨邪实正虚初期邪实中期热炽阴伤并重后期邪少虚多辨动风虚实2.治则治法清泄里热，兼以透邪外出和顾护（养）阴液“然热邪深伏下焦，而舌底不见紫绛者，亦兼有之。迨邪热郁极而发，脉之细弱者，忽变浮大弦数；舌之淡白，倏变灰黑干绛，则势以燎原，不可响迩。至此而始图挽救，恐热邪炽盛，脏腑枯烂，虽有焦头烂额之客，而已无及矣。”舌脉之象与证候不符者，可试用“截断
6、法”。初发证治热入心包热炽营血邪盛气分邪留阴分热灼真阴热盛动风阳气暴脱气分郁热热灼营分热灼胸膈阳明热炽热结肠腑阴虚火炽阴虚风动真阴亏损热与血结热盛动血气营血两燔卫营同病卫气同病（二）常见证型诊治1.初发证治（1）气分郁热证候身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短 赤、胸胁不舒、舌红苔黄、脉象弦数鉴别治法方药黄芩汤加豆豉、玄参方温热逢源伤寒少阳证苦寒清热，宣郁透邪黄芩 赤芍生甘草 （去大枣）淡豆豉玄参“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。”“前人治温病之法：如千金用阳旦汤，则偏于太阳；陆九芝用葛根芩连汤，则偏于少阳；张石顽用小柴
7、胡汤，则偏于少阳；至喻嘉言之麻附细辛，则过于猛悍矣；叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂，加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味和平，无逼汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴，一面泄热，一面透邪。凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。”（2）卫气同病证候治法方药发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便干燥，唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数解表清里葱豉桔梗汤（通俗伤寒论）加黄芩葱白、豆豉、薄荷、桔梗辛散外邪连翘、栀子、竹叶、黄芩、甘草清泄里热增损双解散
8、（伤寒瘟疫条辨）荆芥、防风、薄荷、蝉蜕疏散表邪 僵蚕、姜黄、当归、白芍通络和营 黄连、芩、栀、翘、石膏清透里热大黄、芒硝通腑泻热以泻代清桔梗调升降之机滑石使邪热从小便而去生甘草和中，清热解毒表邪偏寒而里热亢盛且有腑结者（3）热灼营分证候治法方药身热夜甚，心烦 躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴，舌质红绛苔薄或无苔，脉细数清营泄热清营汤温病条辨清营汤在温病条辨中有用黄连和不用黄连之别 （4）卫营同病证候鉴别治法方药发热、微恶风寒、咽痛、咳嗽、口渴、肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉浮弦数本证卫营同病，热在营分，斑疹为出血性，按之不退色，舌绛风温肺热发疹病在气
9、分波及营分，充血性皮疹，无舌绛泄卫透营银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方清透并举清泻同施2.邪盛气分（1）热灼胸膈证候治法方药身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数清泄膈热凉膈散大黄、芒硝咸寒，荡热于中 “以泻代清”山栀、黄芩 、连翘苦寒，清泄于上甘草、白蜜之甘，以缓其急薄荷、竹叶、连翘轻清宣透煮散上为粗末，如竹叶、蜜少许，水煎，去滓，食后服，小儿服量酌减。得利下，住服。热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘热郁胸膈杂病应用：1.五官科：天行赤眼（眼球结膜充血）；鼻渊（实热型之急、慢性鼻炎及鼻窦炎；乳蛾（急性扁桃体炎）2.
