1、,作者 : 韩星敏、程兵,单位 : 郑州大学第一附属医院,第十四章,泌尿系统（二）,第一节 肾动态显像,第二节 肾功能测定,第三节 肾动态显像及肾功能测定临床应用,第四节 肾静态显像,第五节 与其他相关检查技术的比较,重点难点,肾动态显像原理及其临床应用价值,正常肾动态显像的表现,卡托普利介入试验及利尿剂介入试验原理,肾动态显像及肾功能测定临床应用,第三节,核医学（第9版）,临床应用 一、判断肾实质功能 二、评价分肾实质功能 三、移植肾的监测 四、上尿路梗阻的诊断与鉴别诊断 五、诊断肾血管性高血压 六、其他疾病应用,核医学（第9版）,一、判断肾实质功能,肾动态显像在评价分肾实质功能方面具有灵敏
2、度高、简便安全和无创等优点，明显优于X线静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP），并可提供相关定量参数和半定量分析指标。有助于判断肾功能受损程度及评价治疗效果。 肾功能受损程度不同，在血流灌注和功能动态影像上有不同的表现。轻度受损者可仅表现为肾功能定量指标的异常；随着损伤程度的加重，肾血流灌注减低及皮质摄取显像剂逐渐减少，影像可缩小，肾实质影消退延缓，甚至整个肾不显影，此时延迟显像有助于明确肾的功能状态，对于延迟显像仍不显影者，需与先天性肾缺失相鉴别。,核医学（第9版）,二、评价分肾实质功能,通过肾动态显像得到的肾小球滤过率及肾有效血浆流量是反映肾功能的重要指标，
3、能用于评价总肾及分肾功能。 肾图检查能反映分肾功能，敏感性高于IVP，对单侧病变肾功能的探测明显优于血生化检查。肾盂肾炎、慢性肾病、肾病综合征、原发性高血压、药物性肾损害等多累及双肾，肾图常呈双侧性改变，早期可表现为抛物线型肾图，定量参数RI、c1/2、tb均有不同异常改变。出现肾衰竭时，双肾图呈低水平延长线型或低水平递降型。对单侧肾结核、肾肿瘤、肾动脉狭窄等病变，肾图除了判断患侧肾功能损害程度外，还能提供对侧肾功能的情况，对临床选择治疗方案具有重要的参考价值。,核医学（第9版）,三、移植肾的监测,肾移植术后常见的并发症主要有急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN
4、），急性排斥（acute rejection，AR）与慢性排斥（chronic rejection，CR），尿瘘与尿路梗阻，以及环孢素A肾中毒等。这些并发症均可危及移植肾的存活，因此早期、准确的诊断和及时采取正确的治疗措施有助于防止不可逆肾损伤。肾动态显像已广泛用于监测肾移植术后移植肾的并发症。,正常移植肾血流灌注影清晰 动态功能影像早期肾实质轮廓清晰、形态完整、显像剂分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱影像逐渐增浓，输尿管通常不显影,核医学（第9版）,三、移植肾的监测,1急性肾小管坏死 ATN通常发生于移植术后24小时，其主要病理特征为肾小管上皮胞质空泡变性，而移植肾血流动力学相对保持正常。
5、肾动态显像的典型表现为移植肾灌注影像清楚，肾实质摄取影明显减弱，软组织本底影增高，膀胱持续无放射性浓聚。 2排斥反应 急性排斥大多发生于术后5天至3个月期间，典型AR出现于57天，病理改变主要累及肾血管，移植肾血流动力学显著降低。肾动态影像主要表现为灌注减低或不显影，肾实质影明显减弱，轮廓模糊，清除延缓。慢性排斥通常发生在移植手术3个月后，肾动态显像表现为肾灌注减低，实质影减弱，显影时间延迟，肾缩小。移植肾功能正常者，20分钟时膀胱与肾放射性计数比值（B/K）1，存在排斥时B/K比值1。,核医学（第9版）,三、移植肾的监测,3尿瘘 是肾移植外科并发症之一，发生率为2%5%，最常见原因为输尿管缺
6、血引起的输尿管-膀胱吻合口瘘。超声检查虽能敏感探测到积液，但不能明确来源及性质。肾动态显像具有很高的敏感性，表现为移植肾血流灌注与功能正常，泌尿系统外出现形状不规则，边界不清的持续放射性浓聚影，膀胱可呈缺放射性稀疏/缺损区。 4移植肾上尿路梗阻 发生率为3%10%，原因有尿道囊肿，输尿管吻合口狭窄，外源性积液压迫等。超声检查能准确诊断肾积水，但不能评价积水对肾功能损伤的程度。肾动态显像和利尿介入试验能准确探测移植肾上尿路梗阻，鉴别单纯性肾盂扩张，判断梗阻对移植肾功能损伤的严重程度，客观评价梗阻治疗效果及肾功能恢复情况。,核医学（第9版）,四、上尿路梗阻的诊断与鉴别诊断,上尿路梗阻时，根据梗阻部
7、位、程度、持续时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像有不同的表现。 肾外上尿路梗阻的典型影像为：动态功能相患侧肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏和（或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张，放射性滞留且消退延缓；TAC呈持续性上升型。肾内梗阻则表现为显影高峰时间延迟，肾实质影减弱、显像剂清除明显减慢，肾盏和（或）肾盂明显示踪剂滞留，TAC大多呈缓慢上升型。肾内放射性滞留可发生在水负荷不足、膀胱内尿液充盈、休克等情况，需与梗阻加以鉴别。 肾图结合利尿剂介入试验（详见本章第一节）能有效鉴别机械性梗阻与单纯性肾盂扩张。,核医学（第9版）,五、诊断肾血管性高血压,单侧轻度肾动脉狭窄引起的肾血管性高
