内分泌病人手术的麻醉课件.ppt

1、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症糖尿病糖尿病其它其它 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 掌握：掌握：1 1甲状腺功能亢进手术的麻醉甲状腺功能亢进手术的麻醉 2 2 糖尿病病人的手术麻醉糖尿病病人的手术麻醉 熟悉：熟悉：1 1 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 2 2 皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉 了解：了解：1 1 其它内分泌病人的麻醉其它内分泌病人的麻醉 甲状腺功能亢进手术的麻醉甲状腺功能亢进手术的麻醉( (Anesthesia for Patie

2、ntswith Hyperthyroidism) ) 原因：免疫调节异常，合成并分泌过多的甲状腺素而原因：免疫调节异常，合成并分泌过多的甲状腺素而发病发病 总患病率约为总患病率约为3. 0% 3. 0% ；女性为；女性为4. 1% ,4. 1% ,男性为男性为1. 6% ;1. 6% ; 各年龄均可发病各年龄均可发病, ,以以20204040岁为多岁为多 绝大多数（绝大多数（9999）的甲亢患者都是突眼性甲状腺肿）的甲亢患者都是突眼性甲状腺肿（GravesGraves病）、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺病）、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发展而成瘤中的一种发展而成, Graves

3、, Graves病是最常见的病因病是最常见的病因 病理生理病理生理1.大量甲状腺激素释放至循环血中大量甲状腺激素释放至循环血中 服用大量甲状腺激素服用大量甲状腺激素 甲状腺手术甲状腺手术 不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗病理生理病理生理2.血中游离甲状腺激素增加血中游离甲状腺激素增加 感染感染 甲状腺以外其他部位的手术等应激甲状腺以外其他部位的手术等应激3.机体对甲状腺激素反应的改变机体对甲状腺激素反应的改变 甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低多的甲状腺激素适应能力减低 病理生理病理生理 4.肾上腺素能

4、的活力增加肾上腺素能的活力增加 患者血中甲状腺激素增多，使儿茶酚胺患者血中甲状腺激素增多，使儿茶酚胺的作用增强，脂肪分解加重，致甲亢危的作用增强，脂肪分解加重，致甲亢危象产热过多象产热过多 临床特征临床特征 甲状腺肿大；甲状腺肿大； 性情急躁、容易激动、失眠，两手颤性情急躁、容易激动、失眠，两手颤 抖；抖； 怕热，多汗；怕热，多汗； 食欲亢进，体重减轻；食欲亢进，体重减轻； 心悸、脉快有力、脉压增大。心悸、脉快有力、脉压增大。 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 12%-22% 术前评估术前评估1.手术时机要求：手术时机要求：临床症状消失临床症状消失体重增加体重增加心率维持正常心率维持正常甲状腺激素正常

5、甲状腺激素正常麻醉前用药麻醉前用药 镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。管移位及压迫症状的病人。 抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。甲亢。麻醉方法麻醉方法 术前准备较好，甲状腺功能控制基本正常，腺术前准备较好

6、，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人体组织不过度增大的病人常用全身麻醉。常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。 特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好采用气管内全身麻醉，以防不测。好采用气管内全身麻醉，以防不测。 并发症并发症甲状腺危象甲状腺危象呼吸道梗阻呼吸道梗阻双侧喉返神经麻痹双侧喉返神经麻痹低钙抽搐低钙抽搐 意外及并发症意外及并发症- -甲亢危象甲亢危象（Thyroid crisis） 根本原因：术前

7、准备不充分根本原因：术前准备不充分 诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。麻醉等。 症状：高代谢状态症状：高代谢状态- -高热；多数病人以心血管高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。速衰竭死亡。意外及并发症意外及并发症- -甲亢危象甲亢危象（Thyroid crisis） 典型症状典型症状(1)高热：体温急骤升高，高热常在高热：体温急骤升高，高热常在39以上大以上大汗淋漓，皮肤潮红，继而

8、皮肤苍白和脱水。高汗淋漓，皮肤潮红，继而皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，使用一般解热措施热是甲亢危象的特征表现，使用一般解热措施无效。无效。(2)心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快，超过，超过160次次/min。患者易出现各种快速心律。患者易出现各种快速心律失常，以期前收缩及心房颤动最为多见失常，以期前收缩及心房颤动最为多见 意外及并发症意外及并发症- -甲亢危象甲亢危象（Thyroid crisis）l 典型症状典型症状(3)消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。有些老年人以消化系症状为突

