1、Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌) 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感
2、染的诊治也越来越受到临床医生的重视床医生的重视耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA）只对现有）只对现有-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，可分为社区内菌之一，可分为社区内MRSA（CA-MRSA）、）、医院内（医院内（HA-MRSA）。）。HA-MRSA 是指在医疗
3、护理机构的人员是指在医疗护理机构的人员之间传播和循环的之间传播和循环的MRSA菌株，可出现菌株，可出现在医院或医院护理机构内（医院发病）在医院或医院护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。或出院后发生在社区内（社区发病）。 除对除对-内酰胺类抗菌药物耐药外，还会内酰胺类抗菌药物耐药外，还会出现对非出现对非-内酰胺类抗菌药物（如林可内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）耐药。耐药。HA-MRSA-内内酰胺类抗菌药物耐药，而对非酰胺类抗菌药物耐药，而对非-内酰胺类
4、抗菌药物内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/ /甲甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。主要引起氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。症。 诊断标准：诊断标准：1.1.分离自门诊或入院分离自门诊或入院4848小时内的患者。小时内的患者。2.2.该患者在该患者在1 1年内无医院、护理机构、疗养院等医疗年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史。机构接触史，无手术及透析史。3.3.无长期留置导管无长期留置导管或人工医疗
5、装置。或人工医疗装置。4.4.无无MRSAMRSA定植或感染的病史。定植或感染的病史。MRSA流行病史流行病史 19611961年年 英国发现首例英国发现首例MRSAMRSA美国美国 1999200319992003年年ICUICU病房病房MRSAMRSA的流行率由的流行率由50%50%上升到上升到59.5%59.5%。 国内国内 在在7070年代发现年代发现2009-20102009-2010年年MRSAMRSA检出率检出率51.6%51.6%（卫生部全国细菌耐药监测（卫生部全国细菌耐药监测网）网） MRSAMRSA由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难由于其高发病率和高致死率，已被列为
6、三大最难解决感染性疾病的首位。解决感染性疾病的首位。即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列5 5类抗菌药物中至少类抗菌药物中至少3 3类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有霉烯类、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）氨基糖苷类）( (泛耐药泛耐药) )指仅对指仅对1-21-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感（替加环素和（替加环素和/ /或多粘菌素）的菌株或多粘菌素）的菌株（全耐药（全耐药) )指对目前所能获得的潜在
7、有抗不动杆菌活性的指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和抗菌药物（包括替加环素和/ /或多粘菌素）均耐药的菌株或多粘菌素）均耐药的菌株 不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，
8、易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称
9、为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此鲍曼不动杆菌易感人群也如此3. Nature Publishing Group. natur
10、e reviews.2007;5:939-9513. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-9511.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323392. Fishbain J et al.Clinical
11、Infectious Diseases 2010; 51(1):7984l 对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺培南是治疗的首选培南是治疗的首选l 治疗鲍曼不动杆菌感染时，亚胺培南的给药治疗鲍曼不动杆菌感染时，亚胺培南的给药剂量可增加至剂量可增加至3-4g/天天临床研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动临床研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的优势杆菌感染的优势1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Inf
12、ectious Diseases 2010; 51(1):7984亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP患者的临床治愈率达患者的临床治愈率达57%-83%VAP：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎临床治愈率临床治愈率(n=14)(n=63)1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339l 舒巴坦是治疗舒巴坦是治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的二线药物鲍曼不动杆菌感染的二线药物l 治疗治疗MDR鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需达量需达6g/天天头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦
13、的最大给药剂量不能满足舒巴坦的最大给药剂量不能满足MDR鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984 注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂量日剂量不能超过不能超过9g 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推荐为每日最大剂量推荐为4g临床
14、中常用的头孢哌酮临床中常用的头孢哌酮/舒巴坦，两者的比例为舒巴坦，两者的比例为2:1，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅剂量仅4.5g以碳青霉烯为基以碳青霉烯为基础的联合治疗可础的联合治疗可作为不动杆菌的作为不动杆菌的治疗选择治疗选择1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79844.Kiratisin P et al. International
15、 Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246 鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难 目前可有效治疗目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗物联合治疗1. Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2. 2. Fishbain J et al.Clinical Infecti
16、ous Diseases 2010; 51(1):79844.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246百分比百分比亚胺培南类与头孢哌酮亚胺培南类与头孢哌酮/舒巴坦联合，协同作用最大，可达舒巴坦联合，协同作用最大，可达32.5% N=40株株+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246 协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药
17、作用相加更好协同作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林/舒巴坦治疗，舒巴坦治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症鲍曼不动杆菌菌血症 患者病死率最低患者病死率最低碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+阿米卡星阿米卡星碳青霉烯类单碳青霉烯类单药治疗药治疗病死率病死率1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 即多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列即多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列5类抗菌药物中类抗菌药物中3类及以上耐药的菌株，类及以上耐
18、药的菌株，包括头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡包括头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含有肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂（如头孢哌内酰胺类抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦）、喹诺酮类（如环丙沙星）、酮舒巴坦）、喹诺酮类（如环丙沙星）、氨基糖苷类（如阿米卡星）氨基糖苷类（如阿米卡星）结构性肺病，应用糖皮质激素，过去1月内应用广谱抗菌药，中性粒细胞1*109/l,营养不良长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。入住 ICU、机械通气、两周前使用过碳青霉烯类药物、抗菌药物数量多和急性生理学与慢
19、性健康状况评分（APACHE）16是 MDR-PA 感染的独立危险因素CAPHAPCOPDMDR-PA最近住院史;抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物);严重COPD恶化(级COPD);以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植主动外排机制：铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统，该系统可将细菌体内的药物排出，致使药物浓度不足以发挥抗菌作用。渗透障碍：抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用，细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)协助药物渗透入细菌体内，一旦Omp 缺失，则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO
20、2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制 。 细 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing，BBF)：铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。灭活酶与钝化酶：铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等，致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的作用，导致第三代头孢菌素的耐药。MDR -PA的预防策略消除感染危险因素：要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。 由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此强调防止致
21、病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。 主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者 ,实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。 尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会。强调对菌株分型及按不同类型进行严格隔离 ,切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。传统治疗药物新研发的抗假单胞菌药物多利培南 (Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem )铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林头孢他定，头孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮舒巴坦环丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素类（多粘菌素B,E）药物治疗方案抗假单胞头孢菌素抗假单胞喹诺酮类抗假单胞菌碳青霉烯类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类多粘菌素头孢他定头孢哌酮舒巴坦磷霉素多粘菌素利福平多粘菌素妥布霉素多利培南
