1、气道高气道高反应反应 喘息喘息性疾病反复发作的关键性疾病反复发作的关键主要内容主要内容 病毒诱发喘息性疾病的治疗进展 抗胆碱药物在喘息性疾病中应用的依据 喘息性疾病治疗最佳疗程主要内容主要内容 病毒诱发喘息性疾病的治疗进展 抗胆碱药物在喘息性疾病中应用的依据 喘息性疾病治疗最佳疗程病毒诱发喘息性疾病病毒诱发喘息性疾病 急性毛细支气管炎是一种常见的婴幼儿急性下呼吸道感染性疾病，婴幼儿的第一次喘息，往往以毛细支气管炎起病 病毒感染是诱发婴幼儿喘息的重要因素 在引起婴幼儿喘息疾病中，呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病原，鼻病毒(RV)、副流感病毒(PIV)、人类偏肺病毒(hMPV)等均与婴幼儿的喘
2、息相关实用儿科临床杂志. 2007;22(16):1212-4RSV毛细支气管炎毛细支气管炎 RSV是毛细支气管炎最常见的病原体 RSV感染的的高峰为每年的12月至次年3月 90%的婴幼儿在2岁以前感染RSV、RV 其中的部分会出现下呼吸道感染症状 RSV感染不会引起长期免疫 RSV常造成反复感染 在美国，1岁以下儿童因毛细支气管炎住院产生的费用高达每年7亿美元Pediatrics. 2006;118(4):1774-93发病机制：免疫学机制发病机制：免疫学机制 对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏 恢复
3、期毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSVIgE抗体 经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重毛细支气管炎RSV引起的毛细支气管炎的发病机制中存在免疫损害毛支与哮喘毛支与哮喘 具有过敏体质者，发生RSV或其他病毒感染时，更易发展成支气哮喘 毛细支气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚症状体征症状体征 喘憋和肺部哮鸣 全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热、少见高热 高峰期在呼吸困难发生后的4872小时，病程一般约为1周至2周毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的治疗 对症处理 氧疗措施 控制喘憋：支气管扩张剂，激素，硫酸镁
4、抗病原体药物治疗 生物制品治疗：丙球，抗IgE单抗 其他治疗 主要内容主要内容 病毒诱发喘息性疾病的治疗进展 抗胆碱药物在喘息性疾病中应用的依据 喘息性疾病治疗最佳疗程胆碱能神经亢进导致胆碱能神经亢进导致M受体受体兴奋是兴奋是引起支气管收缩的主要原因引起支气管收缩的主要原因Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体 (+)M受体 (+)M受体 (+)M受体起信息传递作用促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M受体介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多抗胆碱能药更适用于抗胆碱能药更适用于儿童喘息儿童喘息性疾病的气道高
5、反应性性疾病的气道高反应性 与受体通路相比较，年幼儿童的喘息可能更多的是通过胆碱能机制介导1 幼年个体气道平滑肌M受体高表达，可使其对胆碱能刺激的反应更敏感2 婴幼儿受体发育不成熟且稀少，反复使用受体激动剂后气道内受体数量和敏感性均下降，产生耐受性3 1.Life Sciences 2007;81:204-92.Med J Aust 2002;177:S64-6.3.Med J Qilu 2008;23:542-3.抗胆碱药物治疗毛抗胆碱药物治疗毛细支气管炎细支气管炎异异丙托溴铵丙托溴铵一项随机、双盲，安慰剂对照研究，69名中重度毛细支气管炎住院患儿随机接受沙丁胺醇，异丙托溴铵或安慰剂雾化吸入
6、治疗异丙托溴铵在24小时内迅速缓解症状Respiration 2008;76:283287在三个时间点，异丙托溴铵组及沙丁胺醇组与安慰剂组比较均有显著差异（P0.05）抗胆碱药物治疗毛抗胆碱药物治疗毛细支气管炎异细支气管炎异丙托溴铵联合沙丁胺醇丙托溴铵联合沙丁胺醇中国基层医药. 2005;12(8):1040-1041将80例确诊毛细支气管炎患儿随机分为两组，两组均采用综合治疗，观察组加用沙丁胺醇和异丙托溴铵雾化吸入，疗程为3-7天两组主要症状、体征持续时间比较P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01抗胆碱药物治疗毛抗胆碱药物治疗毛细支气管炎异细支气管炎异丙托溴铵联合沙丁胺醇丙托溴铵