9、痛、腹泻明显。有些老年人以消化系症状为突出表现。出表现。 (4)中枢神经系统中枢神经系统: 精神神经障碍、焦虑、烦精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。意外及并发症意外及并发症- -甲亢危象甲亢危象（Thyroid crisis） 先兆危象先兆危象 体温在体温在3839之间之间 心率在心率在120159次次/min，也可有心律不齐，也可有心律不齐 食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗 焦虑、烦躁不安，危象预感焦虑、烦躁不安，危象预感 危象死亡率高，常死于危象死亡率高，常死于心脏衰竭、休克心脏衰竭、休克甲亢危象的

10、治疗甲亢危象的治疗 1 1、静脉滴注、静脉滴注 2 2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、眠疗法、降压药物、-阻滞剂等。如有阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。心衰，可用强心药物。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 丹曲林（丹曲林（dantrolene) )甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗 全身支持疗法全身支持疗法 治疗诱发因素治疗诱发因素 退热镇静退热镇静 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 防止并发症及监护重要脏器功能防止并发症及监护重要脏器功能 抑制甲状腺素生物合成抑制甲状腺素生物合成甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗(1)全身支持疗法：全身支持疗法：

11、 静脉输液静脉输液保证水解质和酸碱平衡。保证水解质和酸碱平衡。 有心力衰竭时需注意补液速度、补钠量及应用有心力衰竭时需注意补液速度、补钠量及应用强心剂强心剂 肝功能受损及黄疸时应用保肝药给氧，肝功能受损及黄疸时应用保肝药给氧， 必要时进行辅助呼吸必要时进行辅助呼吸甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗(2)积极治疗诱发因素积极治疗诱发因素 有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二重感染重感染(3)退热镇静退热镇静 积极物理降温积极物理降温:如冰袋、酒精擦浴如冰袋、酒精擦浴 不宜用水杨酸类退热剂降温不宜用水杨酸类退热剂降温 镇静：安定、非那根镇静：安定、非那根 丹曲

12、林（丹曲林（dantrolene) ) 。致游离甲状腺致游离甲状腺激素浓度升高激素浓度升高甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗(4)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松氢化可的松100300mg 地塞米松地塞米松1530mg，溶于溶于5%葡萄糖盐葡萄糖盐水或水或10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml中静脉滴注。中静脉滴注。抑制周围组织将抑制周围组织将T4转转化为化为T3，抗高热抗毒，抗高热抗毒素反映、抗休克等作用素反映、抗休克等作用甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能积极防止并发症及监护重要脏器功能 抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼抢救中应密切观察患者

13、是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予积极处理积极处理(6)抑制甲状腺素生成释放抑制甲状腺素生成释放 甲巯咪唑，剂量甲巯咪唑，剂量20mg，3次次/d口服口服 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶200mg，3次次/d口服口服 碘化钠液：每天用量为碘化钠液：每天用量为38ml，最大最大10ml。 (7)其它治疗其它治疗 -肾上腺素能阻断药肾上腺素能阻断药 兴奋、多汗、发热、心率增快等均有改善兴奋、多汗、发热、心率增快等均有改善抑制甲状腺激素抑制甲状腺激素对交感神经的作对交感神经的作用用意外及并发症意外及并发症- -出血出血 原因：甲状腺组织血运丰富

14、原因：甲状腺组织血运丰富 术后早期创口出血术后早期创口出血严重并发症。因张力巨严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。 防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要时气管插管。要时气管插管。意外及并发症意外及并发症- -呼吸道梗阻呼吸道梗阻（Respiratory tract obstruction） 1 1、气管软化（体征、气管软化（体征、X X线）线）

15、 2 2、喉返神经麻痹与损伤、喉返神经麻痹与损伤 3 3、喉水肿、喉水肿 4 4、体位不当、体位不当 5 5、麻醉诱导后、麻醉诱导后 6 6、术后出血，血肿压迫、术后出血，血肿压迫嗜铬细胞瘤切除术的麻醉嗜铬细胞瘤切除术的麻醉 （Anesthesia for patients with Hypercortisolism） 嗜铬细胞瘤占高血压病因的嗜铬细胞瘤占高血压病因的0.51%，90%以上的患者可经手术治愈。以上的患者可经手术治愈。 肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压定性高血压 青壮年，高发年龄为青壮年，高发年龄为3050岁岁机制 大量的儿茶酚胺释放

