1、天津市武清区人民医院 冯立红 2014.12.25培训背景主要内容第一章第一章 麻精药品处方权、调剂权管理标准操作规程麻精药品处方权、调剂权管理标准操作规程细则1.组织培训考核各级医疗机构应当按照有关规定，对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。详见第二章。2.授予资格执业医师经考核合格后可取得麻精药品处方资格，药师经考核合格后可取得麻精药品调剂资格。医疗机构有权授予培训合格的医师/药师在本机构的处方/调剂处方资格，并以红头文件形式公布名单。3.签字留档取得麻精药品处方权和调剂权的执业医师和药师的签字留样应留存在医务部门、药学部门、麻精药品管理小组。4.复核、调整医疗
2、机构应当定期对本机构麻精药品处方医师、调剂药师资格复核，如需变更、调整应组织相应培训考核，重新授予处方权或调剂权。5.报/抄送二级以上医疗机构应将本机构麻精药品处方医师资格调整情况及时报送属地卫生主管部门备案，抄送属地药品监督管理部门。流程图 第二章第二章 麻精药品培训、考核标准操作规程麻精药品培训、考核标准操作规程1.医务部门：负责具体实施麻精药品应用管理和相关法规的培训和考核。2.药学部门：提供专业培训和考核的技术支持。细则：培训人员需填写“麻精药品培训签到表”，签到表上应注明培训时间。应当根据本次授课内容设计试卷，在授课内容全部结束时进行考试。试卷应当含有“麻精药品培训试卷”字样，试卷上
3、方应当印有培训时间、姓名和计分栏。职责每次培训结束后，应当将本次培训的签到表、课件、试卷、成绩表、会场照片等统一成册（盒）保管。（医务部门） 流程图流程图第三章第三章 药库麻精药品管理标准操作规程药库麻精药品管理标准操作规程流程图流程图3-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品采购计划表3-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品验收记录表3-3 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品验收缺损登记表3-4 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品入出库专用账册3-5 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品盘点分析报告表 3-6 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品近效期及被污染药品登记表
4、“麻精药品采购计划表”细则专用账册及凭证保存至药品有效期满之日后5年。同一品规麻精药品应当按批号、效期从左至右、从上到下、从前到后的顺序摆放于专用柜中，先进先出。严格执行双人出库、三人交接原则。药库发放麻精药品时，执行双人核对库管药师凭出库单登记麻精药品入出库专用账册（见附件3-4），逐项填写，不得空项，如填写错误可用单横线修改，并在修改处签字。第四章第四章 门诊调剂室麻精药品管理标准操作规程门诊调剂室麻精药品管理标准操作规程职责1.调剂药师：负责回收空安瓿/废贴、接收处方、审核处方、受理无偿退回的麻精药品；审核、调配、发放麻精药品；除痛病历的接收、填写及周转；麻精药品日清。2.专管药师：负责
5、本部门麻精药品的基数申请、领取、保管、日结；统计、保管无偿退回的麻精药品；统计、销毁空安瓿/废贴；专用账册及处方专册登记；统计、管理及销毁处方、账册。3.门诊调剂室负责人：负责监督本部门麻精药品的使用、管理，审核麻精药品基数、请领计划，监督空安瓿/废贴、处方、账册的销毁，审核盘点分析报告。2.开具处方具有麻精药品处方权的医师应当亲自逐日开具麻精药品，签字与留样一致。医师不得为医师本人开具麻精药品。3.麻精药品的调剂3.1.1临时/一次性用药处方麻精药品调剂药师接收麻精药品专用处方，打印电子处方，审核无误后进行调配。审核处方完整性：手写处方信息应当与电子处方信息一致。核对前记：处方日期、患者姓名
6、、性别、年龄、身份证号（和代办人身份证号）、临床诊断；正文：药品名称、剂型、规格、用法用量、药品数量；后记：医师签字。审核用药适宜性：处方用药与诊断的相符性，剂量、用法和疗程的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否存在重复给药、相互作用、配伍禁忌及其他不适宜情况。不符合规定的处方不得调配，并及时与医师沟通。审核完毕签字。处方限量：注射剂型为1次用量，限院内使用（注意空安瓿回收），缓、控释制剂不超过7日常用量，其他剂型不超过3日常用量。3.1.2长期用药处方麻精药品调剂药师接收麻精药品专用处方，除痛病历手册，患者/取药人有效身份证件，同时回收核对空安瓿、废贴并登记（首次用药时，医师应当在处方上
