1、%北京市居民北京市居民2002年高血压患病率、年高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率知晓率、治疗率和控制率1000080%=8000800025%=200020008%=1602000-160=18403642=86%836=22%（15岁以上）岁以上）居住在本社区，健康档案登记的高血压病人；居住在本社区，健康档案登记的高血压病人；通过体检或自测等新发现的本社区高血压病人；通过体检或自测等新发现的本社区高血压病人；经常到社区卫生站就诊的非本社区的高血压病人。经常到社区卫生站就诊的非本社区的高血压病人。血压水平血压水平(治疗前和治疗后治疗前和治疗后)合并其它心血管危险因素合并其它心血管危险因素靶
2、器官损害和并存的临床情况靶器官损害和并存的临床情况其他其他CVDCVD危险因素和病史危险因素和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级级Sbp140-159或Dbp90-992 2级级Sbp160-179或Dbp100-1093 3级级Sbp180或Dbp110无其它无其它CVDCVD危险因素危险因素低危低危非药物疗法非药物疗法观察数月观察数月中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）高危高危药物药物+ +非药物非药物 1-2 1-2个个CVDCVD危险因素危险因素中危中危非药物疗法非药物疗法观察数周观察数周中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）很高危很高危药物药物+ +非药物非药物 3 3
3、个危险因素或存在个危险因素或存在 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危药物药物+ +非药物非药物高危高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物 并存相关情况并存相关情况 很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物评估新发现的、未治疗的或治疗不达标评估新发现的、未治疗的或治疗不达标的高血压病人的高血压病人1010年内发生心血管事件年内发生心血管事件的危险的危险病人开始药物治疗的依据病人开始药物治疗的依据血压水平达标血压水平达标控制其它危险因素控制其它危险因素改变不良的生活方式改变不良的生活方
4、式重点管理对象：重点管理对象： 能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平目前血压水平180/110mmHg180/110mmHg或或 血压水平血压水平160-179/100-109 mmHg160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很但危险分层为高危或很 高危的病人高危的病人一般管理对象一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平目前血压水平140/90mmHg140/90mmHg的其他高血压病人的其他高血压病人简单管理对象简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平目前血
5、压水平140/90mmHg140/90mmHg的病人的病人 其他其他CVDCVD危险因素和病史危险因素和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级级Sbp140-159或Dbp90-992 2级级Sbp160-179或Dbp100-1093 3级级Sbp180或Dbp110无其它无其它CVDCVD危险因素危险因素低危低危非药物疗法非药物疗法观察数月观察数月中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）高危高危药物药物+ +非药物非药物 1-2 1-2个个CVDCVD危险因素危险因素中危中危非药物疗法非药物疗法观察数周观察数周中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）很高危很高危药物药物+ +非药物非药
6、物 3 3个危险因素或存在个危险因素或存在 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危药物药物+ +非药物非药物高危高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物 并存相关情况并存相关情况 很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物1. 1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。职业、受教育程度）和联系电话。2. 2. 每次随访的血压水平。每次随访的血压水平。3. 3. 服用降压药物的种类和剂量。服用降压药物的种类和剂量。4. 4. 身高
7、和体重以及体重的变化情况。身高和体重以及体重的变化情况。5. 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。偏咸、缺乏运动等及其变化。6. 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。伴随的其它疾病及其变化情况。 设立疾病管理专用咨询电话，要求设立疾病管理专用咨询电话，要求8小小时内必须有人接听时内必须有人接听 向社区居民特别是高血压病人公开电向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能话号码并说明其功能 建立电话记录本，要求记录以下内容：建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、患何种管来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病
8、、咨询事项以及处理情况理的疾病、咨询事项以及处理情况 告知患者，对出现的病情变化、临床情告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或况以及健康咨询等问题都给予答复或解决解决登记患者联系电话，以便定期进行电话登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等预约随访和就诊，或询问病情变化等1 1血压情况：目前的血压水平、既往的血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。病程等。2.2. 有无其它可改变的心血管病危险因素，有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐如吸烟、酗酒、