10、内科：风疹、大叶性肺炎、病毒性脑炎、风火头痛、中风、三叉神经痛等。3.皮肤科：痤疮、丹毒、脓疱疮、带状疱疹等。见心烦如焚，唇焦咽燥，口舌生疮，便秘尿赤者（2）阳明热炽郁热盛而外发更易伴热毒注意其不同于风温阳明热炽的病机转化趋势。见风温章更易热盛动风更易深入营血温热邪气酷烈更易伤阴津阳明热炽（3）热结肠腑 中焦篇第17条：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不将者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，
11、再不下者，增液承气汤主之。”加减五承气汤身热、便秘、腹满硬痛，苔黄燥裂，脉沉气液两虚口干咽燥，倦怠少气，脉沉弱或沉细攻补兼施，正邪合治新加黄龙汤 增液汤、当归、海参生大黄、 芒硝 党参、生甘草、姜汁肺热腑实宣白承气汤小肠热盛伴小便涓滴红赤，溺时疼痛，脉沉实通腑泻热导赤承气汤赤芍、生地、黄连、黄柏 生大黄、芒硝热入心包兼阳明腑实牛黄承气汤热结阴亏伴口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细攻下腑实，增液滋阴增液承气汤 增液汤加硝、黄“此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法。旧方以大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液。”“其因火腑不通，左尺必
12、现牢坚之脉，小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。”“阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃乘气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。”11条“其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。”3.热炽营血较为危重既可见于初发，也有是从气分发展而来（1）气营(血)两燔证候治法壮热，目赤，头痛，口
13、渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐。甚或大渴引饮，头痛如劈，骨节烦痛，烦躁不安，甚则昏狂谵妄，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力气营(血)两清壮热, 烦渴，苔黄燥 + 斑疹隐隐，舌绛 + 肌肤发斑或出血，舌深绛要点清瘟败毒饮方药玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方生石膏 知母 元参 生地 麦冬泻火解毒力较弱，主要用于气营两燔之证，而热毒尚不过盛者化斑汤白虎汤加犀角(水牛角代)、玄参用于热毒炽盛于气营血分而斑疹显露者白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤用于气血两燔，热毒亢盛之证情较重者上焦篇第10条：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方。气血两燔，不可专治一
14、边，故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝，牛膝趋下，不合太阴证之用，改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能发血中之表也。加元参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等证。”上焦篇第16条：“太阴温病，不可发汗，发汗则汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法。”中焦篇第21条：“阳明斑者，化斑汤主之。”“此皆大寒清解之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”清瘟败毒地连芩，丹石栀甘竹叶寻，犀角玄翘知芍桔，瘟邪泻毒亦滋阴（2）热盛动血证候治法方药身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血舌质深
15、绛，脉数凉血散血、清热解毒犀角地黄汤备急千金要方“治伤寒及温病，应发汗而不汗之，内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。” 备急千金要方下焦篇第20条：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血，生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。”（3）热与血结(下焦蓄血)证候治法方药身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫色暗或有瘀斑，脉象沉实而涩泄热通结，活血逐瘀桃仁承气汤温病条辨 生大黄 芒硝 桃仁（伤寒论桃核承气汤去桂枝、甘草） 赤芍
16、丹皮 当归下焦篇第21条：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”4.热入心包春温热入心包病证可与风温互参气分热盛营分热盛血分热盛伏热内闭热闭心包内闭外脱阳气暴脱热闭心包兼阳明腑实证神志昏聩肢厥，脉微细欲绝5.阳气暴脱证候治法方药热势骤降，四肢厥冷，面色青灰，冷汗淋漓，皮肤见花纹，斑疹成片，色紫暗，肢端青紫，呼吸弱，血压低，舌淡，脉微细欲绝回阳救逆回阳救急汤伤寒六书 熟附子 干姜 肉桂人参 茯苓 白术 陈皮 炙甘草 生姜 麝香生龙骨 生牡蛎“此为回阳救逆，益气生脉之第一方。”何秀山“中病以手足温和即止，不得多服。若阳回之后，热毒尚在，再服恐另生他
17、变。”陶节庵伤寒六书阳虚邪陷体温骤降，大汗神昏，脉微（休克型流脑）回阳固脱，助以化瘀开窍参附龙牡汤加味（丹参桃仁红花赤芍）送服至宝丹热闭厥脱斑疹密布，冷汗，肢厥，脉微清营凉血，化瘀解毒，益气敛阴，生脉固脱清瘟败毒饮合生脉散心阳暴亡热毒内闭营血阳气暴脱邪陷正衰6.热盛动风证候治法方药高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张（痉厥），舌干红绛，脉弦数清热凉肝息风羚角钩藤汤通俗伤寒论羚角片川贝母霜桑叶鲜生地钩藤 滁菊花生白芍鲜竹茹生甘草 茯神外邪郁闭在表，里热内蕴而引动肝风春温不同阶段均可见动风兼恶寒、无汗或少汗、头晕痛等表症，小儿多见加僵蚕、蝉蜕、银花等