7、注明“首次”字样），审核并打印电子处方。核对除痛病历信息：诊断证明、患者身份证复印件、代办人身份证复印件、复诊时间。处方限量：注射剂型不超过3日常用量，缓、控释制剂不超过15日常用量，其他剂型不超过7日常用量。调配发药 接到审核完毕的处方，调剂药师应当及时调配，做到“四查十对”，调配后应当将药品的批号在处方上注明并签字，将处方与药品一并交给发药药师。发药药师再次核对处方、药品，按处方顺序唱发药品后签字。唱发内容：患者姓名、药品名称、剂型、规格、数量。对于长期用药患者，药师须将药品的批号注明在除痛病历手册上、并签字。专管药师应在调配处方后对处方编号并专册登记专管药师每日工作结束时进行日结日结调剂
8、药师发放药品后保管除痛病历手册。专管药师清点汇总当日的除痛病历手册，于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。附件：4-1天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门诊调剂室出入账册 4-2天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门（急）诊处方登记表第五章第五章 门诊除痛病历管理标准操作规程门诊除痛病历管理标准操作规程流程图1.建立门诊病历1.1对于门诊长期使用麻精药品的患者，应当由有麻醉药品处方权的医师亲自诊查患者，开具带有“癌性疼痛”或“癌痛”字样的疼痛诊断证明。1.2患者或其代办人须签署麻精药品使用知情同意书。知情同意书一式两份，医院和患者各留存一份。2.办理除痛病历手册2.1由医疗机构指定部门专人
9、办理除痛病历手册，办理时需要患方提交的材料有：患者本人的户口本、身份证原件及复印件；代办人身份证原件及复印件；相关确诊检查报告单复印件；本院有麻精药品处方权医生开具的疼痛诊断证明书。异地患者需提供现居住地派出所开具的居住证明。 五、细则5.1除痛病历手册的复诊和转诊5.1.1医师应当每2个月对患者复诊一次，更新病历信息。5.1.2对于需要转诊到其他医院的患者，应当由医师开具转诊证明，指定5.2除痛病历手册的注销5.2.1患者不再使用麻精药品时，医疗机构应当及时为其注销除痛病历手册，在封面上标示“注销”二字。如有未用完的药品应当要求患者交回取药的调剂室，办理无偿退回手续。5.2.2患者连续2个月
10、未开具使用麻精药品，须重新办理除痛病历手册。5.2.3由医疗机构指定部门保管注销的除痛病历手册，保存期为停止取药后3年。五、细则附件：5-1 门诊除痛病历手册封面 5-2 门诊除痛病历手册第六章第六章 住院调剂室麻精药品管理标准操作规程住院调剂室麻精药品管理标准操作规程处方限量：住院患者的处方应逐日开具，限一日用量。出院带药患者处方速释片剂不超过3日量，缓释片剂、贴剂不超过7日量，注射剂不得出院带药。附件：6-1天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品住院调剂室出入账册 6-2天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品住院调剂室处方登记表第七章第七章 病区、手术室、诊室麻精药品管理标准操作规程病区、
11、手术室、诊室麻精药品管理标准操作规程4.入账与保管取回麻精药品后应当及时登记本次取回的麻精药品数量、批号、结存等。使用部门麻精药品管理专用账册（见附件7-1）和药品一同放入专用双锁保险柜中，药品按批号先后顺序放置保存，双人管理。5.使用与登记使用时，护士应当依据医生处方和医嘱核对患者信息后，向专管护士取药。专管护士按照近效期先用的原则取用药品。使用时，护士应当在处方上记录注射剂的批号。使用后，空安瓿、废贴应当单独放置，并在专用账册上登记日期、时间、患者姓名、诊断、住院号、医师、用法、用量，并双人签字。注射剂单次用量不足一支剂量时，应当在第二人监督下弃去，倒入水池，用水冲净。领取的麻精药品应当及
12、时入专柜加锁，不得与其他药品、物品混放。如有下列情况：缺药、破损、遗失、被盗应当立即报告住院调剂室和医院保卫部门。附件：7-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室管理专用账册 7-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品月查登记表第八章第八章 麻精药品基数管理标准操作规程麻精药品基数管理标准操作规程三、职责1.门诊调剂室专管药师：负责本部门的基数申请，储备适宜的麻精药品。2.住院调剂室专管药师：负责本部门的基数申请，储备适宜的麻精药品；负责审核病区、手术室、诊室的麻精药品基数。3.病区、手术室、诊室专管护士：负责本部门麻精药品基数的申请，保管基数表。4.药学部门负责人：
