1、,作者 : 肖颖彬,单位 : 陆军军医大学新桥医院,第二十四章,胸部损伤,气胸的概念、分类和处理原则,肋骨骨折的分类及处理原则 血胸的概念及处理原则 胸部损伤的紧急处理原则,连枷胸、气胸、纵隔扑动、血胸、急症室开胸的概念 电视胸腔镜在胸部损伤、脓胸治疗中的应用,概 论,第一节,1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位,2.正常胸膜腔双侧均衡的负压维持纵隔位置居中 一侧胸腔积气或积液，直接压迫伤侧肺，还会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并使腔静脉扭曲影响血液回流，导致呼吸循环功能障碍,外科学（第9版）,一、胸部损伤概论,胸部解剖结构,（一）根据暴
2、力性质 1. 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤：火器或锐器暴力所致,外科学（第9版）,二、分类,（二）根据严重程度 1. 快速致命性胸伤：主动脉破裂、心脏破裂、心脏骤停、气道梗阻 2. 早发致命性胸伤：张力性气胸、开放性气胸、心脏压塞等 3. 潜在迟发致命性胸伤：连枷胸、食管破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等,1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧，控制外出血 3. 补充血容量，镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理： （1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流 （2）开放性气胸：迅速包扎和封闭
3、胸部吸吮性伤口 （3）连枷胸、呼吸困难： 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸,（一）院前急救处理 基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理,外科学（第9版）,三、紧急处理,1. 急诊开胸探查手术： 进行性血胸；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹或腹胸联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大的异物 2. 急诊室开胸手术： 穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞,（二）院内急诊处理,外科学（第9版）,急诊开胸手术,肋骨骨折,第二节,1. 直接暴力骨折端向内折断易损伤肋间血管肺组织 2. 间接暴力骨折端向外 3. 第13肋骨不易骨折，一旦发生损伤重合并伤多
4、 4. 第47肋骨易骨折 5. 第812肋骨一旦骨折，注意腹内脏器、膈肌损伤 6. 多根多处骨折导致反常呼吸运动：连枷胸，呼吸困难 7. 老年人易骨折 8. 病理性骨折,外科学（第9版）,一、肋骨骨折特点,1. 局部疼痛：活动、咳嗽或转体位时加剧 2. 呼吸变浅、咳嗽无力，易致肺不张和肺部感染 3. 胸壁畸形、骨摩擦音 4. 血胸、气胸、皮下气肿或咯血 5. 迟发性血胸或血气胸 6. 连枷胸：反常呼吸运动 7. X线检查：显示肋骨骨折断裂线和断端错位，肋软骨骨折 不能显示,外科学（第9版）,二、肋骨骨折临床表现,肋骨骨折X线图,1. 有效镇痛 （1）一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射镇痛剂 （2
5、）多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗 硬膜外镇痛静脉镇痛肋间神经阻滞胸膜腔内镇痛 2. 肺部物理治疗 3. 早期活动,（一）肋骨骨折处理原则,外科学（第9版）,三、肋骨骨折治疗,采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓,（二）闭合性单处肋骨骨折,外科学（第9版）,（二）闭合性多根多处肋骨骨折,1. 有效镇痛和呼吸管理 2. 常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨,（三）开放性肋骨骨折,1. 胸壁伤口需彻底清创 2. 固定肋骨断端,肋骨骨折固定,三、肋骨骨折治疗,外科学（第9版）,Judet固定架肋骨固定术,克氏针肋骨内固定术,钢板肋骨内固定术,气 胸,第三节,（一）定义 胸膜腔内积气称为气胸,外科学（第9版
6、）,一、气胸概述,（二）气体来源 1. 胸壁伤口 2. 胸腔内含气器官组织（肺、气管、支气管、食管）,（三）气胸分类 1. 闭合性气胸 2. 开放性气胸 3. 张力性气胸,外科学（第9版）,二、闭合性气胸,（一）特点 1. 胸膜腔与外界大气不通 2. 胸腔内压力低于大气压 3. 积气量决定肺组织萎陷程度 （二）临床表现 1. 轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难 2. 胸廓饱满、呼吸活动度降低、气管移位、鼓音、呼吸音降低 （三）诊断 典型表现线检查,闭合性气胸线表现,外科学（第9版）,（四）处理 1. 气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在12周内自行吸收 2. 大量
7、气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀,二、闭合性气胸,外科学（第9版）,二、开放性气胸,（一）定义 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔 （二）病理生理变化 1. 肺萎陷，健肺受压 2. 纵隔扑动 3. 胸腔污染，引起后期感染,外科学（第9版）,外科学（第9版）,二、开放性气胸,（三）临床表现及诊断 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张 胸部吸吮性伤口 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克 线：伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧,外科学（第9版）,（四）急救处理要点 立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生
8、命的时间，并迅速转送至医院 （五）进一步处理 给氧、补充血容量、纠正休克 清创缝合伤口、闭式引流 抗感染、咳嗽排痰、预防并发症 如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术,二、开放性气胸,外科学（第9版）,闭式胸腔引流术,（一）适应证 1. 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2. 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 5. 剖胸手术 （二）位置 气胸引流：锁中线第2肋间隙 血胸引流：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙,外科学（第9版）,二、张力性气胸,（一）定义 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，
