1、危重病的液体复苏策略危重病的液体复苏策略血容量丢失的原因血容量丢失的原因 手术，外伤，失血，胃肠引流，瘘，脓毒症，手术，外伤，失血，胃肠引流，瘘，脓毒症， 正压通气，麻醉，高热，呕吐，腹泻等造成相正压通气，麻醉，高热，呕吐，腹泻等造成相 对或绝对容量不足。对或绝对容量不足。 无明显液体丢失或已经存在水肿照样也存在容无明显液体丢失或已经存在水肿照样也存在容 量不足。量不足。液体复苏目的液体复苏目的n补充血容量，保障循环容量和组织灌注补充血容量，保障循环容量和组织灌注n减少异体输血，避免溶血性疾病减少异体输血，避免溶血性疾病n降低凝血功能，防止血栓形成降低凝血功能，防止血栓形成n提高胶体渗透压，保
2、障组织氧合，维持主要脏器功能提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持主要脏器功能生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液贺斯万汶贺斯万汶明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐晶体晶体全血全血红细胞红细胞血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白液体复苏种类液体复苏种类高渗氯化钠（高渗氯化钠（7.5%7.5%盐水）盐水）n提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床n可降低脑损伤颅内压可降低脑损伤颅内压n激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖n减少免疫活性物质释放对组织损伤减少免疫活性物质释放对组织损伤n减少运输负担
3、，用量减少运输负担，用量4ml/kg4ml/kg缺点：缺点： 易引起高氯性酸中毒和低钾血症易引起高氯性酸中毒和低钾血症 6 6高渗盐右旋糖酐液（高渗盐右旋糖酐液（HSDHSD） n提高渗透压，扩容，扩张微循环提高渗透压，扩容，扩张微循环n降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微循降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微循环环缺点：缺点：容易导致出血，高钠高氯，容易导致出血，高钠高氯，pHpH值下降值下降血浆制品扩容血浆制品扩容不是最佳选择不是最佳选择n扩容效果不佳扩容效果不佳 n使血浆粘滞性增加使血浆粘滞性增加 n不利于改善微循环不利于改善微循环 n传染疾病传染疾病HBV HIV HBV
4、HIV n免疫抑制作用免疫抑制作用 输血指征输血指征nHbHb 10g/dL, 10g/dL, 无需输血无需输血nHbHb 7 710g/dL 10g/dL 根据情况决定根据情况决定nHbHb 7g/dL 3030，可以输入全血，可以输入全血 健康人可以耐受健康人可以耐受HbHb5g/dL5g/dL，血容量正常的，血容量正常的急性贫血急性贫血外科手术者外科手术者HbHb6g/dL6g/dL则死亡危险性增加则死亡危险性增加心血管病患者心血管病患者Hb8-9g/dLHb8-9g/dL未降低并发症和死未降低并发症和死亡率亡率 Acta Anaesthesiol Scand 2006；50：920.储
5、存血问题储存血问题储存血有如下问题：储存血有如下问题：n红细胞膜受损，红细胞膜受损，RBCRBC减少减少3030n2 2，3 3DPGDPG下降，氧输送释放不利下降，氧输送释放不利n溶血：胆红素，溶血：胆红素，LDH,LDH,铁，钾升高铁，钾升高n大量输血导致大量输血导致ARDS,MODSARDS,MODSn非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性粒细非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性粒细胞增多胞增多 白细胞引起的免疫反应白细胞引起的免疫反应溶血性发热性输血反应溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功能，增加医院感染并导致脏器
6、功能衰竭能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭 因此应输去白细胞库储血！因此应输去白细胞库储血！ 危重病人伴贫血，输血应持慎重态度危重病人伴贫血，输血应持慎重态度 限制性输血比开放性输血好：限制性输血比开放性输血好： 防止传染病防止传染病 减少输血反应减少输血反应 降低免疫功能受损降低免疫功能受损 Hebert 838Hebert 838例限制性输血例限制性输血(Hb(Hb70g/L)70g/L)，开放性输，开放性输血（血（HbHb100g/L100g/L）死亡率）死亡率 8.78.7 VSVS 16.1 16.1 ， P=0.03 P=0.03 输红细胞比输全血好输红细胞比输全血好 贫血病人在补
7、足血容量时输用红细贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬液：胞悬液： 提高携氧能力提高携氧能力 少增加循环负荷少增加循环负荷 不良反应少不良反应少 术后感染少术后感染少 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）输入指征：输入指征：n严重消耗性凝血障碍，急性出血（凝血因子全面缺乏）严重消耗性凝血障碍，急性出血（凝血因子全面缺乏）n稀有而复杂凝血因子缺乏（稀有而复杂凝血因子缺乏（X X因子）因子）n先天性血小板紫癜（溶血性尿毒症综合征）先天性血小板紫癜（溶血性尿毒症综合征）n不能用不能用FFPFFP做扩容治疗做扩容治疗 浓缩血小板（浓缩血小板（PCPC） 输入指征：输入指征： 手术患者合并血液病，体