13、负责审批调剂部门及病区、手术室、诊室的基数申请。五、细则1.调剂部门的麻精药品基数建立 1.1填写申请：调剂部门专管药师应当根据临床需求填写“调剂部门麻精药品基数申请表”，麻精药品基数申请表见附件8-1。 1.2初审、批准：调剂部门负责人负责对本部门麻精药品基数申请的初审，审核批准后签字交药学部门负责人最终审核，批准后签字。基数申请获批后，药学部门应当向申请科室或部门出具纸质的“麻精药品基数一览表”，见附件8-5 1.3 报备麻精药品管理小组：药学部门负责人将麻精药品基数表报备麻精药品管理小组。 1.4保管留档记录：麻精药品基数表在调剂部门和库房留档。五、细则2. 病区、手术室、诊室麻精药品基
14、数建立 2. 1填写申请：病区、手术室、诊室需要申请麻精药品基数时，应当由科室填写“临床科室麻精药品基数申请表”， 麻精药品基数申请表见附件8-2 2.2 初审、再审和批准：科主任、护士长负责本科室麻精药品基数申请的初审，批准签字后交到住院调剂室专管药师，专管药师批准签字后上报，药学部门负责人最终审核批准后签字，药学部门应当并向申请科室或部门出具纸质的“麻精药品基数一览表”，见附件8-6。 2.3 报备麻精药品管理小组：药学部门负责人将麻精药品基数表报备麻精药品管理小组。 2.4保管留档记录：麻精药品基数表在使用科室、住院调剂室留档。附件：8-1.天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门
15、基数申请表8-2.天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区/手术室/诊室基数申请表8-3.天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门基数调整申请表8-4.天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区/手术室/诊室基数调整申请表8-5.天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门基数一览表8-6.天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室基数一览表 第九章第九章 麻精药品安全管理标准操作规程麻精药品安全管理标准操作规程三、职责1.药学部门：负责所辖区域的麻醉精药品的安全保障工作。2.使用科室：负责所在区域的麻精药品的安全保障工作。3.保卫部门：负责麻精药品重点存放区域保卫、巡
16、查和安全督查工作。五、细则麻精药品安全管理涉及内容包括：麻精药品运输、储存、使用的全过程。1.硬件1.1 药库应当设立麻精药品专库。该专库应当符合下列要求：安装专用防盗门，实行双人双锁管理；具有相应的防火设施；具有监控设施和报警装置，发现故障立即上报维修部门。2.软件2.5.异常情况上报程序：2.5.1 发生麻精药品和易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形，应当严密保护现场，记录相关药品批次、批号、数量。2.5.2 立即上报药学部门负责人并上报保卫部门。2.5.3 向医院主管领导汇报。2.5.4 逐级上报公安机关、卫生行政部门及药品监督管理部门。2.5.5 积极配合相关部门进行
17、调查。第十章第十章 麻精药品交接管理标准操作规程麻精药品交接管理标准操作规程四、流程图附件：10-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂室交接记录表第十一章第十一章 麻精药品处方管理标准操作规程麻精药品处方管理标准操作规程五、细则3.处方保管麻精药品处方保存期限为3年4.定期销毁专管药师每年销毁到期的麻精药品专用处方。销毁时应当清点处方数量，填写销毁申请单上报药学部门负责人。销毁申请表见附件11-2。药学部门负责人向主管院长上报销毁申请，获得批准后，通知上报部门，执行专用处方的销毁，销毁由专管药师和所在部门负责人双人销毁、签字（章），销毁可采用浸泡粉碎等方式。5.保管留档记录销毁申请及
18、记录留档3年。相关文档记录妥善保存，备查。附件：11-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方首页 11-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方账册销毁申请表第十二章第十二章 麻精药品无偿回收标准操作规程麻精药品无偿回收标准操作规程三、职责1.调剂部门专管药师：回收患者交回的麻精药品，定期上交药库。2.药库麻精药品专管药师：汇总调剂部门上交的麻精药品，定期填写销毁申请。3.药学部门负责人：审核销毁申请。4.卫生行政主管部门：批准销毁申请、监督销毁过程。四、流程图五、细则1.办理无偿回收麻精药品手续 调剂部门应当无偿回收患者不再使用的麻精药品，回收的药品退回药库，严禁再次销售使用。
