1、 一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附件一、服 务 对 象辖区内65岁及以上常住居民加强宣传落实 惠及更多的老年人老年是人生命过程中的一个阶段1 享有同等权益2 存在自身特点 3依然有所贡献老年人群健康状况特点健康状态高度不均一改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素2015年WHO全球老年健康报告老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式而后者是可以干预调整的老年 疾病老年 失能 依赖老年 负担增加健康老龄化维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程健康管理是实现健康老龄化的有效途径老年
2、健康管理的主要目标提高老年人群健康水平 保障生活质量二、服 务 内 容每年为老年人提供一次的健康管理服务包括生活方式和健康状态评估 体格体检辅助检查和健康指导健康管理基本过程健康体检（信息采集）健康状态 评估健康指导 干预预防疾病损伤 促进健康（一）老年健康体检（数据采集）1.问诊生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状既往所患疾病治疗及目前用药和等情况健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息2.体格检查血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断躯体情况信息3.辅助检查血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）心电图 B超检测器官功能 形态 健康风险信息程度
3、等级评估事项、内容与评分可自理独立完成轻度依赖中度依赖需要协助，如切碎、搅拌食物等3不能自理完全需要帮助5完全需要帮助判断评分老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分00（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成刷牙、剃须洗澡等活动03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。能独立地洗头、 在协助下和适当梳头、洗脸、 的时间内，能完刷牙、剃须等； 成部分梳洗活动洗澡需要协助13需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具5借助较大的外
4、力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5评分（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分（4）如厕：小便、大便等活动及自控0独立完成7完全需要帮助5完全失禁，完全需要帮助10卧床不起，活动完全需要帮助00不需协助， 偶尔失禁，但 基本上能如厕可自控 或使用便具0独立完成所有活动1借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1总评分评分（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分010健康体检工作要求全准实1、全面 健康档案项目 不遗漏2、准确3、真实数据准确数据真实健康管理的基础 做好服务的第一步（二）健康评估工作内容问诊可获得信息基本健康状况生活方式慢病常见症状既往病史目前用药生活自理
5、能力健康自评锻炼 饮食 吸烟 饮酒24种症状+其他6大类疾病+其他近一年主要用药按评估表打分评估是健康指导依据健康评估体检信息体重 血压 视力 听力辅助检查信息血常规尿常规血生化心电图血色素 白血球 血小板蛋白 糖 酮体肝肾功能 糖脂代谢B超运动（二）健康评估（三）健康指导工作内容1、慢病管理病种 高血压 糖尿病进行管理2、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗3、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导4、预约下次管理服务时间（三）健康指导健康管理案例一女66岁体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg体格检查 (-)平时无
6、规律运动习惯血糖 5.9 mmole/l胆固醇 6.2 mmole/l甘油三酯 2.1 mmole/l发现问题（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理（3）有无疾病既往疾病（-）未发现（二）健康评估生活方式无规律锻炼习惯体检异常发现超重 中心性肥胖 血压高辅助检查异常发现 高脂血症既往疾病史生活可自理（-）健康指导1、高血压？ 定期复查2、健康风险 健康生活方式指导3、预约下次管理服务时间健康管理案例二男78岁体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg症状 常感头晕乏力血红蛋白 81
7、g / l发现问题（2）有无功能障碍心肺肝肾认知运动听力 口腔白内障左眼失明 右眼视力弱生活基本可自理心理健康状况自评 不好（3）有无疾病高血压（二）健康评估生活方式营养状态与心理状态不佳体检异常发现视力障碍血压高既往疾病辅助检查高血压 白内障血红蛋白低生活可自理（三）健康指导本人及家属1. 高血压管理2、转诊治疗白内障 复查血常规3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适4、预约下次管理服务时间三、服 务 流 程四、服 务 要 求1、具备基本设施与条件2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人3、及时记录体格检查信息4、积极应用中医药方法进行健康指导五、工 作 指 标老年健康管理率 （%）管理率=
8、 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整六、附评估事项、内容与评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动可自理独立完成件程度等级轻度依赖中度依赖不能自理判断评 分老年人生活自理能力评估表需要协助，如切碎、 完全需要帮助搅拌食物等3在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动3需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具55完全需要帮助0独立完成0
9、能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助1评分（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分（4）如厕：小便、大便等活动及自控0独立完成7完全需要帮助0不需协助，可自控0偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具1借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1总评分5完全失禁，完全需要帮助评分010（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所上下楼梯、户外活动有活动借助较大的外力才卧床不起，活能完成站立、行走， 动完全需要帮不能上下楼梯助评分0510单纯体检健康管理降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率提高生活质量健康管理发现健康风险 告知警示健康风险干预健康风险 体检评估健康指导健康管理工作质量第一步第二步第三步认真做好健康体检 采集全面准确健康数据综合评估个性化指导以老年人为中心的综合 连续 系统健康管理服务使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国利民利己中国健康老龄化实践者桥梁与纽带问题发现与解决者