16、入血临床表现临床表现 心血管系统心血管系统 心率加快，血压阵发性急骤升高，收缩压可达心率加快，血压阵发性急骤升高，收缩压可达26.6kPA（200mmHg）以上，舒张压也明显）以上，舒张压也明显升高。心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、升高。心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。或肺水肿等高血压危象。 发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发、咳嗽及大小便等活动引发。临床表现临床表现 代谢紊乱代谢紊乱 儿茶酚胺刺激胰岛儿茶酚胺刺激胰岛-

17、受体，使胰岛素分泌下受体，使胰岛素分泌下降，因而血糖升高或糖耐量下降。降，因而血糖升高或糖耐量下降。 促进垂体促进垂体TSH及及ACTH的分泌增加，使甲状腺的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖升高增高，血糖升高 少数患者可出现低血钾少数患者可出现低血钾。临床表现临床表现 消化系统消化系统 儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞动脉内膜炎，可造成肠

18、肠坏死、出血、穿动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。孔。 隐匿病人隐匿病人 70%70%的嗜铬细胞瘤生前并无症状的嗜铬细胞瘤生前并无症状特点：特点：(1)(1)体温突然升高，体温突然升高， 可达可达4040以上；以上；(2)(2)原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等；过速等；(3)(3)当处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫当处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫绀等，绀等， 预示着后果严重；预示着后果严重；(4)(4)死亡前多表现为低血压。死亡前多表现为低血压。 并发症并发症1.心血管并发症心血管并发症

19、儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。 2.脑血管并发症脑血管并发症 脑卒中、暂时性脑缺血发作（脑卒中、暂时性脑缺血发作（TIA）、）、血压脑病、精神失常血压脑病、精神失常3.其他：其他： 糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症 术前准备术前准备：目的：围手术期循环功能的稳定目的：围手术期循环功能的稳定药物：药物：-受体阻滞药酚苄明受体阻滞药酚苄明 -受体阻滞药受体阻滞药 血容量的补充血容量的补充 麻醉前治疗麻醉前治疗 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 酚苄明（酚苄明（phenoybenzamine），剂量），剂量1020mg，每

20、日，每日23次，用次，用26周周 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 心得安心得安10mg，每日，每日23次，术前服次，术前服1周左右周左右可防止手术中出现心动过速和心律紊乱可防止手术中出现心动过速和心律紊乱 氢化可的松（氢化可的松（100mg静脉每日静脉每日2次给予），避次给予），避免糖皮质激素不足免糖皮质激素不足 麻醉管理麻醉管理原则：保持循环稳定、避免缺氧和二氧化原则：保持循环稳定、避免缺氧和二氧化碳蓄积碳蓄积 高血压危象高血压危象并发症并发症 严重低血压严重低血压 低血糖低血糖 麻醉方法和药物选择满足条件麻醉方法和药物选择满足条件 对心泵效能应无明显的抑制作用；对心泵效能应无明显

21、的抑制作用； 不增加交感兴奋性；不增加交感兴奋性； 术中有利控制血压；术中有利控制血压； 肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。 目前仍多主张采用全身麻醉目前仍多主张采用全身麻醉 并发症并发症高血压危象高血压危象定义：定义：250mmHg,250mmHg,持续持续1 1min 术前术前-用药不适当用药不适当 麻醉诱导期麻醉诱导期- - 各种操作各种操作病因病因 手术期手术期-术者操作术者操作 严重缺氧或有严重缺氧或有CO2CO2蓄积蓄积 并发症并发症高血压危象高血压危象处理：处理：1.1.监测监测 血压、脉博、心电图血压、脉博、心电图2.2.血压升高超过原

