1、心境障碍兰州石化总医院任东基本概念v情绪和情感；是人对外界客观事物的态度体验，是人脑对客观外界事物与主体需要之间关系的体验。按情绪发生的速度、强度和持续时间的长短，可以把情绪划分为心境、激情和应急。v心境:是一种持久、微弱、具有弥散性的情绪体检状态，通常叫心情。v激情:是一种强烈的、爆发式的、持续时间较短的情绪状态，具有明显的生理反应和外部表现行为。v应急:是在出现意外事件或遇到危险情景时出现的高度紧张的情绪状态。情绪、情感的功能v适应功能v动机功能v组织功能v信号功能一、概 述定义v心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍（affective disorder），是指各种原因
2、引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。临床上主要表现为情感异常高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，严重者可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，经治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者可有残留症状或转为慢性。（二）流行病学v患病率： 我国0.76（82），城市0.73、农村0.79 国外抑郁820%，双相0.51%v性别： 男:女为1:2 v年龄 2040岁（女早于男）v起病： 躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬）v病程： 躁狂3个月，抑郁6个月，发作性 v预后： 1520%慢性心境障碍躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性情感障碍轻躁狂无精神病性
3、症状的躁狂有精神病性症状的躁狂复发性躁狂轻抑郁无精神病性症状的抑郁有精神病性症状的抑郁复发性抑郁环性情感障碍恶劣心境障碍二、病因和发病机理遗传因素1.家系研究：心境障碍患者有家族史者为30%-41.8%。心境障碍先证者亲属患病概率为一般人群的10-30倍。2.双生子研究与寄养子研究：单卵双生子同病率为56.7%，双卵双生子为12.9%。患心境障碍寄养子，亲生父母患病率为31%，养父母为12%。3.遗传方式：目前多倾向于多基因遗传方式。4.分子遗传学研究：Egeland（1987）认为双相障碍的基因定位于11p15.5，Mendlewicz（1987）推测其基因定位X染色体的q27区域上。但以上
4、两说均有待进一步证实。神经生化改变1.5-HT假说： 5-HT1A和5-HT 2A受体功能相互拮抗，两者平衡才能使心境正常。抑郁症、躁狂症患者5-HT受体功能不平衡而发病。 2.NE假说：1受体和受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者NE受体功能不平衡而发病。 3.DA假说：D1受体和D2受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者DA受体功能不平衡而发病。 4.第二信使平衡失调假说：cAMP和PI代谢异常。 5.褪黑素假说（季节性情感障碍）：5-HT过多转化为褪黑素。神经内分泌功能异常1.下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）：抑郁症地塞米松抑制试验阳性，提示其中枢NE功能低下，导致下丘脑脱抑制，释放较多的CR
5、F，进而使肾上腺皮质分泌更多皮质醇。2.下丘脑垂体甲状腺轴（HPT）：促甲状腺素释放激素抑制试验阳性，这是重要的心境障碍的生物学指标。有报道称10%的心境障碍患者可检测到抗甲状腺抗体。这些都提示患者可能存在甲低。3.下丘脑垂体生长素轴（HPGH）：抑郁症患者自身诱导睡眠刺激的GH释放迟缓，对可乐定诱导GH分泌增加的反应变为迟钝。提示抑郁症患者GH反应低于正常对照组。脑电生理变化v睡眠脑电研究发现，抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多；REM睡眠潜伏期缩短，且抑郁程度越重，REM潜伏期越短；REM睡眠密度增加。神经影像变化v结构性改变、功能性改变Dorsal raphe nucleiCauda
6、l raphenucleiLateral tegmental NA cell systemLocus ceruleusNE抑郁情绪抑郁情绪自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/兴趣缺失兴趣缺失关节关节,淋巴结淋巴结,背背部部,腹部的不名区腹部的不名区的疼痛的疼痛头痛头痛消化道不适消化道不适疼痛反应的疼痛反应的调节效应调节效应5-HT心理社会因素v应激性生活事件、经济状况、女性v配偶、子女或父母亡故，居丧者可增加抑郁症的发病率。Paykel报道在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内抑郁症发病危险增加6倍。海明威海明威在在1961年夏年夏日的一天，日的一天，他终于用子他终于用子弹结
7、束了顽弹结束了顽强拼搏的一强拼搏的一生。生。 这一年，这一年，海明威海明威62岁。岁。梵高梵高1890年年7月月27日，不负心理日，不负心理重荷的梵高拿重荷的梵高拿着手枪走进了着手枪走进了一个农民的田一个农民的田庄。庄。这位才华横溢这位才华横溢的大画家死时的大画家死时年仅年仅37岁岁 。戴安娜戴安娜 在令人煎熬的婚姻在令人煎熬的婚姻中，她曾感到过绝中，她曾感到过绝望与厌世，最后抑望与厌世，最后抑郁症缠上了她，并郁症缠上了她，并导致厌食。导致厌食。 虽然戴安娜最终虽然戴安娜最终死因不是出于抑郁死因不是出于抑郁症，但这位高贵女症，但这位高贵女性因为生活的不如性因为生活的不如意而导致抑郁症的意而导致