9、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。超重或肥胖等。3 3有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。床情况。4 4有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。痛风、肝肾功能不全等。5.5. 药物应用情况药物应用情况6.6. 血压监测情况血压监测情况7.7. 家庭和社会的支持度家庭和社会的支持度8.8. 经济状况经济状况1建议病人到全科医生或专科医生处建议病人到全科医生或专科医生处就诊，通过合理的药物治疗将血压就诊，通过合理的药物治疗将血压水平至少控制在水平至少控
10、制在140/90mmHg以下。以下。2如果病人有血糖升高、血脂异常和如果病人有血糖升高、血脂异常和其它慢性疾病，建议病人到医生处其它慢性疾病，建议病人到医生处就诊。就诊。3根据病人存在的其它心血管病危险根据病人存在的其它心血管病危险因素，制定个体化改变生活方式的计因素，制定个体化改变生活方式的计划。在计划的制定中，要充分理解病划。在计划的制定中，要充分理解病人的客观需要和主观愿望，尊重病人人的客观需要和主观愿望，尊重病人的意见，疾病管理责任师和病人共同的意见，疾病管理责任师和病人共同协商决定。协商决定。1）戒烟；戒烟；2）限酒或戒酒；限酒或戒酒；3）减轻体重；减轻体重；4）指导病人减少膳食盐和
11、脂肪的摄入；指导病人减少膳食盐和脂肪的摄入；5）增加体力活动；增加体力活动；6）减轻精神压力减轻精神压力。把病人当成家人和朋友把病人当成家人和朋友与病人积极主动沟通与病人积极主动沟通增强病人的自信心增强病人的自信心让病人了解高血压管理的重要性让病人了解高血压管理的重要性, ,主动配合主动配合1.1. 提高病人对自己血压水平的监测和评估提高病人对自己血压水平的监测和评估能力能力 定期监测血压水平的重要性定期监测血压水平的重要性 选择合适的血压计选择合适的血压计 水银柱血压计、电子血压计、表式血水银柱血压计、电子血压计、表式血压计压计2.2. 让病人了解所用药物的作用和副作用让病人了解所用药物的作
12、用和副作用 （和病人共同阅读包装盒内的使用说明书）（和病人共同阅读包装盒内的使用说明书） 常用降压药物的副作用：常用降压药物的副作用： 利尿剂：利尿剂： 受体阻滞剂：受体阻滞剂： 钙拮抗剂钙拮抗剂: : ACE ACE抑制剂抑制剂: : 复方制剂复方制剂: :3.3. 病人加强药物依从性的能力病人加强药物依从性的能力4.4. 进行体育锻炼的能力进行体育锻炼的能力5.5. 合理选择食物的能力合理选择食物的能力6.6. 戒烟、戒酒、减重、压力管理戒烟、戒酒、减重、压力管理7.7. 寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力 医务人员、电视节目、报纸杂志、医务人员、电视节目、报纸杂志、图书馆、网上图书馆、
13、网上8.8. 就医能力就医能力 社区站公开电话和服务内容、周围社区站公开电话和服务内容、周围大医院的特色、如何运用急救系统大医院的特色、如何运用急救系统9.9. 病人的自信心病人的自信心目标设定是高血压病人管理的重要技能目标设定是高血压病人管理的重要技能之一；之一；目标就是我们在未来一段时间内想要完目标就是我们在未来一段时间内想要完成的事情；成的事情；目标设定必须是有针对性、可测量的、目标设定必须是有针对性、可测量的、可行的、确定具体日期的。可行的、确定具体日期的。1）设定具体目标；设定具体目标；2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；细化目标并列出达到目标的方法和途径；3）制定短期行动计划；
14、制定短期行动计划；4）执行行动计划；执行行动计划；5）每周检验行动进展；每周检验行动进展；6）必要时进行调整；必要时进行调整；7）对已执行的计划给以肯定。对已执行的计划给以肯定。 举例：举例：王先生，王先生，48岁，公司经理，超重，岁，公司经理，超重，平时运动较少，最近被诊断为高血压病，平时运动较少，最近被诊断为高血压病，血压水平为血压水平为140-150/80-90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。王先生也医生建议首先进行非药物治疗。王先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。 医生和疾病管理责任师给王先生进行医生和疾病管理责任师给王先生进行了非药
15、物治疗的指导，王先生也意识了非药物治疗的指导，王先生也意识到自己平时运动较少，希望将到自己平时运动较少，希望将“增加增加体育锻炼体育锻炼”作为自己控制血压的首要作为自己控制血压的首要目标。目标。增加体育锻炼可通过以下几种方式：增加体育锻炼可通过以下几种方式： 1）快走（步行）快走（步行）30分钟，每周分钟，每周4-5次；次； 2）爬楼梯）爬楼梯20分钟，每周分钟，每周3-4次；次； 3）游泳或爬山）游泳或爬山1小时，每周小时，每周2-3次。次。 通过和王先生的交谈，了解到王先生平时通过和王先生的交谈，了解到王先生平时工作很忙，周末经常加班，搭乘单位班车工作很忙，周末经常加班，搭乘单位班车上下班
16、，单位和家的距离约上下班，单位和家的距离约3公里。根据公里。根据王先生的情况，决定将王先生的情况，决定将周一至周五周一至周五“步行步行上班上班”作为最近三个月的目标。作为最近三个月的目标。 改变一个人多年的生活习惯是一件非常困改变一个人多年的生活习惯是一件非常困难的事情，因此要遵循循序渐进的原则。难的事情，因此要遵循循序渐进的原则。可建议王先生第一周先有可建议王先生第一周先有1天步行上班，以天步行上班，以后每周增加后每周增加1次，在次，在4周内达到目标（每周周内达到目标（每周4-5天步行上班）。天步行上班）。 如果制定的行动计划切实可行，完成它如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往
17、往需要得到家人和朋通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。在执行行动计划前，友的支持和帮助。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具，比如王先生就往往需要一些辅助工具，比如王先生就需要准备一双便于步行的鞋。需要准备一双便于步行的鞋。 每个周末，检验是否完成了本周的运每个周末，检验是否完成了本周的运动计划。如果没有完成，想想主要原动计划。如果没有完成，想想主要原因是什么？自己能不能克服？下周的因是什么？自己能不能克服？下周的计划是否有困难？计划是否有困难？ 计划执行一段时间后，如果没有困难，就按计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就照计划执行。如果没