9、气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸 （二）病理生理变化 肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受压、腔静脉回流受阻,张力性气胸,外科学（第9版）,（三）临床表现及诊断 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗、发绀 气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿 伤侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失 线胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，纵隔、皮下气肿 胸腔穿刺有高压气体溢出 休克、循环功能障碍表现,二、张力性气胸,外科学（第9版）,（四）处理 1. 院前院内急救：粗针头排气减压，并外接单向活瓣装置 2. 进一步处理 安置闭式胸腔引流 抗感染 闭式引流装置可连接负压引流
10、瓶 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管 持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术,二、张力性气胸,血 胸,第四节,外科学（第9版）,（一）定义 胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸 （二）出血来源 肺组织裂伤出血 血管出血 心脏或胸内大血管出血 胸壁、膈肌、心包血管出血,血胸和心包积血的来源,血胸,外科学（第9版）,（三）病理生理 伤侧肺受压，影响呼吸功能 失血性休克 血液凝固，形成凝固性血胸，形成纤维板使肺包裹，膨胀受限，呼吸功能受限 血胸感染形成感染性血胸，导致脓胸 迟发性血胸,血胸,外科学（第9版）,（四）血胸分度 少量血胸：1000ml,血胸
11、,外科学（第9版）,（四）临床表现 与出血量、速度、个人体质有关 休克表现 呼吸困难表现 胸腔积液表现 线表现：胸腔积液征象,胸腔积液线表现,血胸,外科学（第9版）,（五）进行性血胸表现 1. 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 2. 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 3. 血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固,血胸,外科学（第9版）,（六）感染性血胸表现 1. 有畏寒、高热等感染的全身表现 2. 1ml胸内积血加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物 3. 胸内积血红白细胞比例大于500 : 1
12、 4. 积血涂片和细菌培养发现致病菌,血胸,外科学（第9版）,（七）治疗 非进行性血胸积血量少：胸腔穿刺及时排出积血 中等量以上血胸：积极安置闭式胸腔引流，并使用抗生素预防感染 进行性血胸：开胸止血 凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术 感染性血胸：改善引流，效果不佳及早手术 电视胸腔镜用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短、费用低等优点,血胸,创伤性窒息,第五节,外科学（第9版）,（一）定义 创伤性窒息（traumatic asphyxia）是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏 膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害 （二）病理生理 当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声
13、门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成上半身末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血,创伤性窒息,外科学（第9版）,（三）临床表现 面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显 口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑、出血 视网膜或视神经出血，暂时性或永久性视力障碍 鼓膜破裂、外耳道出血、耳鸣，听力障碍 暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡,创伤性窒息,外科学（第9版）,（四）治疗 预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤 对症处理，皮肤粘膜出血点及瘀斑多数于23周后
14、自行吸收消退 少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止 积极处理合并伤,创伤性窒息,肺损伤,第六节,（一）肺损伤分类,1. 肺裂伤：肺裂伤伴有脏层胸膜裂伤者可发生血气胸，脏层胸膜完整者则多形成肺内血肿 2. 肺挫伤：多为钝性暴力致伤，伤后炎症反应，损伤区域发生水肿，引起换气障碍，导致低氧血症 3. 肺爆震（冲击）伤：由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织,外科学（第9版）,肺损伤,（二）临床表现,呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸 X线胸片出现斑片状浸润影 肺内血肿X线检查表现：肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影 CT检查准确率高于常规X线胸
15、片检查,外科学（第9版）,肺损伤,（三）治疗原则,及时处理合并伤 保持呼吸道通畅 氧气吸入 限制晶体液过量输入 早期合理使用肾上腺皮质激素 低氧血症使用机械通气支持 预防和治疗感染,外科学（第9版）,肺损伤,心脏损伤,第七节,分类,1. 钝性心脏损伤：多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力损伤的后果最为严重 2. 穿透性心脏损伤：损伤多由锐器、刃器或火器所致,外科学（第9版）,心脏损伤,外科学（第9版）,一、钝性心脏损伤,（一）临床表现 严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关 轻度心肌挫伤无明显症状 中、重度挫伤