19、1.1长期用药患者办理除痛病历注销手续时，如有未使用的麻精药品，应当将药品无偿交回调剂室，调剂部门为其出具无偿退回凭据（见附件12-1），凭据 一式两份，一份交予患者（注销除痛病历用），一份调剂部门留存。1.2专管药师和部门负责人双人清点回收的麻精药品，填写“麻精药品回 收登记表”（见附件12-2），双人签字。库管药师应定期清点回收的麻精药品，存量积累到一定数量后应尽快向属地卫生行政部门提出销毁申请，填写销毁申请表（见附件12-4），回收药品保存年限不得超过1年。6.销毁根据申请表预约的销毁日期，在医疗机构保卫部门人员和属地卫生部门行政人员监督下，药库专管药师两人进行当场销毁，销毁方式可采用注
20、射剂砸碎、贴剂剪碎、口服制剂逐粒取出后可砸碎、浸泡毁形。填写销毁登记表（见附件12-5），记录销毁过程并双人签字。附件：12-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品无偿回收凭据 12-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品回收登记表 12-3 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品回收登记专用账册 12-4 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表 12-5 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品销毁登记表第十三章第十三章 麻精药品空安瓿、废贴回收、销毁标准操作规程麻精药品空安瓿、废贴回收、销毁标准操作规程 四、流程图附件：13-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿
21、、废贴回收登记表 13-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记表（住院专用） 13-3 天津市医疗机构麻精药品、第一类精神药品空安瓿、废贴汇总销毁登记表 13-4天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品废弃物回收处理交接登记表 第十四章第十四章 麻精药品管理检查标准操作规程麻精药品管理检查标准操作规程四、细则1.药库的检查药学部门质控人员负责检查。2.调剂部门的检查库管药师负责检查。（包括采购药师、管账药师和管物药师）3.病区、手术室、诊室的检查调剂部门质控人员定期（1个月）对病区、手术室、诊室麻精药品的使用、保管情况进行全面检查并记录。发现问题及时向医院麻精药品管理小组
22、汇报。4.检查总结与反馈 执行检查的各部门及时汇总分析检查情况，发现问题及时反馈、改进。分析报告留档并保存。附件：14-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品药库管理情况检查表 14-2天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门管理情况检查表 14-3天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室管理检查表 14-4天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品盘存审核表我院麻醉药品、精神药品目录（一）药品名称药品名称商品商品名名规格规格药品分类药品分类盐酸哌替啶注射液度冷丁50mg/支麻醉药品磷酸可待因片30mg/片麻醉药品硫酸吗啡缓释片美施康定10mg/片，30mg/片麻醉药品盐
23、酸羟考酮缓释片奥施康定10mg/片麻醉药品盐酸吗啡注射液10mg/支麻醉药品盐酸吗啡缓释片美菲康10mg/片，30mg/片麻醉药品盐酸吗啡片（即释片）10mg/片麻醉药品枸橼酸芬太尼注射液0.1mg/支麻醉药品瑞芬太尼注射液瑞捷1mg/支麻醉药品舒芬太尼注射液50ug/支麻醉药品芬太尼贴剂多瑞吉4.2mg/贴麻醉药品盐酸氯胺酮注射液（有时）30mg/支精神类盐酸麻黄碱注射液30mg/支易制毒药品管理易制毒药品管理药品名称药品名称商品商品名名规格规格药品分类药品分类苯巴比妥钠粉针鲁米那100mg/支精神类地西泮注射液安定10mg/支精神类氯硝西泮片2mg/精神类盐酸咪达唑仑注射液力月西10mg/支精神类阿普唑仑片佳静安定0.4mg/片精神类艾司唑仑片舒乐安定1mg/片精神类地西泮片安定2.5mg/片精神类唑吡坦片思诺思/君乐宁10mg/片精神类地佐辛注射液地佐辛注射液5mg/支精神类我院麻醉药品、精神药品目录（二）我院 2014年与2012年门诊癌痛治疗药物使用情况动态分析对比图2012年1-6月2014年1-6月20142014年与年与20122012年麻醉性镇痛药使用量对比图年麻醉性镇痛药使用量对比图