22、水平的血压升高超过原水平的1/31/3或达到或达到200mmHg200mmHg时，时， 排除诱发因素排除诱发因素 -受体阻滞药酚妥拉明受体阻滞药酚妥拉明 降压措施降压措施 -受体阻滞药受体阻滞药 超过原血压水平超过原血压水平的的20%时，即应时，即应立即开始降压立即开始降压 阵发性高血压：苄胺唑啉阵发性高血压：苄胺唑啉15mg直接推直接推注或硝普钠滴注（每小时注或硝普钠滴注（每小时24g/kg） 快速心律紊乱：心得安快速心律紊乱：心得安0.52mg IV 室性异位节律室性异位节律:利多卡因利多卡因50100mg静脉静脉快速推注，继而快速推注，继而24mg/min静脉滴注静脉滴注。并发症并发症低

23、血压低血压 肿瘤切除后的低血压肿瘤切除后的低血压 原因：原因： 儿茶酚胺的分泌迅速降低儿茶酚胺的分泌迅速降低 血容量不足血容量不足 麻醉的影响，心功能代偿不全，麻醉的影响，心功能代偿不全，和和-受体阻滞药受体阻滞药 处理处理 术中逾量补液术中逾量补液 输血输血:肿瘤切除前应输血肿瘤切除前应输血5001000ml 药物药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素412mg/L（或静脉泵注）（或静脉泵注）氢化可的松氢化可的松100mg静脉给予（对去甲肾上静脉给予（对去甲肾上腺素反应差）腺素反应差）并发症并发症低血糖低血糖肿瘤切除以后的低血糖肿瘤切除以后的低血糖原因原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，：肿瘤切除

24、后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降糖原和脂肪的分解随之下降 胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克克 多发生在术后数小时内多发生在术后数小时内 临床表现临床表现： 清醒病人，病人大汗、心慌、低血压清醒病人，病人大汗、心慌、低血压 全麻期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般全麻期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝处理反应迟钝处理：处理： 凡疑虑有低血糖发生时凡疑虑有低血糖发生时 应立即行快速血糖测定应立即行快速血糖测定 对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必需使用胰岛对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，

25、必需使用胰岛素时，在围术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。素时，在围术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。虽属少见病，但麻醉风险很大虽属少见病，但麻醉风险很大 麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方式并非重要影响因素麻醉方式并非重要影响因素 麻醉后处理麻醉后处理严重并发症如高血压、心律失常、心功能不全、严重并发症如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常代谢异常密切观察循环动力学的变化血压、心律、心率、密切观察循环动力学的变化血压、心律、心率、

26、中心静脉压中心静脉压皮质醇增多症手术的麻醉皮质醇增多症手术的麻醉（Anesthesia for patients with Hypercortisolism） 概述概述 皮质醇由肾上腺皮质束状层产生。皮质醇由肾上腺皮质束状层产生。 过多过多Cushing Cushing 综合症综合症 过少过少AddisonAddison病病 病因病因双侧肾上腺皮质增生，双侧肾上腺皮质增生，2/3 2/3 肾上腺腺瘤，肾上腺腺瘤，1/41/4 临床特点临床特点 青壮年期发病，女性病人多见青壮年期发病，女性病人多见 向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、唑疮及腹向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、唑疮及腹部皮肤紫纹

27、部皮肤紫纹 高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力无力 麻醉前准备麻醉前准备全身性准备全身性准备 术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。纠正低血钾纠正低血钾补钾，必要时使用安体舒通；补钾，必要时使用安体舒通；控制血糖控制血糖控制饮食，必要时使用胰岛素。控制饮食，必要时使用胰岛素。促进蛋白质的合成促进蛋白质的合成 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙龙高血糖：饮食、药物、胰岛素治疗高血糖：饮食、药物、胰岛素治疗合并高血压者控制血压相对正常；合并高血压者控制血压相对正常；控制感染。控制感染。(2)(2)皮质功能低下或

28、危象皮质功能低下或危象 术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素（术前氢化可的松（术前氢化可的松100mg iv 100mg iv ）(3)(3)麻醉药物耐受性较差麻醉药物耐受性较差 麻醉前用药一般仅及正常人的麻醉前用药一般仅及正常人的1/3-1/21/3-1/2 麻醉管理麻醉管理GA EA,EA+GA GA EA,EA+GA 均可选择均可选择1.GA1.GA优点：呼吸道通畅，循环稳定优点：呼吸道通畅，循环稳定适应症：小儿，不合作的成人。适应症：小儿，不合作的成人。缺点：肥胖困难气道，诱导期呕吐，恢复期气道缺点：肥胖困难气道，诱导期呕吐，恢复期气道