7、联合沙丁胺醇+激素激素中华全科医学. 2009;7(5):541-2将毛细支气管炎患儿208例随机分为观察组和对照组各104例，两组常规治疗方法及护理方法相同，观察组给予沙丁胺醇、异丙托溴铵联合氟替卡松吸入及强化护理措施，对照组仅予常规治疗P0.01P0.05P0.05P0.05两组症状、体征平均持续时间比较抗胆碱药物治疗毛抗胆碱药物治疗毛细支气管炎异细支气管炎异丙托溴铵联合沙丁胺醇丙托溴铵联合沙丁胺醇+激素激素中华全科医学. 2009;7(5):541-2将毛细支气管炎患儿208例随机分为观察组和对照组各104例，两组常规治疗方法及护理方法相同，观察组给予沙丁胺醇、异丙托溴铵联合氟替卡松吸入
8、及强化护理措施，对照组仅予常规治疗两组疗效比较组别例数显效有效好转无效观察组10443（41.3%）*46（44.2%）10（9.6%）#5（4.9%）*对照组10418（17.3%）34（32.7%）30（28.8%）22（21.2%）与对照组相比，* P0.01，#P0.05抗胆碱药物治疗毛抗胆碱药物治疗毛细支气管炎异细支气管炎异丙托溴铵联合氨溴索丙托溴铵联合氨溴索天津药学. 2007;19(5):42-3随机将80例毛细支气管炎患儿分为治疗组40例，对照组40例，两组患儿均采用相同的综合治疗，治疗组在综合治疗基础上加用异丙托溴铵及盐酸氨溴索雾化吸入治疗，疗程为7天P0.05P0.05P0
9、.05P0.05两组主要症状消失时间及住院时间比较抗胆碱药物治疗毛抗胆碱药物治疗毛细支气管炎异细支气管炎异丙托溴铵联合干扰素丙托溴铵联合干扰素中国误诊学杂志. 2006;6(23):4544-454582名急性毛细支气管炎患儿（2岁），随机分为对照组和治疗组。两组患儿均接受抗感染、止咳、化痰、平喘等对症治疗，缺氧明显时给予输氧。治疗组患儿在上述治疗基础上加用异丙托溴铵和重组人干扰素雾化吸入治疗。两组患儿治疗疗程均为7天组别例数显效有效无效有效率治疗组412812195%*对照组411715780%*与对照组相比，P0.05两组临床疗效比较主要内容主要内容 病毒诱发喘息性疾病的治疗进展 抗胆碱药
10、物在喘息性疾病中应用的依据 喘息性疾病治疗最佳疗程毛细支气管炎治疗常规疗程毛细支气管炎治疗常规疗程 研究1：“异丙托溴铵联合沙丁胺醇治疗毛细支气管炎”，疗程3-7天1 研究2：“爱全乐联合干扰素雾化吸入治疗急性毛细支气管炎”，疗程7天2 研究3：“异丙托溴铵联合盐酸氨溴索雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎”，疗程7天3 研究4：“沙丁胺醇，异丙托溴铵联合激素吸入治疗毛细支气管炎”，疗程7天47天疗程是否足够？1.中国基层医药. 2005;12(8):1040-10412.中国误诊学杂志. 2006;6(23):4544-45453.天津药学. 2007;19(5):42-34.中华全科医学. 200
11、9;7(5):541-2毛细支气管炎患儿气道高反应性持续存在毛细支气管炎患儿气道高反应性持续存在胆碱能受体功能与气道高反应性密切相关胆碱能受体功能与气道高反应性密切相关 胆碱能神经功能状态与气管张力密切相关，在喘息发作中起着重要的作用1 哮喘病人的气道高反应性与气道平滑肌上的M1、M3受体较正常人多，而具有负反馈调节作用的M2受体功能不足有关1 Kadota等研究发现，M2受体功能下降和M3受体量增加是引起气道高反应性的重要原因2 国内外研究发现，呼吸道病毒感染后，亦会影响M受体，产生气道高反应性3-61. 殷凯生. 支气管哮喘现代诊治. 江苏科学技术出版社. 2000. 9-102. Exp
12、 Anim. 2001;50(1):49-58.3. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000;279(1):L59-65.4. Clin Exp Allergy. 1999;29 Suppl 2:59-64.5. J Clin Invest. 1998;102(1):242-8.6. J Exp Med. 1999;190(10):1465-78.病毒感染与病毒感染与M2受体功能障碍受体功能障碍(一一)Pharmacology & Therapeutics 98 (2003) 59-69.ANTIGE CHALLENGEEosinophilsOZONE