8、温过低，贫血，脾手术患者合并血液病，体温过低，贫血，脾大，全身感染及脓毒性休克，大，全身感染及脓毒性休克， PLT5PLT5万万/L/L。 3.53.55g%5g%，总量，总量350350克，克，6060血管外（肝脏、肌肉血管外（肝脏、肌肉等），等），4040血管内维持血浆胶体渗透压（血管内维持血浆胶体渗透压（25mmHg25mmHg）1g1g白蛋白维系白蛋白维系18ml18ml水，水， 半衰期半衰期15152020天，肝脏产生天，肝脏产生9 912g/12g/天，胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成天，胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成 白蛋白白蛋白医用白蛋白来源于血浆加稳定剂，医用白蛋白来源于血
9、浆加稳定剂，5 5和和2020浓度在循浓度在循环中半衰期环中半衰期3 34 4小时小时过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度IgAIgA抗体或抗体或因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统适应症适应症 * *纠正低白蛋白血症纠正低白蛋白血症 提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯，贺提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯，贺斯扩容持续时间长，斯扩容持续时间长，100100扩容效力扩容效力4 48 8小时，血管腔内小时，血管腔内容量效力容量效力7272，价格便宜仅仅白蛋白的，价格便宜仅仅白蛋白的2020，无传播疾病，无传播疾病风险。风险。 蔗糖经肠膜
10、状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物糖聚合物 临床有临床有6 6右旋糖苷右旋糖苷7070和和1010的右旋糖苷的右旋糖苷4040两种两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷右旋糖苷人工胶体发展简史人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品玉米淀粉改
11、造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小量扩容强度小 体内停留时间主要由体内停留时间主要由HESHES羟乙基化程度羟乙基化程度 ( (以平均以平均克分子取代级克分子取代级M sM s表示表示) )决定，高取代级体内停留决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄
12、积羟乙基淀粉羟乙基淀粉人工胶体发展简史人工胶体发展简史706706代血浆代血浆 6%7066%706（20/0.9120/0.91）n分子量分子量2 2万，扩容效力万，扩容效力60%60%，时间，时间2h2020天天缺点：缺点：部分存留血管外颗粒，蓄积时间长，部分存留血管外颗粒，蓄积时间长， 过敏率高，对血管渗漏无作用。过敏率高，对血管渗漏无作用。6%HES 200/0.5 6%HES 200/0.5 贺斯贺斯n19821982年年n分子量分子量2020万，扩容效力万，扩容效力100%100%，时间，时间4 48h8h，取代级，取代级（0.50.5），半衰期），半衰期3 34h 4h n过敏率
13、低，防止血管渗漏作用过敏率低，防止血管渗漏作用n减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，环， 提高提高CICI，DODO2 2/VO/VO2 2复苏策略的评价复苏策略的评价 改变经典复苏策略只限于出血未有效控制的失血性休改变经典复苏策略只限于出血未有效控制的失血性休克者。其它低血容量休克如软组织损伤，大面积烧伤不在克者。其它低血容量休克如软组织损伤，大面积烧伤不在此范围内。低压复苏对合并闭合颅脑损伤休克者禁忌，此此范围内。低压复苏对合并闭合颅脑损伤休克者禁忌，此类患者应维持高血压和脑灌注压。类患者应维持高血压和脑灌注压。 长时间低灌注，益处可能会
14、被后期较高的脓毒症长时间低灌注，益处可能会被后期较高的脓毒症MODSMODS发生率抵消。发生率抵消。救治休克首要目标是挽救生命救治休克首要目标是挽救生命 无论采用什么液体复苏策略首先要排除即无论采用什么液体复苏策略首先要排除即刻对生命的威胁。在此基础上再谈方法学的优刻对生命的威胁。在此基础上再谈方法学的优化问题。因此化问题。因此液体复苏要因人、因地具体情况液体复苏要因人、因地具体情况具体分析具体分析，灵活的策略。，灵活的策略。 20032003年美国和加拿大创伤协会联合召开年美国和加拿大创伤协会联合召开制订复苏策略会议：制订复苏策略会议：55%55%仍主张使用胶体；仍主张使用胶体；2/32/3主张联合使用晶体胶体复苏。主张联合使用晶体胶体复苏。 胶体在理论上的优势：用量少，组织水胶体在理论上的优势：用量少，组织水肿轻，扩容持久，改善循环更迅速有效。肿轻，扩容持久，改善循环更迅速有效。复苏时液体选择复苏时液体选择n液体复苏树立容量第一观点液体复苏树立容量第一观点n脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量n但在其他休克时：在复苏早期或急性期先用晶体液补充但在其他休克时：在复苏早期或急性期先用晶体液补充间质液，之后输胶体液间质液，之后输胶体液n保持血管容量，提高渗透压保持血管容量，提高渗透压