29、梗阻，肺部感染梗阻，肺部感染药物：乙托咪酯慎用药物：乙托咪酯慎用麻醉管理麻醉管理2.EA2.EA优点：方法简单，病人恢复快优点：方法简单，病人恢复快缺点：穿刺困难缺点：穿刺困难 麻醉平面控制困难麻醉平面控制困难 手术造成胸膜损伤气胸手术造成胸膜损伤气胸禁忌症：伴精神症状者，穿刺部位感染禁忌症：伴精神症状者，穿刺部位感染 伴心血管疾病，呼吸功能低下伴心血管疾病，呼吸功能低下注意：注意：术中低血压的治疗术中低血压的治疗各种操作避免损伤血管各种操作避免损伤血管肢体保护肢体保护无菌操作无菌操作 糖尿病人的手术麻醉糖尿病人的手术麻醉（Anesthesia for patients with Diabet

30、es） Diabetes (DM) 糖尿病是一种综合症，是糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。应降低引起体内代谢失调及高血糖。 临床表现临床表现 以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。严重者发生糖尿病性酮症酸抗感染能力低下。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。 分两大类：原发性，以青少年为主；继发性，分两大类：原发性，以青

31、少年为主；继发性，以中老年为主。以中老年为主。 糖尿病病情估计糖尿病病情估计 分型分型 1型糖尿病型糖尿病:胰岛素绝对缺乏，三多一少胰岛素绝对缺乏，三多一少 2型糖尿病型糖尿病:胰岛素分泌不足，胰岛素抵抗胰岛素分泌不足，胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷其他特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷 妊娠期糖尿病：高血糖，广泛的微血管和大血妊娠期糖尿病：高血糖，广泛的微血管和大血管病变管病变 尿量增多尿量增多 饮水量增多饮水量增多 v临床表现临床表现 进食量增多进食量增多 体重下降体重下降 有糖尿病症状并且一天当中任意时候有糖尿病症状并且一天当中任意时候 血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 20

32、0200mg/dl(11.111.1mmol/l) )。 或者或者空腹至少空腹至少8 8小时后，血浆葡萄糖小时后，血浆葡萄糖 浓度浓度126mg/dl（7.0mmol/l) )。糖尿病病情评估糖尿病病情评估- -有关问题有关问题 了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。降糖效应。 - -受体阻滞药：合并高血压患者口服该药，受体阻滞药：合并高血压患者口服该药，当发生低血糖时，会出现严重心动过缓；麻醉当发生低血糖时，会出现严重心动过缓；麻醉药物有可能增强该药的作用。药物

33、有可能增强该药的作用。 自主神经病变自主神经病变- -体位性低血压，心脏对应激反体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降。误吸。应的储备下降。误吸。 外周神经病变时，应用琥珀胆碱诱导，可致血外周神经病变时，应用琥珀胆碱诱导，可致血钾升高。影响麻醉选择。钾升高。影响麻醉选择。糖尿病病情估计糖尿病病情估计- -有关问题有关问题 合并肾衰病人，胰岛素代谢能力降低，需减量。合并肾衰病人，胰岛素代谢能力降低，需减量。 合并妊娠，容易产出巨大儿，胎儿还易发生呼合并妊娠，容易产出巨大儿，胎儿还易发生呼吸窘迫综合症，需控制和监测血糖。吸窘迫综合症，需控制和监测血糖。 急诊病人可诱发酮症酸中毒，危及生命。急诊病人

34、可诱发酮症酸中毒，危及生命。 手术类型的影响手术类型的影响 合并肥胖，易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、合并肥胖，易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓、伤口愈合延迟等。静脉血栓、伤口愈合延迟等。 手术前准备手术前准备 基本原则基本原则是积极治疗糖尿病，控制并是积极治疗糖尿病，控制并发症，改善全身情况，提高麻醉耐受能发症，改善全身情况，提高麻醉耐受能力。力。 治疗原则治疗原则 1.保证机体有足够的葡萄糖利用保证机体有足够的葡萄糖利用; 2.使血糖下降至正常或接近正常水平使血糖下降至正常或接近正常水平; 3.防止糖尿病并发症。防止糖尿病并发症。 治疗目的治疗目的 1.纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水