18、有达到预期的目标，就要进行适当的调整。要进行适当的调整。 比如王先生经过两周后，觉得这种方式比如王先生经过两周后，觉得这种方式比较可行，但在比较可行，但在4-6周内达到目标比较困难，周内达到目标比较困难，我们可以将达到目标的时间延长到我们可以将达到目标的时间延长到6-8周。周。 诱导病人去发现自己行为带来的益处，这诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如王先生锻样病人才有可能坚持下去。比如王先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，王先生可能和锻炼前相比都有哪些改善，王先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降
19、趋势，感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。他就会肯定自己的行为并持之以恒。1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生让病人了解血压控制的重要性，了解终生 治疗的必要性；治疗的必要性；2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不让病人按时、按量服用降压药物，了解不 规律服药的危害；规律服药的危害；3）让病人了解所服药物可能出现的副作用，让病人了解所服药物可能出现的副作用， 一旦出现应及早报告，并让病人马上到医一旦出现应及早报告，并让病人马上到医 生处就诊；生处就诊；4）调药：告诉病人治疗调药：告诉病人治疗3个月后血压个月后血压水平依然在水平依然在140/90mmHg以
20、上，以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂应到医生处调整所用药物的种类或剂量。量。 若治疗后无反应，改用另一类若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；药物或加用小剂量的另一类药物； 若有部分反应，可增大剂量或若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。并用药。5）减药：病人的血压若长期控制，可减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压
21、。地监测血压。1. 对于病人病情的变化、临床状况以及健康对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决；咨询等问题都要给予答复或解决；2. 电话记录本内容必须包括：来电姓名、性电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通；访病历或与全科医生沟通；3. 定期对咨询事项进行统计归类。定期对咨询事项进行统计归类。协调职责包括：协调职责包括：1. 负责联系转诊，与上级医院相关科室、负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联系，预约
22、就诊时间；医生联系，预约就诊时间；2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档记录归档；3. 应了解各医院的专科特色，在病人应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议；需要急诊时，能够给病人以建议；4. 协调护理服务；协调护理服务；5. 与全科医生保持经常的联系，交流与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。时向全科医生提出建议。首要目标：血压首要目标：血压140/90mmHg糖尿病：糖尿病： 血压血压130/80mmHg 肾病：肾病： 血压血压130/80mmHg 尿蛋
23、白尿蛋白1g/24h 血压血压125/75mmHg老年人：收缩压老年人：收缩压150mmHg（如能耐受，（如能耐受，可进一步降低）可进一步降低）项目项目重点管理重点管理一般管理一般管理简单管理简单管理建立健康档案建立健康档案立即立即立即管理间隔管理间隔1次/月1次/季1次/年管理方式管理方式电话和见面电话发放宣传材料指导非药物治指导非药物治疗疗每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流药物治疗随访药物治疗随访每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流血压血压每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压家庭自测血压每周每周每周建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿
24、常规，心电图可选做1.高血压病人管理率高血压病人管理率 管理的高血压病人总数管理的高血压病人总数/辖区高血压病辖区高血压病人总数人总数 100%2. 高血压病人重点管理率高血压病人重点管理率 重点管理的高血压病人总数重点管理的高血压病人总数/应重点管应重点管理的高血压病人数理的高血压病人数 100% 3. 高血压病人一般管理率高血压病人一般管理率一般管理的高血压病人总数一般管理的高血压病人总数/应一般管理的高血压应一般管理的高血压病人数病人数 100% 4. 高血压控制率高血压控制率 （血压控制（血压控制“优良优良”人数人数+血压控制血压控制“尚可尚可”人人数）数）/应管理高血压人数）应管理高
25、血压人数） 100% 血压控制血压控制“优良优良”：1年的血压测量值年的血压测量值75%控制控制在在140/90mmHg以下以下 血压控制血压控制“尚可尚可”：1年的血压测量值年的血压测量值50%控控制在制在140/90mmHg以下以下 5. 高血压病人行为改变的比例高血压病人行为改变的比例6. 高血压病人年内心血管事件发生数高血压病人年内心血管事件发生数 7. 高血压病人年内转诊人次数及转诊原因分类高血压病人年内转诊人次数及转诊原因分类 8. 高血压病人年内住院人次数及住院原因分类高血压病人年内住院人次数及住院原因分类 9. 高血压病人年平均医疗费用高血压病人年平均医疗费用 （包括住院、门诊、药费、检查费等）（包括住院、门诊、药费、检查费等） 10. 高血压病人对社区卫生服务的满意度高血压病人对社区卫生服务的满意度
