1、2015版版GOLD指南更新指南更新要点解读要点解读韩建秋桐乡市中医院GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001年起GOLD出版了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为指导全球有关COPD诊疗的依据。GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。GOLD简介每5年修订一次2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了200版，是一次较大的修订。每年有更新。GOLD2011修订内容较大对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD于2013年
2、，2014年，2015年再次更新2011年GOLD关于COPD定义的更新2006版版GOLDCOPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著地肺外效应，这些肺外效应于患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或者气体的异常炎症反应有关。2011版版GOLDCOPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限“”“
3、持续存在的气流受限”更准确反映COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律的治疗慢阻肺的气流受限慢阻肺的气流受限塌陷肺泡气道狭窄黏液分泌气道炎症胀大的肺泡气体限闭塌陷的支气管临床特征临床特征咳嗽、咳痰小气道病变，气道阻力增加支气管炎支气管炎临床特征临床特征过度充气、喘息肺泡附着丧失，弹性回缩力下降肺气肿肺气肿GOLD2015炎症是炎症是COPD核心的病理改变核心的病理改变GOLD2015炎症驱动疾病进展，导致一系列的临床表现，炎症驱动疾病进展，导致一系列的临床表现，直至死亡直至死亡肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限粘液纤毛功
4、能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti. Respir Med 2005Agusti et al. Eur Respir J 2003Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998.不断加剧的气道炎症导致急性加重不断加剧的气道炎症导致急性加重1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796.2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性炎症加重慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致
5、症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重299IL-8, TGF- 1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- , MCP-1, MMP-9颗粒蛋白酶B, 穿孔素, IFN-, TNF-IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9丝氨酸蛋白酶类，TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4中性粒细胞巨噬细胞CD8+ T细胞上皮细胞COPD: COPD: 炎症介质炎症介质GOLD2015AECOPDAECOPD炎症特点的比较炎症特点的比较RA
6、NTES：调节活化正常T细胞表达和分泌的趋化因子1、 Bathoorn E ,et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:101-9. Epub 2009 Apr 15.2、 Saldas PF ,et al. Rev Med Chil. 2012 Jan;140(1):10-8.CD8+ T细胞通过诱导细胞凋亡从而导致肺损伤。在患有肺气肿的吸烟病人中，随着CD8+细胞数量的增加，细胞凋亡指数也随之增大。气道炎症不断加剧导致肺气肿加重气道炎症不断加剧导致肺气肿加重Cosio MG, Majo J, et al. Inflammation of
7、the Airways and Lung Parenchyma in COPD. CHEST 2002; 121:160S165SCD8+ T细胞数量与肺泡壁细胞凋亡指数细胞凋亡指数CD8+ T细胞数量/mm肺泡壁研究选取了15例吸烟者和6例不吸烟者的肺部样本，观察T细胞表型以及吸烟者中细胞的凋亡情况。12COPDCOPD患者肺功能与细胞因子患者肺功能与细胞因子TNF-TNF-负相关负相关Tang S, et al. PLoS One. 2013 Apr 23;8(4):e62385.研究纳入152例肺结核合并COPD患者、150例肺结核患者、157例COPD患者和50例健康对照者，检测外周血
8、T淋巴细胞的主要亚群，并检测血清中 sIL-2R, IL-6, IFN-, TNF-的水平，观察患者肺功能与细胞因子的相关性。气道炎症不断加剧导致气道炎症不断加剧导致肺功能下降更快肺功能下降更快 30 201000诱导痰中的中性粒细胞 (%)9020 308060705040FEV1 下降速率 (mL/年)P 0.01Stanescu et al. Airways obstruction, chronic expectoration, and rapid decline of FEV1 in smokers are associated with increased levels of spu
9、tum neutrophils. Thorax 1996; 51: 267- 271入选46例吸烟者和戒烟者，中位年龄64岁，随访15年，检测肺功能、诱导痰细胞计数。14AECOPDAECOPD时痰液嗜酸性粒细胞明显增加时痰液嗜酸性粒细胞明显增加Bathoorn E, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008, 3(2):217-229.研究观察了68例COPD患者稳定期和急性加重期时痰液中的炎症细胞，随访2-3年，以确定急性加重时的炎症机制。支气管炎急性加重期中性粒细胞计数增加（活检）支气管炎急性加重期中性粒细胞计数增加（活检）Saetta M
10、, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652. * P0.01 vs 稳定期急性加重期*稳定期3000中性粒细胞数/mm225020010015050研究分析了11例急性加重期的慢性支气管炎患者和12例稳定期的慢性支气管炎患者的痰液标本，以确定急性加重期气道炎症的特性和严重程度。慢阻肺急性加重期血浆炎症标志物水平升高慢阻肺急性加重期血浆炎症标志物水平升高Hurst JR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:867-874.* P0.001 vs 基线*血清浓度*研究纳入90例慢阻