35、纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水电解质等恢复正常；电解质等恢复正常； 2.防治酮症酸中毒和感染等并发症；防治酮症酸中毒和感染等并发症； 3.增加糖原储备，增强病人的手术耐受增加糖原储备，增强病人的手术耐受能力。能力。1.1.术前应对病人做出评估，包括术前应对病人做出评估，包括型或型或型糖尿病和型糖尿病和发生酮症酸中毒的可能性。仔细检查有无糖尿病的并发生酮症酸中毒的可能性。仔细检查有无糖尿病的并发症。发症。2.2.择期手术病人，应做好充分术前准备，力争达到下择期手术病人，应做好充分术前准备，力争达到下列要求：列要求：控制血糖和尿糖控制血糖和尿糖空腹血糖空腹血糖6.16.17.2 mmolL7.2

36、 mmolL-1-1，尿糖，尿糖+ +；2424小时定小时定量量0.5g0.5g； 纠正酮症、酸中毒纠正酮症、酸中毒, ,尿酮体阴性，无酮症酸中毒；尿酮体阴性，无酮症酸中毒； 控制感染控制感染常用药物常用药物口服药物口服药物 磺脲类药：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。磺脲类药：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。 双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍）。糖片（二甲双胍）。 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂常用药物常用药物胰岛素胰岛素 分短效、中效、长效胰岛素三类。分短效、中效、长效胰岛素三类。 无酮症无酮症: :中型糖尿病病人，给中型糖尿病

37、病人，给RI RI 510U/d；重型病人，；重型病人，40U/d。饭前半小。饭前半小时时, ,皮下注射皮下注射, ,34次次/ /日。以后根据饭前日。以后根据饭前尿糖反应（每一个尿糖反应（每一个“+”+”需注射需注射4U4U）调整）调整用量。用量。13天内还需根据血糖、尿糖在估天内还需根据血糖、尿糖在估价使用量。价使用量。 严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者 需要静脉给药，并加大用量。对中型病需要静脉给药，并加大用量。对中型病人，经使用人，经使用RIRI测出最佳剂量后可逐渐改测出最佳剂量后可逐渐改用用PZIPZI，每日一次，一般少于，每日一次，一般少于30U30U以下。

38、以下。重型病人，一般采用重型病人，一般采用PZIPZI加加RIRI混合剂，按混合剂，按1：23的比例，每日一次。的比例，每日一次。 根据临床具体情况调整。根据临床具体情况调整。控制病情控制病情 2 2、纠正酮症、酸中毒：择期手术应待尿、纠正酮症、酸中毒：择期手术应待尿酮体转阴后进行。急诊病人应积极纠正酮体转阴后进行。急诊病人应积极纠正酮症酸中毒，必要时与手术同时进行。酮症酸中毒，必要时与手术同时进行。 3 3、控制感染：感染使病人对胰岛素的需、控制感染：感染使病人对胰岛素的需求增加，病情恶化。应合理使用抗菌素，求增加，病情恶化。应合理使用抗菌素，及时处理局部感染灶。及时处理局部感染灶。手术前准

39、备手术前准备- -择期手术择期手术 尽量安排在早上，以缩短禁食时间。尽量安排在早上，以缩短禁食时间。 门诊手术，门诊手术，NIDDM病人不需住院或接受特病人不需住院或接受特别治疗。血糖控制良好的别治疗。血糖控制良好的IDDM病人也不需病人也不需要调整皮下胰岛素剂量。要调整皮下胰岛素剂量。 口服降糖药至手术前一天的晚上，二甲双口服降糖药至手术前一天的晚上，二甲双胍可用到麻醉前。大手术，术前一天改用胍可用到麻醉前。大手术，术前一天改用常规胰岛素。常规胰岛素。 血糖控制不好的血糖控制不好的IDDM病人应提前入院治疗。病人应提前入院治疗。手术前准备手术前准备- -急诊手术急诊手术 应权衡糖尿病症状的严