16、可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状 病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折,外科学（第9版）,（二）辅助检查 心电图：可出现ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收缩或心动过速等心律失常 超声心动图：可显示心脏结构和挫伤心肌节段功能异常，经食管超声心动图能提高心肌挫伤的检出率 心肌酶学检测：血液磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB等）和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH，LDH1，LDH2）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin， cTn）I或T（cTn I or cTnT）,一、钝性心脏损伤,外科学（第9版）,（三）治疗 严密监护，充分休息、吸氧、镇痛等 积极预防可能致死
17、的并发症，如心律失常和心力衰竭 若病人的血流动力学不稳定、心电图异常或上述心肌标志物异常，应转入ICU监护治疗,一、钝性心脏损伤,外科学（第9版）,二、穿透性心脏损伤,（一）临床表现 穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包破口引流情况 心包与心脏裂口较小：心脏压塞，贝克三联征（静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压窄、动脉压降低） 心包和心脏裂口较大：失血性休克，抢救困难,外科学（第9版）,（二）诊断要点 胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近 伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定 贝克三联征或失血性休克和大量血胸的征像 伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排
18、除心脏伤者，应尽快扩探伤道明确诊断，迅速开胸，以避免延误抢救的黄金时机,二、穿透性心脏损伤,外科学（第9版）,（三）治疗 急诊手术室施行开胸手术：切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量 心脏介入所致心脏损伤：立即终止操作、拔除导丝，鱼精蛋白中和肝素抗凝，心包穿刺抽吸治疗。若心包持续出血，病人循环不稳定应积极开胸手术修复 心脏裂口复杂、病人循环难以维持，可以建立体外循环，完成心脏裂口修补 注意心腔内和心包内有无遗留的异物，积极处理其他病变,二、穿透性心脏损伤,膈肌损伤,第八节,外科学（第9版）,（一）特点 膈肌分隔胸腔及腹腔，胸腔压力低于腹腔 膈肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔
19、（二）分类 穿透性膈肌伤：多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克 钝性膈肌伤：致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。早期临床表现较轻,膈肌损伤,外科学（第9版）,一、穿透性膈肌损伤,（一）分类 胸腹联合伤：致伤物入口位于胸部 腹胸联合伤：致伤物入口位于腹部 （二）受损脏器 胸部：多为肺与心脏 腹部：右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等,外科学（第9版）,（三）临床表现 大量外出血、有失血性休克等 血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气 空腔脏器穿孔所致的腹膜炎等体征,一、穿透性膈肌损伤,外科学（第9版）,（四）辅助检查 床旁超声检查：
20、可快速、准确地判断胸腹腔积血情况 胸腔穿刺术和腹腔穿刺术：是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施 胸腹部X线检查和CT检查：病人情况稳定时，有助于明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血,一、穿透性膈肌损伤,外科学（第9版）,（五）治疗 穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗 1. 首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，积极纠正休克，并迅速手术治疗 2. 根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补,一、穿透性膈肌损伤,外科学（第9版）,二、钝性膈肌损伤,（一）特点 交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因 约90的钝性
21、膈肌损伤发生在左侧 钝性伤所致膈肌裂口较大，腹内脏器易通过膈肌裂口疝入胸腔（胃、脾、结肠、小肠和肝） 严重钝性暴力致膈肌损伤常伴有胸腹腔内脏器挫裂伤，以及颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位损伤,外科学（第9版）,（二）临床表现 血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺脏受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等 疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现 膈肌破裂后初期不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于明确诊断,二、钝性膈肌损伤,外科学（第9版）,（三）治疗 一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应
22、尽早进行手术探查和膈肌修补术 视具体伤情选择经胸、经腹或胸腹联合手术径路 使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流和腹腔引流,二、钝性膈肌损伤,外科学（第9版）,（四）注意事项 进入肠道的气体和造影剂可将疝人肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查 膈疝病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，可能伤及疝入胸腔的腹内脏器 怀疑有创伤性膈疝者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压,二、钝性膈肌损伤,1. 胸部创伤的分类、临床表现、急救原则及急诊剖胸探查指征 2. 肋骨骨折的特点、浮动胸壁的表现与处理原则 3. 气胸的分类、开放性气胸的处理原则、张力性气胸的急救 4. 血胸的病理改变、活动性胸腔出血的表现、血胸感染的判断 5. 创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤的临床表现和治疗,