13、INSULINMBP干扰素干扰素巨噬细胞神经氨酸酶神经氨酸酶病毒M2基因表达M2VITAMIN A DEFICIENCY病毒感染与病毒感染与M2受体功能障碍受体功能障碍(二二)Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006;12:60-67.AchAch副交感神经节副交感神经节M3受体（受体（+）抑抑 制制M2受体（受体（-）气道平滑肌气道平滑肌烟碱受体（烟碱受体（+）CD8+T淋巴细胞淋巴细胞节后神经节后神经病毒感染病毒感染M1受体（受体（+）节前神经节前神经 、M 受体是气道内存在的主要植物神经递质受体，介导受体是气道内存在的主要植物神经递质受体，介导
14、体内交感、副交感神经递质的生物学效应，与气道高反应体内交感、副交感神经递质的生物学效应，与气道高反应性关系密切。性关系密切。 RSV感染可使感染可使受体亲和力下降，受体亲和力下降，M 受体密度增加、亲和受体密度增加、亲和力上升，两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应力上升，两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一。性的机制之一。 RSV感染对感染对M受体的长时间影响可能是受体的长时间影响可能是RSV感染后气道高感染后气道高反应性较长时间存在的原因之一反应性较长时间存在的原因之一M受体与气道高反应性受体与气道高反应性田曼，赵德育，葛传生等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织、M受体
15、的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.RSV感染引起气道高反应性持续至少感染引起气道高反应性持续至少21天天南京医科大学学报. 2002;22(5):379-381, 400*研究豚鼠感染呼吸道合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量和亲和力RSV感染豚鼠肺组织M受体数量显著增加两组相比* P0.01RSV感染引起气道高反应性持续至少感染引起气道高反应性持续至少21天天南京医科大学学报. 2002;22(5):379-381, 400*研究豚鼠感染呼吸道
16、合胞病毒(RSV)后不同时间内肺组织M胆碱能受体数量和功能的改变。通过鼻内滴入RSV，建立RSV感染豚鼠的动物模型，用放射配基结合分析法测定肺组织M胆碱能受体的数量和亲和力RSV感染豚鼠肺组织M受体亲和力显著升高两组相比* P0.01*P0.05动物实验及临床病例均证实动物实验及临床病例均证实毛细气管炎气道高反应性毛细气管炎气道高反应性持续存在至少持续存在至少21天天气道高反应性持续存在可能导致再次发作气道高反应性持续存在可能导致再次发作病例分享：病例介绍病例分享：病例介绍 患儿，男，2009年6月出生。2010年4月，因“咳嗽5天伴喘2天”就诊 体温37.8（腋下），心率140次/分，呼吸4
17、0次/分，双肺满布喘鸣音，无紫绀，有阵发哭闹，烦躁不安，湿疹重 在外院静滴抗生素及地塞米松等未见明显好转 诊断：毛细支气管炎病例分享：治疗病例分享：治疗甲强龙20mg 静滴一次头孢XX 静滴5天孟鲁司特 4mg 颗粒剂，QN po氯雷他定糖浆 2.5ml QN po入院前可必特 1/2 支 布地奈德 1支3天Bid喘憋减轻喘憋消失带药，雾化器出院，门诊定期随访可必特 1/2支 布地奈德 1支3天Q8h入院后病例分享：出院治疗病例分享：出院治疗 患儿住院查痰 PAGE ELISA RSV抗体阳性 患儿为哮喘API阳性高危儿 出院治疗：可必特 1/2支 布地奈德 1支 孟鲁司特 4mg QN poBid2周病例分享：随访病例分享：随访 两周后复诊 一般情况好，偶咳，不喘，双肺未闻及异常呼吸音 治疗：停止雾化吸入治疗 孟鲁司特 4mg QN，2周 嘱定期复诊 患儿未定期复诊，因咳嗽有痰呼噜，在附近诊所诊治，静滴及间断雾化吸入治疗病例分享：肺功能检查病例分享：肺功能检查病例分享：肺功能检查病例分享：肺功能检查总总 结结 毛细支气管炎是婴幼儿常见呼吸道疾病 抗胆碱能药物可有效治疗毛细支气管炎 患儿气道高反应长期的持续存在导致病情复发 降低气道高反应的治疗有利于预防疾病的复发谢谢！谢谢！