40、重性和手术的紧迫应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。性。 病情容许：积极处理糖尿病问题，观察病情容许：积极处理糖尿病问题，观察0.51小时后再行手术。小时后再行手术。 病情急：留血、尿标本后，即可麻醉手术，病情急：留血、尿标本后，即可麻醉手术，每每2 2小时测血、尿糖一次，调整治疗方案，小时测血、尿糖一次，调整治疗方案，如有酮症酸中毒，处理更应积极。如有酮症酸中毒，处理更应积极。 不能忽略其他合并症的治疗。不能忽略其他合并症的治疗。麻醉处理麻醉处理 a.常规使用镇静药物：小剂量常规使用镇静药物：小剂量; b.全麻病人使用抗胆碱药物全麻病人使用抗胆碱药物,青光眼禁用青光眼禁用; c.禁用吗啡

41、。禁用吗啡。麻醉方法选择麻醉方法选择 a.结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影响小的麻结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影响小的麻醉方法；醉方法； b.糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严格无菌操作；格无菌操作； c.椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止血压明显椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止血压明显降低；降低； d.不用肾上腺素；不用肾上腺素； e.全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的麻醉药物。全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的麻醉药物。 麻醉方式的选择根据手术部位、大小和手术要求麻醉方式的选择根据手术部位、大小和手术要求局部麻醉局部麻醉神经阻滞神经

42、阻滞 对机体代谢影响小对机体代谢影响小椎管内阻滞椎管内阻滞全身麻醉全身麻醉 对机体代谢影响大对机体代谢影响大 满足手术要求的前提下，生理功能干扰尽可能降低满足手术要求的前提下，生理功能干扰尽可能降低 麻醉管理麻醉管理- -血糖与尿糖监测血糖与尿糖监测 术中留置导尿管，每术中留置导尿管，每2 2小时测尿糖和酮体，必小时测尿糖和酮体，必要时可每要时可每2 2小时测血糖。小时测血糖。 高血糖：见于应激控制不良；急性胰腺炎等腹高血糖：见于应激控制不良；急性胰腺炎等腹腔内严重感染；输库血，库血内含有高浓度乳腔内严重感染；输库血，库血内含有高浓度乳酸盐、丙酮酸盐，它们刺激糖的异生作用增加酸盐、丙酮酸盐，它

43、们刺激糖的异生作用增加对胰岛素的需求。对胰岛素的需求。 低血糖：见于降糖药使用不当或碳水化合物补低血糖：见于降糖药使用不当或碳水化合物补充不足，可使全麻苏醒延迟。充不足，可使全麻苏醒延迟。麻醉管理麻醉管理- -胰岛素及葡萄糖的应用胰岛素及葡萄糖的应用 非胰岛素依赖型患者：一般不需特殊处理。重大手术非胰岛素依赖型患者：一般不需特殊处理。重大手术或合并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，因胰或合并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，因胰岛素储备不足使血糖波动，需使用胰岛素。岛素储备不足使血糖波动，需使用胰岛素。 胰岛素依赖型患者：术中继续使用胰岛素，根据血糖、胰岛素依赖型患者：术中继续使用胰岛素，

44、根据血糖、尿糖、酮体等调整用量。老年、肾功能不全者应减量。尿糖、酮体等调整用量。老年、肾功能不全者应减量。脆性糖尿病、已用皮质激素或肥胖患者用量较大。血脆性糖尿病、已用皮质激素或肥胖患者用量较大。血糖维持在糖维持在13.9 mmol/L (250mg/dl) ) 以下，尿糖控制在以下，尿糖控制在+-+-或或+ +。 其他药物的影响其他药物的影响: :交感神经兴奋药、抑制药、镇静药。交感神经兴奋药、抑制药、镇静药。麻醉管理麻醉管理- -合并自主神经病变合并自主神经病变 体位性低血压、休息时心动过缓、易误吸。体位性低血压、休息时心动过缓、易误吸。 麻醉中可突然出现心动过缓和低血压，且对阿托品麻醉中

45、可突然出现心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄碱无反应。和麻黄碱无反应。 迅速有效的措施是静脉注射肾上腺素。迅速有效的措施是静脉注射肾上腺素。麻醉管理麻醉管理- -急诊手术的麻醉急诊手术的麻醉 全面了解和权衡病情与手术的紧迫性全面了解和权衡病情与手术的紧迫性 补液、补钾、纠正酸中毒补液、补钾、纠正酸中毒 纠正酮症酸中毒纠正酮症酸中毒 选择合适的麻醉方法和麻醉药物选择合适的麻醉方法和麻醉药物麻醉后糖尿病并发症的预防麻醉后糖尿病并发症的预防-1-1 酮症酸中毒：酮酸生成过度所致。酮症酸中毒：酮酸生成过度所致。 轻度：给轻度：给RIRI抑制酮体形成，促进酮体氧化产生抑制酮体形成，促进酮体氧化产生HCO