8、血压，由于肾本身的代偿作用，两侧肾图对比可无明显异常。应用卡托普利介入试验后（详见本章第一节），患侧肾图则可出现有意义的改变。高血压患者，两侧肾图对比出现异常时，提示存在肾血管性高血压可能，但仍需通过卡托普利试验加以鉴别。 卡托普利介入试验异常能够准确反映肾低灌注对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，诊断RVH的敏感性为80%94%，特异性为93%100%，假阳性结果极少，为临床实施肾动脉成形术等治疗提供可靠的依据，同时能预测RVH的手术疗效和评价其治疗效果。其次，卡托普利介入试验能有效地区别单纯性肾动脉狭窄，避免不必要的侵入性检查或手术。此外，在指导ACEI的应用方面具有同样重要的作用，介入
9、试验阳性者严禁使用ACEI，而阴性者使用ACEI则不会影响肾功能。,核医学（第9版）,六、其他疾病应用,肾血管疾病时，肾动态显像主要用于评价患侧肾功能。影像表现取决于肾血管狭窄的程度、时间及其肾功能的状态。典型影像表现为：血流灌注相患侧肾显影时间延迟，影像缩小，显像剂分布减少，轮廓欠清楚；功能相患肾影小，肾图曲线明显低于健侧肾而呈小肾图。肾功能明显受损时，肾实质摄取与清除显像剂缓慢。若肾不显影，肾图呈无功能曲线，提示肾功能丧失，但应注意与先天性孤立肾鉴别。 肾动态显像可用于判断创伤对肾血流和功能造成的损害，敏感地探测肾外包膜或输尿管破裂出现的尿瘘，评价治疗效果及随访预后。 肾内占位性病变时，皮
10、质摄取相均表现为病灶局部放射性缺损区或稀疏区，若血流灌注相也呈放射性缺损区或稀疏区，大多为囊肿、脓肿等良性病变；如血流灌注相放射性分布正常或增高，则肾内恶性病变可能性大。鉴于肾动态显像探测肾内占位的灵敏度和特异性均低于超声、CT等其他影像学方法，故常规不做首选。,肾静态显像,第四节,是利用缓慢通过肾的显像剂，随血液流经肾后分别由肾小管分泌（99mTc-DMSA）或肾小球滤过（99mTc-GH），其中部分被近曲小管上皮细胞重吸收并与胞质内巯基结合，从而较长时间滞留于皮质内，通过平面显像或断层显像能够清晰显示肾皮质影像，以了解肾的位置、大小、形态与实质功能，并可显示占位病变。,（一）原理,核医学（
11、第9版）,一、原理与方法,（二）方法,核医学（第9版）,一、原理与方法,1. 常用显像剂及剂量,受检者一般无需特殊准备，检查前排空膀胱。静脉注射显像剂后13小时进行显像，必要时可行延迟36小时显像。 平面显像时受检者取仰卧位或坐位，探头视野覆盖腹腔及盆腔，常规采集后位、左后斜位和右后斜位影像，必要时加做前位和侧位显像。平面显像病灶显示不清时需加做断层显像，采集结束后重建图像，并显示横断、冠状与矢状三个方向的断层影像。,（二）方法,核医学（第9版）,一、原理与方法,2. 检查方法,（一）肾先天性异常的诊断,核医学（第9版）,二、临床应用,99mTc-DMSA显像 左肾下垂（后位）,马蹄肾,（二）
12、急性肾盂肾炎的诊断,核医学（第9版）,二、临床应用,急性肾盂肾炎99mTc-DMSA SPECT显像 冠状断层（A）与横断层（B）示左肾皮质楔形缺损,（二）肾盂肾炎的诊断,核医学（第9版）,二、临床应用,急性肾盂肾炎时，肾静态影像表现为肾内局限性放射性减低或缺损区，可为单发或多发，可发生于一侧或双侧肾，优于IVP与超声检查，显示病灶数目较超声、IVP多。 慢性肾盂肾炎则表现为肾影缩小，瘢痕形成处显像剂摄取降低，整个肾放射性分布不均匀。 肾静态显像既能诊断急性肾盂肾炎，又能了解病变范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预后。,（三）肾占位性疾病的诊断,核医学（第9版）,二、临床应用,如肾肿瘤、囊
13、肿、脓肿或血管瘤等，肾静态显像表现为肾影增大，形态不规则，放射性分布呈单发或多发局限性稀疏或缺损区，但其特异性较超声、CT和MRI低。若结合肾血流灌注显像则对鉴别良、恶性病变有一定帮助。,与其他相关检查技术的比较,第五节,超声、CT和MRI在判定双肾位置、形态、结构及大小方面具有很大的优势，而在功能测定方面，主要依据双肾组织的密度变化。血生化检查结果仅反映两侧肾总的功能，无法判断分肾功能状态。核医学检查方法通过肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、分泌示踪剂来判定肾单位的功能，是一种功能影像诊断技术，一次检查能够同时获得反映分肾的血供、肾实质功能及上尿路通畅情况等信息。因此，核医学检查在判断肾功能的敏感性与准确性方面明显优于IVP与血生化检查，具有独特的临床应用价值。,核医学（第9版）,本章系统介绍了泌尿系统核医学的相关检查，如肾图、肾动/静态显像、肾小球滤过率和有效肾血浆流量测定及介入试验等，要求重点掌握肾图和肾动态显像的原理、正常与异常表现。了解卡托普利介入试验及利尿剂介入试验原理及临床价值。,
