1、.颅内动脉瘤护理查房颅内动脉瘤护理查房神经外科神经外科毛瑾兰毛瑾兰.一、颅内动脉瘤的定义一、颅内动脉瘤的定义二、颅内动脉瘤的病因二、颅内动脉瘤的病因三、颅内动脉瘤的临床表现三、颅内动脉瘤的临床表现四、颅内动脉瘤的治疗四、颅内动脉瘤的治疗五、病史介绍五、病史介绍六、实验室及辅助检查六、实验室及辅助检查七、入院后治疗七、入院后治疗八、护理诊断八、护理诊断九、护理措施九、护理措施十、效果评价十、效果评价.一、颅内动脉瘤的定义一、颅内动脉瘤的定义颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。主要见于出。
2、主要见于40-60岁的中老年人。岁的中老年人。80%发发生在大脑动脉环（生在大脑动脉环（Willis环）的前部及其临环）的前部及其临近的动脉主干上。颅内动脉瘤破裂出血在近的动脉主干上。颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压性脑出血。成和高血压性脑出血。.一、颅内动脉瘤的定义一、颅内动脉瘤的定义 Willis环：又称大脑动脉环，位于基环：又称大脑动脉环，位于基底下方、蝶鞍上方、视交叉、大结底下方、蝶鞍上方、视交叉、大结节、乳头体周围。由前交通动脉、节、乳头体周围。由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动两侧大脑前动脉始段、两侧颈
3、内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成。脑后动脉始段吻合而成。是颅内最是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球重要的侧支循环途径，将两侧半球和前后循环联系起来。和前后循环联系起来。当构成此环当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，以减通过环调节，血液重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营养和机能少缺血部分，维持脑的营养和机能活动。活动。.一、颅内动脉瘤的定义一、颅内动脉瘤的定义1、形态：、形态： 大致分为囊状（球形、葫芦大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形以及壁间形、漏斗形）梭形以及壁间动脉瘤
4、。动脉瘤。2、大小：按直径大小分为四类、大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤：小动脉瘤：0.5cm 一般动脉瘤：一般动脉瘤：0.6cm1.5cm 大型动脉瘤：大型动脉瘤：1.6cm2.5cm 巨大动脉瘤：巨大动脉瘤： 2.5cm.二、颅内动脉瘤的病因 1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最为多见，占最为多见，占80%90%，大多呈，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；
5、占瘤；占10%18%。 .感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。 .外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占0.5%左右。左右。.二、颅内动脉瘤的病因 常见部位：常见部位： 颈内动脉系统动脉瘤 包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤 包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤.三、颅内动脉瘤的临床表现1.出血症状：出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，
6、意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。生偏瘫及意识障碍。2.非出血症状：非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。 (1)颈内颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。外斜，甚至视力下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智前交通动脉瘤：常引起丘脑下
7、部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。能障碍、消化道出血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。声音嘶哑等症状。 .三、颅内动脉瘤的临床表现Hunt分级：分级：级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有、颅颅神经受
8、累症状。神经受累症状。 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。表现。级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。高表现。级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。和病理呼吸等濒危状态。.三、颅内动脉瘤的临床表现1、脑血管造影是确认颅内动脉瘤所必须的检查、脑血管造影是确认颅内动脉瘤所必须的检查 目前提倡行
9、选择性全脑目前提倡行选择性全脑DSA（血管造影数字减影）（血管造影数字减影）2、头部、头部MRI3、头部、头部CT.三、颅内动脉瘤的临床表现 并发症并发症1、脑血管痉挛、脑血管痉挛2、动脉瘤破裂出血、动脉瘤破裂出血3、颅内压增高、颅内压增高.三、颅内动脉瘤的临床表现 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约并发症之一，发生率占约30%50%。发生。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后后发生，持续发生，持续1015d消退。消退。.三、
10、颅内动脉瘤的临床表现 严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，脑血流量减少，CT与与MRI或或MRA（磁共振（磁共振血管造影
11、）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。.三、颅内动脉瘤的临床表现 动脉瘤破裂出血：动脉瘤破裂出血： 颅内动脉瘤首次破裂出血后，有颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%30%发生再发生再出血。死亡率为出血。死亡率为20%50%。为防止再出血，对病。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、右，患者
12、病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依鲜出血等均是再出血的诊断依据。据。.三、颅内动脉瘤的临床表现 颅内压增高颅内压增高 颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。颅内压增高。 （1 1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。 （2 2）动脉瘤破裂后