11、肺患者，检测患者基线时和急性加重期的血浆中36种生物标志物的水平，评估急性加重时血浆生物标志物的改变。17痰量增加呼吸困难急性加重咳嗽骨骼肌萎缩骨质疏松症低氧血症慢性贫血17Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.呼吸系统全身系统心血管疾病风险增加和死亡营养不良和体重下降、抑郁COPD: COPD: 炎症的临床表现炎症的临床表现慢阻肺综合评估患者患者特征特征肺功能分级肺功能分级急性加重次数急性加重次数/年年mMRCCATCCQA低风险，症状较少GOLD1-210-11C高风险，症状较少GOLD1-320-11(C)高危较少症状(B) 低危
12、较多症状(A)低危较少症状（D）高危较多症状(气流受限的GOLD分类)4210321风险风险（急性加重病史）CAT10 CAT10mMRC1评估风险是，选择因评估风险是，选择因GOLD分级或急性加重病史最高风险分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院（因病情加重住院1次考虑为高风险次考虑为高风险）慢阻肺稳定期药物治疗患者患者推荐首选推荐首选备选备选其他可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑
13、制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱稳定期慢阻肺非药物治疗分级分级基本治疗基本治疗推荐推荐取决于当地指南取决于当地指南A戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B、C、D戒烟（可包含药物治疗）肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗2015板GOLD更新说明2015年在GOLD2014修订版的基础上再次进行了更新，已在1月GOLD官方网站（www.goldcopd.org）公布。该更新主要参考了2014年1月1日至2014年12月31日发
14、表在PubMed(www.nim.nih.gov)上发表的文献，共计312篇，其中的31篇对GOLD（2015更新版）产生了重要影响。GOLD2015更新版，延续了GOLD2014修订版的框架和中心内容。2015版GOLD更新内容有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其它问题的更新2015年GOLD更新内容哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）:在2014年5月全球哮喘防治创议上由GINA委员会发表。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。2015年GOLD更新内容-哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）既有哮喘
15、又有COPD特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有COPD特征的患者比例在15%和55%之间，准。医生诊断COPD合并哮喘的患者约占15%20%。哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合征的定义哮喘哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促，胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。GINA 2014哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合征的定义COPDCOPD是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反映相关。急性加重和合并
16、症导致患者的疾病严重度不同。GOLD 2015哮喘-COPD重叠综合征的定义哮喘COPDACOSACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与COPD相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘和COPD特征的疾病。GINA&GOLD特点：如存在则提示特点：如存在则提示哮喘哮喘COPD起病年龄20岁以前40岁以后症状特点-随着不同分钟，小时，或天发生变化-易在夜晚或晨起时恶化-可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气
17、流受限（肺功能测定或PEF）持续的气流受限（FEV1/FVC40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著地可变性特征肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性症状间歇期的肺功能持续气流受限既往家族史反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史和哮喘家族史和/或对有害物质的暴露史时相治疗可部分但显著地改善症状。疾病通常持续进展，治疗需求高胸部X-线常有过度充气和其他COPD的改变急性加重比COPD更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞诊断哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合征进行
18、肺功能测定变量变量哮喘哮喘COPDACOS正常FEV1/FVC BD使用前或后可存在不存在不存在（除非存在其他慢性气流受限的证据）BD使用后FEV1/FVC0.7AF受限（可自行或治疗后改善）需要诊断（GOLD）常存在FEV180%预计值可存在（可控制或存在症状间歇期）可存在（轻度AF受限-GOLD分类中A&B类）轻度ACOS中可存在FEV112%200ml常在某些情况下出现（可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见，在FEV1低时更为常见：可考虑ACOS常见。在FEV1低时更常见BD使用后FEV1较基线增量12%&400ml更高几率为哮喘COPD不常见，但也要考虑ACOS可存在慢阻肺和哮喘重
