1、王天舒王天舒单肺通气策略单肺通气（One-lung ventilation，OLV）理想的单肺通气理想的单肺通气导管位置理想导管位置理想双腔气管导管（双腔气管导管（DLTDLT），支气管阻塞导管（），支气管阻塞导管（BBBB）传统听诊法，纤支镜引导法传统听诊法，纤支镜引导法功能性肺隔离功能性肺隔离隔离不充分怎么办？隔离不充分怎么办？通气充足，氧合充分通气充足，氧合充分单肺通气管理原则单肺通气管理原则低氧血症怎么办？低氧血症怎么办？用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证绝对适应证隔离一侧肺以避免渗漏或污染隔离一侧肺以避免渗漏或污染感染感染大出血大出血控制通气的分布控制通气的分布支气管胸膜漏支气管胸
2、膜漏支气管胸膜皮肤漏支气管胸膜皮肤漏需要开放大呼吸道的手术需要开放大呼吸道的手术一侧肺大的囊肿或肺大疱一侧肺大的囊肿或肺大疱支气管系统破裂支气管系统破裂一侧肺病变引起致命的低氧血症一侧肺病变引起致命的低氧血症单肺灌洗单肺灌洗肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证相对适应证利于外科手术暴露利于外科手术暴露优先考虑优先考虑胸主动脉瘤胸主动脉瘤全肺切除术全肺切除术上侧肺叶切除术上侧肺叶切除术暴露纵膈暴露纵膈胸腔镜手术胸腔镜手术利于外科手术暴露利于外科手术暴露中度优先考虑中度优先考虑中或下侧肺叶或肺段切除术中或下侧肺叶或肺段切除术食管切除术食管切除术胸段脊柱手术胸段脊柱手术单
3、肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态单侧肺疾患引起的严重低氧血症单侧肺疾患引起的严重低氧血症低氧血症的原因导管位置不正确（最常见）导管位置不正确（最常见）单肺通气及侧卧位的影响单肺通气及侧卧位的影响缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPVHPV）被抑制）被抑制其它因素的影响其它因素的影响剖胸后胸腔负压剖胸后胸腔负压手术操作刺激手术操作刺激低血容量低血容量心律不齐及心肌抑制等因素心律不齐及心肌抑制等因素心排血量下降心排血量下降DLT型号选择左侧左侧DLTDLT置管及管理均较右侧置管及管理均较右侧DLTDLT容易，一般情容易，一般情况下选用左侧况下选
4、用左侧DLTDLT常用简化法（身高、性别）常用简化法（身高、性别）, ,易出现大小不适易出现大小不适男性男性170cm170cm，39F/41F39F/41F女性女性160cm160cm，35F/37F35F/37F男性男性160cm160cm，37F37F，女性，女性152cm3ml3mlDLT型号选择理想大小的理想大小的DLTDLT能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有少量的漏气少量的漏气左侧左侧DLTDLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小主干直径小12mm12mm左支气管个体差异较大，需要
5、左支气管个体差异较大，需要CTCT测量，胸片有效性测量，胸片有效性只有只有5069%5069%但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异同一生产商的同型号导管的尺寸差异DLT置管方法（左侧DLT盲插法）检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml5ml、10ml10ml）直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转时针旋转9090，移除管芯，继续送入，直至遇，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力到轻微阻力旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远旋转时喉镜向前提起可防止咽下
6、组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管置管深度置管深度距门齿距门齿12+12+（身高（身高/10/10）cmcmDLT置管方法（左侧DLT盲插法）确定位置确定位置两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内确定导管不在食管内如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管管12cm12cm再试再试夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，管无气体逸出；对
7、侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出（上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm1cm再试）再试）最后可行纤支镜定位最后可行纤支镜定位听诊确定左侧DLT的“三步”方式第一步第一步 双肺通气时，双肺通气时，气管套囊最气管套囊最低限度充气，低限度充气，以气体不从以气体不从声门泄露为声门泄露为限限 听诊确定双听诊确定双肺通气肺通气听诊确定左侧DLT的“三步”方式第第二二步步钳闭DLT气管腔的近端，并将钳闭的气管腔的远端开放在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至气体不从开放的气管端漏出为限听诊证实正确的OLV听诊确定左侧DLT的“三步”方式第第三三步步松开钳子并远端管腔，听诊确认双肺呼
8、吸音恢复左侧DLT置管常见错误进入太深进入太深（入主支气管）（入主支气管）进入太浅进入太浅（在气管内）（在气管内）误入对侧误入对侧（入右主支气管）（入右主支气管）操作听诊闻及呼吸音夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧左侧和右侧右侧夹闭左侧通气管双套囊均充气没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱夹闭左侧通气管左侧套囊放气左侧左侧和右侧右侧纤支镜引导和定位最可靠的方法还是纤支镜引导最可靠的方法还是纤支镜引导与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超过过1/31/3，其中，其中14%14%严重错位严重错位严重错位是指在左主支气管内无法看清
9、左上或左下严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达定时间内达7%7%30%30%纤支镜引导和定位方法首先在喉镜明视下使双腔管通过声门后首先在喉镜明视下使双腔管通过声门后向左旋转向左旋转9090，推进支气管腔的顶端位，推进支气管腔的顶端位于隆凸上方于隆凸上方气管套囊充气后，开始行双肺通气气管套囊充气后，开始行双肺通气然后通过支气管腔放