13、形成颅内巨大血肿。）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。 （3 3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。 （4 4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。 当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。 （5 5）颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急）颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重
14、并发性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑症之一，应行急诊脑CTCT或或MRIMRI检查，以尽早明确诊断。检查，以尽早明确诊断。.四、颅内动脉瘤的治疗1、手术治疗（夹闭 修补）2、血管内栓塞术（介入）（Hybrid手术手术 复合手术复合手术 外科外科+介入）介入）3、非手术治疗.四、颅内动脉瘤的治疗手术治疗手术治疗 防止或减少动脉瘤出血的防止或减少动脉瘤出血的机会；机会； 保证正常的脑血液循环，保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经尽可能不发生脑缺血性神经功能障碍。功能障碍。.四、颅内动脉瘤的治疗 手术的方式分直接手术与间接手术两类：手
15、术的方式分直接手术与间接手术两类： 直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法的治疗方法.四、颅内动脉瘤的治疗颅颅内内动动脉脉瘤
16、瘤术术中中模模拟拟图图.四、颅内动脉瘤的治疗 间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动发症，甚至
17、死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天夹，在较长时间内（数天至至10余天）逐渐将动脉阻断。余天）逐渐将动脉阻断。.四、颅内动脉瘤的治疗 颅内动脉瘤术前和术后的颅内动脉瘤术前和术后的DSA.四、颅内动脉瘤的治疗 血管内栓
18、塞术血管内栓塞术 属于介入治疗方法，采取经皮属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管引管，再经导引管插入微导管（如（如Magic-BD2L、Tracker-10或或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。载瘤动脉闭塞的方法。.四、颅内动脉瘤的治疗.四、颅内动脉瘤的治疗 Hybrid手术手术.四、颅内动脉瘤的治疗 非手术治疗非手术治疗适应症：适应症： 急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；急性
19、蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； 病情严重的病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；延迟进行； 动脉瘤位于手术不能达到的部位；动脉瘤位于手术不能达到的部位； 拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。.四、颅内动脉瘤的治疗具体措施具体措施患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；加强护理，预防各种并发症；加强护理，预防各种并发症；用导泻剂防止便秘；用导泻剂防止便秘；有蛛网膜下腔出血时
20、按蛛网膜下腔出血治疗进行；有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；抗脑血管痉挛的治疗；抗脑血管痉挛的治疗；防治脑积水的措施。防治脑积水的措施。.五、病史介绍五、病史介绍 36床，曾景芳，女，床，曾景芳，女，86岁，因岁，因“全脑血管造影术后全脑血管造影术后54天，呼吸困难加重天，呼吸困难加重5天天”于于2016-2-25日日9:00收入我院收入我院ICU治疗，经治疗，经1+月治疗后病情有所好转，于月治疗后病情有所好转，于
21、2016-3-30转转入我科继续治疗。入我科继续治疗。 现病员现病员P80次次/min，R20次次/min，BP133/87mmHg，神志呈嗜睡状，双瞳对等约神志呈嗜睡状，双瞳对等约3.0mm，光反射均灵敏，持续，光反射均灵敏，持续气管导管接人工鼻吸氧，心电血氧监测，保留胃管及尿管气管导管接人工鼻吸氧，心电血氧监测，保留胃管及尿管均通畅，固定。鼻饲流质饮食。四肢活动无障碍，病员阵均通畅，固定。鼻饲流质饮食。四肢活动无障碍，病员阵阵烦躁，于约束带保护性约束双上肢，定时协助翻身，拍阵烦躁，于约束带保护性约束双上肢，定时协助翻身，拍背。背。.六、实验室及辅助检查1、实验室检查（、实验室检查（2016
22、-5-29）尿酸：439.3ummol/L （142-416）内生肌酐清除率（Ccr）：56.83ml/min（80-200）2、辅助检查、辅助检查DSA：德阳人民医院未发片CT：最近几月未做.七、入科后治疗1、入科后予气管导管内吸氧，心电血氧监测，鼻饲流质饮食，药物予补、入科后予气管导管内吸氧，心电血氧监测，鼻饲流质饮食，药物予补液、营养脑神经、化痰、抑酸、抗感染，静脉营养等对症支持治疗。液、营养脑神经、化痰、抑酸、抗感染，静脉营养等对症支持治疗。2、因、因“外周血管条件差外周血管条件差”于于2016-4-14行中心静脉穿刺置管术。行中心静脉穿刺置管术。3、于、于2016-5-17停止静脉输
23、液停止静脉输液4、于、于2016-6-3拔除中心静脉导管拔除中心静脉导管5、现口服药物治疗、现口服药物治疗羧甲司坦片羧甲司坦片 0.5g tid马来酸依那普利马来酸依那普利 10mg bid酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 12.5mg bid.八、护理诊断1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2 2、有感染的危险、有感染的危险3 3、意识障碍、意识障碍4 4、电解质紊乱、电解质紊乱5 5、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高6 6、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量7 7、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的
24、危险8 8、废用综合征、废用综合征9 9、便秘、便秘1010、生活自理缺陷、生活自理缺陷1111、知识缺乏、知识缺乏.九、护理措施1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度度、湿度50%-60%，避免空气干燥。，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时小时1次。次。 4 监测体温每监测体温每4小时小时1次。次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物
25、、呕吐物。）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间95，未发生泌尿系及颅内感，未发生泌尿系及颅内感染，未发生颅内压增高，脑血管痉挛及动脉瘤破染，未发生颅内压增高，脑血管痉挛及动脉瘤破裂出血，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，裂出血，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未在卧床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完发生口腔炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。整。