8、抑郁症的出现出现李恩珠自评抑郁量表 (SDS) 没有或 有时 大部分 绝大部分 很少有 有 时间有 时间有 1我感到情绪沮丧，郁闷 1 2 3 4 *2我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3我要哭或想哭 1 2 3 4 4我夜间睡眠不好 1 2 3 4 *5我吃饭象平时一样多 4 3 2 1 *6我的性功能正常 4 3 2 1 7我感到体重减轻 1 2 3 4 8我为便秘烦恼 1 2 3 4 9我的心跳比平时快 1 2 3 4 10我无故感到疲劳 1 2 3 4 *11我的头脑象往常一样清楚 4 3 2 1 *12我做事情象平时一样不感到困难 4 3 2 1 13我坐卧不安，难以保持平静 1
9、2 3 4 *14我对未来感到有希望 4 3 2 1 15我比平时更容易激怒 1 2 3 4 *16我觉得决定什么事很容易 4 3 2 1 *17我感到自己是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1 *18我的生活很有意义 4 3 2 1 19假若我死了别人会过得更好 1 2 3 4 *20我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 4 3 2 1三、临床表现v主要临床表现- 情感高涨或低落- 伴有相应的认知和行为改变- 可有精神病性症状- 间歇期精神状态基本正常- 具有复发倾向，大多可缓解- 预后较好躁狂发作（1）三高：情感高涨：病人心理背景很高兴，整天笑， 很有感染力 。 思维奔逸：自觉脑子快，概念多，意念
10、飘忽。 活动增多：不休息，活跃不知疲倦，但多虎头蛇尾 。（2）幻觉夸及大妄想（3）睡眠需求减少（4）其他：食欲增加，交感兴奋。多数患者在疾病的 早期失去自知力。躁狂不伴精神病性症状 躁狂伴精神病性（夸大、被害妄想） 抑郁发作v典型症状：情绪低落、思维活动缓慢和意向行为降低（“三低症状”）。情感低落思维迟缓精神运动性抑制消极观念和自杀行为思维内容障碍生物性症状其他症状睡眠障碍晨重夜轻食欲减退与体重降低其他生物性症状Lehmann(1979)曾把抑郁症的症状分成三类：v第一种称为“心理症状”，指抑郁、悲观与绝望，此乃诊断的依据，但并非每例所必具。v第二种称“功能症状”，指兴致缺失、精力减退与能力下
11、降；虽然这些症状为每例所必具，但不能作为抑郁症的诊断依据。v第三种是“躯体症状”，包括早醒、晨重夕轻、食欲减退、体重减轻、月经失调等等，既非诊断之依据，又非每例所具。v隐匿型抑郁症具备后二种症状表现。双相情感障碍v临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时为心境高涨、精力充沛和活动增多，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期通常完全缓解。最典型的形式就是躁狂和抑郁交替发作。持续性心境障碍v环性心境障碍主要特征是持续性心境不稳定。心境波动通常与生活事件无明显关系。v恶劣心境障碍(抑郁性神经症) 指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不
12、适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。以往诊断分类中一直称为抑郁性神经症。四、病程和预后（一）抑郁发作：急性、亚急性起病，好发于秋冬季。短则几天，长者10年以上，平均6-8个月或更长。v预后：30%一年内复发，1次发作后50%复发，2次发作后70%复发，有3次发作后100%复发。（二）躁狂发作：急性或亚急性起病，好发在春末夏初。 发病年龄30岁左右，90%的病例起病于50岁之前。 自然病程一般数周到6个月，平均3个月，个别在10年以上，称为慢性躁狂。v 预后：现代治疗可使50%患者痊愈，有人认为一生中只发作一次者仅占5%，但也有人认为可高达5
13、0%。对每次发作而言，显著和完全缓解率为70-80%。五、诊断与鉴别诊断诊断要点1.症状特征2.病程特征3.躯体和神经系统检查一般无阳性体征4.实验室检查和影响学检查鉴别诊断v继发性心境障碍有明确的器质性疾病可有意识障碍、遗忘综合征及智力障碍。症状随原发疾病病情的消长而波动。无心境障碍的发作史。v精神分裂症v心因性精神障碍v抑郁症与恶劣心境障碍六、治疗与预防（一）躁狂发作的治疗1.药物治疗；以心境稳定剂为主，锂盐是躁狂发作的首选药物 。2.电抽搐治疗（二）抑郁发作的治疗v 抗抑郁剂 1.SSRIs 2.三环类及四环类抗抑郁药 3.MAOIs 4.其他新型抗抑郁药v电抽搐治疗 6-10次为一疗程
14、v心理治疗 支持性心理治疗、婚姻治疗抗抑郁药的发展史1950s1960s1970s1980s1990s2000+多作用机制抗抑郁药多作用机制抗抑郁药（多受体作用）（多受体作用）选择性的抗抑郁药选择性的抗抑郁药（单一受体作用）（单一受体作用）对多种单胺类靶目标有对多种单胺类靶目标有效的新药效的新药丙咪嗪丙咪嗪氯丙咪嗪氯丙咪嗪 去甲替林去甲替林阿米替林阿米替林 去甲咪嗪去甲咪嗪麦普替林麦普替林阿莫沙平阿莫沙平氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明 西酞普兰西酞普兰奈发唑酮奈发唑酮米氮平米氮平文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀选择抗抑郁药时需要考虑的因素 v有效 v作用机制 v耐受性 v安全性 v服用方便 v成本(直接和间接) v个人和家族的治疗史 预防复发v停药一年内复发率，单相为30%，双相40%。v 锂盐可预防复发，预防躁狂发作更有效，可达80%以上。v 药物巩固时间多数认为4-6个月，两次以上发作至少3-5年，甚至终生服药。思考题v心境障碍的概念？v心境障碍的病因和发病机制?v抑郁发作和躁狂发作的主要临床表现?v抑郁发作和双相情感障碍的药物治疗原则?