10、入纤支镜并前进直然后通过支气管腔放入纤支镜并前进直至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管气管后壁的膜部气管后壁的膜部右上叶支气管特征右上叶支气管特征性的三支分叉结构性的三支分叉结构纤支镜引导和定位方法然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶和左下叶开口近端。和左下叶开口近端。松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不会过深。会过深
11、。最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。2 23 31 1蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm5mm处处右侧DLT右侧右侧DLTDLT的适应症的适应症左主支气管入口的解剖学异常左主支气管入口的解剖学异常外部或管腔内肿瘤压迫外部或管腔内肿瘤压迫胸段降主动脉瘤胸段降主动脉瘤手术部位涉及左支气管手术部位涉及左支气管左肺移植左肺移植左侧支气管破裂左侧支气管破裂左肺切除或左侧袖状切除左肺切除或左侧袖状切除* *右侧DLT右主支气管
12、较右主支气管较短，右上肺开短，右上肺开口距隆突仅口距隆突仅1.52.0cm1.52.0cm。纤支镜下，右纤支镜下，右支气管导管的支气管导管的侧孔须与右上侧孔须与右上肺开口相对肺开口相对缺氧性肺血管收缩Hypoxic pulmonary vasoconstrictionHypoxic pulmonary vasoconstriction，HPVHPV侧卧位侧卧位OLVOLV时的时的PaO2PaO2明显优于平卧位明显优于平卧位OLVOLVOLVOLV期间期间HPVHPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少减少50%50%的血流流向非通气侧肺的血流流向非通气侧
13、肺主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺也可以明显减少血液流向非通气侧肺血管扩张剂可降低血管扩张剂可降低HPVHPV所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPVHPV！HPVHPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对滞对HPVHPV影响很小影响很小单肺通气管理麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张
14、会轻微减少到5%左右，但会主要集中在下侧肺。OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。当肺容量为FRC时，肺血管阻力最小！单肺通气管理小潮气量（小潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）复合）复合5cmH5cmH2 2O PEEPO PEEP达到最佳达到最佳FRCFRC状态状态持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流流现在现在OLVOLV期间低氧血症发生率明显低
15、于以前期间低氧血症发生率明显低于以前隔离技术的改进、麻醉技能改变（低隔离技术的改进、麻醉技能改变（低MACMAC吸入）、单肺吸入）、单肺通气的认知改变通气的认知改变OLV通气参数的建议参数参数建议建议指南指南/ /附加说明附加说明潮气量潮气量56ml/kg56ml/kg维持：维持：气道峰压值气道峰压值35cmH35cmH2 2O O气道平台压气道平台压25cmH25cmH2 2O OPEEPPEEP5cmH5cmH2 2O OCOPDCOPD患者：不另加患者：不另加PEEPPEEP呼吸频率呼吸频率1212次次/ /分钟分钟保持正常保持正常PaCOPaCO2 2，OVLOVL期间期间Pa-ETC
16、OPa-ETCO2 2将将增增加加13mmHg13mmHg模式模式容量或压力控制容量或压力控制具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全肺切除术、肺移植术后）进行压力全肺切除术、肺移植术后）进行压力控制通气控制通气低氧血症OLVOLV的低氧血症限度的低氧血症限度SpOSpO2 290%90%没有严重并发症的患者，初期没有严重并发症的患者，初期SpOSpO2 2可以短暂处于可以短暂处于80%80%缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储备低的患者，心肺储备低的患者， SpO SpO2 2应维持更高应维持更高一般在一般在
17、OLVOLV开始后开始后2030min2030min， SpO SpO2 2降至最低，多数降至最低，多数患者在前患者在前10min10min降低非常快，随后会慢慢升高降低非常快，随后会慢慢升高低氧血症的治疗对于对于SpOSpO2 2严重或突然下降，如果有可严重或突然下降，如果有可能，立即重新双肺通气能，立即重新双肺通气 该措施很重要！该措施很重要！ 迫使手术中断，迫使手术中断，但但有有了了时间进行原因诊断时间进行原因诊断和采取对应措施和采取对应措施SpO2逐步下降，按以下步骤处理1 1 增加吸入氧浓度至纯氧增加吸入氧浓度至纯氧2 2 应用纤支镜检查，确保通气侧肺叶未被堵塞应用纤支镜检查，确保通
18、气侧肺叶未被堵塞3 3 确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉，停止扩血管药物，吸入麻醉药低于脉，停止扩血管药物，吸入麻醉药低于1.0 MAC1.0 MACSpO2逐步下降，按以下步骤处理4 4对通气侧肺应用补偿手法对通气侧肺应用补偿手法5 5对通气侧肺应用对通气侧肺应用5cmH2O5cmH2O的的PEEPPEEP，有自发，有自发性性PEEPPEEP患者（如肺气肿）除外患者（如肺气肿）除外为消除肺不张，使肺膨胀压力为消除肺不张，使肺膨胀压力20cmH2O20cmH2O，持续，持续15201520s s这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向这可
19、能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，非通气侧肺，SpO2SpO2将进一步短暂下降将进一步短暂下降SpO2逐步下降，按以下步骤处理6 6 对非通气侧肺应用对非通气侧肺应用CPAPCPAP（12cmH2O12cmH2O）通气通气 CPAPCPAP前即刻应用补偿手法，前即刻应用补偿手法，CPAPCPAP必须应用必须应用于完全于完全膨胀的肺方才有膨胀的肺方才有效！效！ 对合并对合并COPDCOPD患者，患者，CPAPCPAP是给氧最是给氧最有效的通气方法有效的通气方法CPAP系统SpO2逐步下降，按以下步骤处理7 7 对非通气侧肺行间断性再膨胀对非通气侧肺行间断性再膨胀8 8 对非通气侧肺行部分通气技术对非通气侧肺行部分通气技术 氧气吹入法氧气吹入法 高频通气高频通气 肺叶萎陷肺叶萎陷9 9 对非通气侧肺的血流进行机械性限制对非通气侧肺的血流进行机械性限制谢 谢！
