1、重症肺炎教学查房1教学查房目的o 1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断标准、抗生素选择；o 2、掌握中医对于重症肺炎的病名、病因、病机、辩证论治措施。2肺炎诊断标准o 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性分泌物，伴或不伴有胸痛o 2、发热o 3、肺实变体征和（或）湿罗音o 4、外周白细胞 10或4*109/lo 5、胸片提示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液o 6、排除肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等诊断。3西医重症肺炎美美国感染病协会/美国胸科协会09年制定的判定标准，包括2条主要标准9条
2、次要标准，符合1项主要标准，3项次要标准即可确诊4中国标准o 2015年中国成人CAP指南采用新的简化标准：符合1项主要标准，3项次要标准即可确诊o 主要标准：1、气管插管需要机械通气；2、感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物3、o 次要标准：1、呼吸频率30次/分；2、氧合指数250mmHg;3、多肺叶浸润；4、意识障碍或定向障碍；5、血尿素氮7mmol/L；6、低血压需要积极液体复苏。5病情评估6肺炎评分系统：肺炎评分系统：CURB-65Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
3、 America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.7肺炎评分系统：PSIPSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次
4、/分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dL +20钠130 mEq/L+20葡萄糖250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90% +10胸膜渗出液+10E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级级危险因素评估危险因素评估(分值，危险等级分值，危险等级)否否是是130分分V级级门诊治疗门诊治疗观察24h住院治疗住院治疗年龄年龄14天l 入住ICUl 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l 机械通气25.Kang CI et al. Ann Hema
5、tol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.产产ESBLESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素25,2625,261616l 鲍曼不动杆菌定植l 住院时间延长(达15天)l 入住ICUl 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)l 机械通气l 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)l 重症感染(APACHE 评分达24分)27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Healt
6、h. 2011 ;42(3):693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2827,281717l 粒细胞缺乏(粒细胞计数20天)l 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l 机械通气l 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:17401749.MDRMDR铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素29291818细菌共同
7、点不同点产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管 (如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)MDR GMDR G- -菌感染高危因素汇总25-2925-29患者存在以下高危因素：患者存在以下高危因素：住院时间住院时间 5 5天、入住天、入住ICUICU、既往接受抗菌治疗（、既往接受抗菌治疗（9090天内）、插管、机械通气天内）、插管、机械通气了解不同
8、了解不同MDRMDR致病菌感染的高危因素，有助于致病菌感染的高危因素，有助于MDRMDR感染肺炎患者的识别，感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据为经验性治疗提供依据27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123.29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.25.Kang
9、 CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.19l 初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。l 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等l 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗
10、可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略2020l PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗l 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结小结21中医对重症肺炎的认识o 在中医病名中，“重症肺炎”未见记载，然根据其发病特点、临床表现、病理转归等，可将其归结为“热病”范畴，并
11、可按照中医热病来辨证治疗。22病因o 机体正气不足o 外感风热病邪o 风寒之邪入里化热23病机o 病位：肺o 病机：痰热交阻、肺失宣肃o 如正能胜邪，则本病可表现出气阴受伤的证候o 若正不胜邪，则易发生严重证候，如热入营血、热入心包、热极生风、热极生风、血热妄行等o 若邪盛正衰，则可出现阳气欲脱，阴液骤耗的阴竭阳脱之急危证候24危重症o 1、痰热壅肺：o 症状:主症:咳嗽，痰多，痰黄，痰白干豁，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症:发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。 o 治法:清热解毒，宣肺化痰。o 方药:贝母瓜萎散(医学心悟)合清金降火汤25o 2、痰浊阻肺：o 主症:咳嗽，气短，
12、痰多、白豁，舌苔腻o 次症:胃肮痞满，纳呆，食少，痰易咯出，泡沫痰，舌质淡，舌苔白，脉滑。o 治法:燥湿化痰，宣降肺气。o 方药:半夏厚朴汤金匮要略合三子养亲汤加减26危重症o 3、热陷心包:o 症状:主症:咳嗽甚则喘息、气促，身热夜甚，心烦不寐，神志异常，舌红、绛，脉数、滑。o 次症:高热，大便干结，尿黄，脉细。o 治法:清心凉营，豁痰开窍。o 方药:清营汤(温病条辨)合犀角地黄汤(备急千金要方)加减27危重症o 4、邪陷正脱：o 症状:主症:呼吸短促，气短息弱，神志异常，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微、细、疾促。次症:面色潮红，身热，烦躁，舌质淡、绛。o 偏于阴竭者可见面色潮红、舌绛少津、脉细数或疾促;偏于阳脱者可见面色苍白、四肢厥冷、舌质淡、脉微细欲绝。o 治法:益气救阴，回阳固脱。o 方药:阴竭者以生脉散(内外伤辨惑论)加味; 阳脱者以四逆加人参汤(伤寒论)加味28