18、解表清里气分邪热亢盛而动风兼壮热，烦渴，舌红苔黄燥，脉洪大或弦数加石膏、知母等清气热营血热盛动风兼肌肤发斑加水牛角、板蓝根、丹皮、紫草等凉血解毒7.热灼真阴（1）真阴亏损证候治法方药身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心热甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代滋补肝肾，润养阴液加减复脉汤温病条辨炙甘草6钱 干生地6钱 焙麦冬6钱 阿胶3钱 麻仁3钱 生白芍6钱水八杯，煮取八分三杯，分三次服，剧者加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三，夜一服。 第1条：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则赤黑唇
19、裂，脉沉实者，仍可下之；脉需大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。” 第8条：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”救逆汤去麻仁加生牡蛎8钱、生龙骨4钱一甲复脉汤去麻仁加生牡蛎1两二甲复脉汤加生牡蛎5钱、生鳖甲8钱第2条：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生；汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”第9条：“下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。” 第10条：“下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”第13条：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干赤黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”
20、（2）阴虚风动证候治法方药低热，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，两目上视或斜视，筋惕肉瞤，心中憺憺大动，甚则心中作痛，时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促滋阴养血，潜阳息风三甲复脉汤或大定风珠三甲复脉汤二甲复脉汤加生龟版1两大定风珠-三甲复脉汤加五味子2钱、鸡子黄2枚第14条：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。前二甲复脉，防痉厥之渐；即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥，。兹又加龟板名三甲者，以心中大动，甚则痛而然也甚则痛者，阴维为病主心痛，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维故心痛，故以镇肾气补任脉通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二
21、甲，相济成功也。” 第15条：“邪热久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。” 第16条：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。” （3）阴虚火炽证候治法方药身热不甚，心烦不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数清心火，育肾阴黄连阿胶汤温病条辨“此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远，故以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”第11条：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”8.邪留阴分夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数证候治法方药
22、滋阴清热，搜邪透络青蒿鳖甲汤温病条辨青蒿 鳖甲 细生地 知母 丹皮第12条：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之。”第12条：“故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，而能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出。”35条：夫病后调理，较易于治病，但病后调理，不轻于治病，至调理之要，温病后一以养阴为主。饮食之坚硬浓厚者，不可骤进。间有阳气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说，而灭其阳火。故本论中篇列益胃、增液、润燥等汤，下焦篇列复脉、三甲、五汁等复音之法，乃热病调理之常理也；下焦篇有列建中、半夏、桂枝数法，以为阳气素虚，或误伤凉药之用，乃其变也。病 案 选 读1.春
23、温热结阳明王孟英医案 王皱石弟患春温，始则谵语发狂。连服清解大剂，遂昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开，遗尿不饮，医皆束手。孟英诊其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、玄参、石菖蒲，下胶黑矢甚多，而神稍清，略进汤饮。次日去硝、黄，加海蜇、莱菔、黄连、石膏，服二剂而战解，肢和苔退，进粥不劳余力而愈。2.春温过汗变证 城东章某，得春温时病。前医不识，辄用荆、防、羌、独等药。一剂得汗，身热退清，次剂罔灵，复热如火，大渴饮冷，其势如狂。更医治之，谓为火证，竟以三黄解毒为君，不但热势不平，更变神昏瘛瘲，急来商治于丰。诊其脉，弦滑有力，视其舌，黄燥无津。丰曰：“此春温病也，初起本宜发汗，解其在表之寒，所以热从汗解。惜乎继服原方，过汗遂化为燥，又加苦寒遏其邪热；以致诸变丛生。当从热入心包，肝风内动治之。”急以祛热宣窍法（连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至宝丹），加羚羊角，钩藤。服一剂，瘛瘲稍定，神识亦清，惟津液未回，唇舌尚燥，守旧法，除去至宝、菖蒲，加入沙参、鲜地，连尝三剂，诸恙咸安。