46、3- 而自行纠正。而自行纠正。 重度：可给碱性药物如碳酸氢钠等。有人建议重度：可给碱性药物如碳酸氢钠等。有人建议当当PH7.1PH7.1时，可给碳酸氢钠时，可给碳酸氢钠50mmol/L50mmol/L、氯化钾、氯化钾30mmol30mmol经经30min30min输完。如输完。如PH7.0PH33.3 mmol /L33.3 mmol /L），血），血浆高渗透浓（浆高渗透浓（350 mOsm /kg350 mOsm /kg）和体液丢失约）和体液丢失约25%25%，无酮症酸中毒。无酮症酸中毒。 治疗：低张盐水纠正低血容量和高渗状态。小剂治疗：低张盐水纠正低血容量和高渗状态。小剂量胰岛素降低血糖（

47、使低于量胰岛素降低血糖（使低于16.6mmol/L16.6mmol/L，补钾。，补钾。 与糖尿病酮症酸中毒相比，死亡率约为与糖尿病酮症酸中毒相比，死亡率约为50%50%原发性醛固酮增多症的手术麻醉原发性醛固酮增多症的手术麻醉 病情特点：高血压、低血钾、肾功能障碍。病情特点：高血压、低血钾、肾功能障碍。 麻醉前准备：纠正电解质紊乱（补钾及使用麻醉前准备：纠正电解质紊乱（补钾及使用安体舒通）、控制血压。安体舒通）、控制血压。 麻醉方法：全麻与连续硬膜外阻滞。麻醉方法：全麻与连续硬膜外阻滞。 麻醉管理：注意循环变化、麻醉管理：注意循环变化、EEGEEG监测、及时补监测、及时补充容量等。充容量等。 甲

48、状腺功能低下的手术麻醉甲状腺功能低下的手术麻醉 病理生理：呆小病和黏液性水肿，继发病理生理：呆小病和黏液性水肿，继发性黏液性水肿见于甲状腺术后、放疗或性黏液性水肿见于甲状腺术后、放疗或抗甲状腺药物治疗后，甲状腺炎等。抗甲状腺药物治疗后，甲状腺炎等。 麻醉管理：麻醉耐受性差，因体位改变麻醉管理：麻醉耐受性差，因体位改变易发生低血压，对升压药反应较弱。术易发生低血压，对升压药反应较弱。术中发生昏迷，可给三碘甲状腺原氨酸和中发生昏迷，可给三碘甲状腺原氨酸和肾上腺皮质激素，并对症处理。肾上腺皮质激素，并对症处理。甲状旁腺功能亢进病人的麻醉甲状旁腺功能亢进病人的麻醉 临床特征：高血钙症状、泌尿系统症状、

49、骨骼系临床特征：高血钙症状、泌尿系统症状、骨骼系统广泛脱钙、骨质疏松、病理性骨折等。统广泛脱钙、骨质疏松、病理性骨折等。 麻醉前准备：重点针对高血钙进行治疗。麻醉前准备：重点针对高血钙进行治疗。 麻醉管理：注意呼吸、心律改变，维持水电解质麻醉管理：注意呼吸、心律改变，维持水电解质平衡，维持足够的血容量和尿量。不使用对肾有平衡，维持足够的血容量和尿量。不使用对肾有毒性的药物。最好在监测下使用肌松药。术后出毒性的药物。最好在监测下使用肌松药。术后出现甲状旁腺功能低下表现时可补充钙剂。现甲状旁腺功能低下表现时可补充钙剂。 术前术前准备准备麻醉麻醉方法方法术中术中处理处理并发症并发症甲亢甲亢嗜铬细嗜铬细胞瘤胞瘤皮质醇皮质醇增多症增多症糖尿病糖尿病 思考题思考题 甲亢危象如何预防？甲亢危象如何预防？嗜铬细胞瘤术前准备与术中处理的关系？嗜铬细胞瘤术前准备与术中处理的关系？糖尿病患者的术前评估的重要性。糖尿病患者的术前评估的重要性。