19、叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分布诊断Step1:病人患有慢性气道疾病吗？Step2:病人患有慢性气道疾病吗？Step3:肺功能测定Step4:开始初始治疗Step5:转诊进行专业性检查（如果有必要的话）提示慢性气道疾病的特征包括：（1）慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染（2）以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史（3）曾使用吸入药物治疗史（4）吸烟史 （5）职业危害暴露史（1）收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征（2）比较支持哮喘或慢阻肺争端特征的条目（3）考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS（1）提示哮喘特征，不应在未使用ICS的情况下使用LABA
20、（2）提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICS（3）ACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等2015版GOLD更新内容有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其它问题的更新关于COPD稳定期的有关治疗更新 Lehouck A et al.Ann Intern Med,2012,156(2):105-114维生素Dlehouck等的研究显示，中至极度COPD患者每4周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活质量、病死率均无显著影响目前尚无证据表明补充维生素D会对COPD急性加重产生影响关于C
21、OPD稳定期的有关治疗更新他汀类药物他汀类药物除降血脂外，还有抗炎，抗氧化。抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来收到了重视。STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入885例患者） 表明，辛伐他汀40mg/d，口服12036个月，对AECOPD频率无影响（P=0.54）。这一阴性结果被写入2015年GOLD指南中。 关于COPD稳定期的有关治疗更新3、西地那非一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于COPD合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（20mg,3次/d）联合康复治疗3个月，对COPD患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年GOLD指
22、南中。 Blanco I et al.Eur Respir J,2013,42(4):982-992关于COPD稳定期的有关治疗更新4、吸入糖皮质激素的使用和撤除目前不主张对COPD患者单独吸入激素治疗，多于LABA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致AECOPD.2015年GOLD指南引用了一篇文献（WISDOM的研究），重度COPD患者分别使用噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000ug/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降（FEV1谷值在18周时下降38ml,在52周时下降43ml，但是并不增
23、加急性加重风险） Magnussen H,et al.N Engl J Med,2014,371(14):1285-1294关于COPD稳定期的有关治疗更新5、大剂量乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用2015年GOLD指南中引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC(1200mg/d)可以明显降低AECOPD的频率。 Zheng JP,et al.Lancet Respir Med,2014,2(3):187-194PANTHEON主要终点：年急性加重率p0.0001下降39%（风险比0.61,95% CI0.48-0.77）p=0.0011下降22
24、%（风险比0.78,95% CI0.670.90）关于COPD稳定期的有感治疗更新6、无创机械通气2014年发表了二项随机、对照研究，对于COPD合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不同的结果，2015年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。 Struik FM,et al.Thorax,2014,69(9):826-834 Koehnlein,et al.Lancet Respir Med,2014,2(9):698-7052015版GOLD更新内容有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新有关慢阻肺其它问题的更新关于COPD急性加重的更新
25、关于急性加重的诱发因素2015年GOLD指南增加了对AECOPD的危害和影响因素的描述，呼吸道感染（细菌或病毒）是最常见的原因，空气污染也是急性加重的诱因之一，严重空气污染可增加患者住院率和死亡率。关于COPD急性加重的更新关于急性加重（AECOPD）因AECOPD住院的患者长期预后不良，5年内死亡率50%。导致预后差的独立危险因素包括高领、低BM1、有合并症、既往因AECOPD住院、病情严重以及出演后需长期氧疗等。 Hongendorm M,et al.Eur Respir J,2011,37:508-515关于COPD合并症的更新合并胃食管反流病2015年GOLD指南增加了COPD合并胃食
26、管反流（GERD）的内容。GRED是AECOPD的独立危险因素，可导致患者生活质量下降。 Martinerz CH,et al.Respir Med,2014,15:62关于COPD合并症的更新合并认知功能受损2015年GOLD指南增加了COPD合并认知功能受损的内容。COPD患者出现轻度认知功能受损的风险增高，目前对这些患者的治疗获益尚无研究依据，但是当伴有原发性痴呆时应给予相应的治疗。 Sing B et al.JAMA,2014,71(5):591-598慢阻肺的合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、肺癌、支气管扩张、认知功能受损、抑郁和胃食管反流等。慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其他疾病。慢阻肺可增加患其他疾病的风险。稳定期满足非管理的目标降低风险近期目标远期目标缓解症状改善健康状况改善运动能力降低死亡率预防和治疗急性加重预防疾病进展减轻症状减轻症状小结GOLD2015更新版指南延续了2014修订版指南的总体框架，增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，使得我们对COPD的认知进一步提高。谢谢
