1、大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）可有效预防脑卒中并降低病死率栓等，都预示手术风险很大n由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长n伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死n高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有50%70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术
2、风险与年大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA围术期脑卒中发生率为围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为，而非糖尿病病人为0%，长期随，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术中需控制血糖术中需控制血糖相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血
3、时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定剂量镇静药物心电图（ECG）脉搏氧饱和度（SpO2）桡动脉直接测压（ABP）血气分析 施行CEA的病人术中建立的监测项目呼气末二氧化碳（ETCO2） 全身麻醉病人需监测1、需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP）2、但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉， 以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人脑电图（EEG）脑电双频指数（BIS）诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)经颅多普勒（TCD）放射性脑血流图（CBF）应用于临床的脑监测颈动脉阻断后
4、远心端动脉压等是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡间的平衡当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活时，脑电波活动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反改变通常反映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征EEG易受麻醉药、手术刺激、易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来等因素干扰，给临
5、床判断带来困难，用困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为，假阴性率为4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感对脑缺血不够敏感，而全身麻醉药可能改变，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高的特征并使其对脑缺血的敏感性提高是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得到的，与意识具有很好的相关性。到的，与意识具有很好的相关性。 BIS的指数范围是的指数范围是0 100709060 7040 600 4
6、00、100 0表示无脑电活动，表示无脑电活动，100表示完全清醒表示完全清醒 0 40提示大脑被过度抑制，提示大脑被过度抑制， 25以下通常意味着病人处于昏迷状态。以下通常意味着病人处于昏迷状态。 40 60为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。 60 70为中度催眠状态，为中度催眠状态， 70 90为轻度催眠状态，此时随着为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高，值的升高， 病人逐渐进入清醒状态。病人逐渐进入清醒状态。因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域正是正是CEA
7、中阻断颈动脉最易累及的区域。中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP波幅与脑血流显示了良波幅与脑血流显示了良好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。SEP最常用的最常用的方式是刺激正中神经，分析获得的方式是刺激正中神经，分析获得的N20-P25波的波幅和潜伏期。有关波的波幅和潜伏期。有关置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指标，标，N20-P25综合波波幅降低综合波波幅降低
8、50%就应置入转流管就应置入转流管 目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP）TCD的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为VMCA下降下降 60%70%就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也是放置转流管指征之一是放置转流管指征之一TCD优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流管的真实情况。虽然
9、管的真实情况。虽然TCD和和EEG在反映脑缺血方面有良好的相关关系，在反映脑缺血方面有良好的相关关系，但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。TCD也有也有其局限性，约其局限性，约10%的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一敏感性不高也是限制其使用的原因之一是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观是
10、目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观察到大脑中动脉的血流速度（察到大脑中动脉的血流速度（VMCA）变化，继而判断有无脑缺血）变化，继而判断有无脑缺血监测常用监测常用133X清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如果置入转流管，放置后应测定一次，应维持脑血流在果置入转流管，放置后应测定一次，应维持脑血流在18ml/(100g/min)以以上。颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应上。颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应放置转流管放置转流管颈动脉阻断后远心端动脉压大于颈动脉阻断后
11、远心端动脉压大于60mmHg时很少发生脑缺血，颈动脉时很少发生脑缺血，颈动脉阻断后远心端动脉压小于阻断后远心端动脉压小于50mmHg时，脑缺血的危险性增加，有报道时，脑缺血的危险性增加，有报道颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于50mmHg，但仍有，但仍有20%病人需放病人需放置转流管，并且这些病人手术效果较差置转流管，并且这些病人手术效果较差测定脑灌注的一种简便可行的办法测定脑灌注的一种简便可行的办法颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术前已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应
12、结合其它监测前已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应结合其它监测可以分析脑局部的氧饱和度（可以分析脑局部的氧饱和度（rSO2），从而间接反映脑血流灌注情况。），从而间接反映脑血流灌注情况。但它受颅外血流的影响，特异性较差，在与但它受颅外血流的影响，特异性较差，在与SEP和和TCD的比较中，转流的比较中，转流管指征的假阳性率都较高，临床使用并不多管指征的假阳性率都较高，临床使用并不多用于脑灌注的间接监测，但价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用用于脑灌注的间接监测，但价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用n的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据病人的情况，还要利于手术医生的操作。必须完善n颈丛神经阻
13、滞时辅助使用小量咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼或丙泊酚，可使病人无痛且镇静，需要术中唤醒时可随时唤醒，但是应注意呼吸管理颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞 n术中维持可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估全身麻醉全身麻醉病人，气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和病人血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于已发生颈总动脉狭窄的病人尤应谨慎全身麻醉全身麻醉窦也是减少血流动力学波动的一种方法，但有研究指出这种方法可使术后
14、前2小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。复合麻醉复合麻醉一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下降降意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，可以在术中给病人手中要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，可以在术中给病人手中握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并根据玩具发声大小判断病人肌力变化根据玩具发声大小判断病人肌
15、力变化一旦病人在阻断颈内动脉后一旦病人在阻断颈内动脉后2分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流管。神经功能障碍可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现管。神经功能障碍可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断2030min后才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌后才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗效较好
16、效较好围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻醉能减少醉能减少CEA围术期血流动力学的波动围术期血流动力学的波动保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要都非常重要术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的正常范围，术中控制血压在基础值的20%之内之内微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且微量泵持续
17、静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且前者的效果优于后者。另外前者的效果优于后者。另外受体阻滞剂拉贝洛尔（受体阻滞剂拉贝洛尔（labetalol）、美托）、美托洛尔（洛尔（metoprolol）和艾司洛尔（）和艾司洛尔（esmolol）对伴有心动过速者效果）对伴有心动过速者效果较好较好术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症全身麻醉控制呼
18、吸的病人，要调节好全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好PaCO2使之正常或略低。因为使之正常或略低。因为PaCO2高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增加心肌氧耗和诱发心律失常。虽然低加心肌氧耗和诱发心律失常。虽然低PaCO2有改善脑缺血区有改善脑缺血区CBF的可的可能，但是对于施行能，但是对于施行CEA病人，病人，CBF对对PaCO2改变的反应不易预测改变的反应不易预测CEA术后发生明显反应性充血，术后发生明显反应性充血，CBF超过超过80100ml/(100g/min)，可，可降低降低PaCO2和用控制性降压法来降低和用控制
19、性降压法来降低 CBF躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物,但一定要注意但一定要注意呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术
20、中可能会发生躁动选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术中可能会发生躁动CEA术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以晶体中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以晶体液为主，胶体可以用液为主，胶体可以用5001000ml代血浆如贺斯、血定安等代血浆如贺斯、血定安等行行CEA的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响 在准备阻断颈动脉
21、前在准备阻断颈动脉前5分钟，静脉注射肝素分钟，静脉注射肝素5000单位。因为切口较小，单位。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能出现的脑水肿出现的脑水肿转流管是为了避免颈动脉阻断期间发生脑缺血而建立起来的临时通路。转流管是为了避免颈动脉阻断期间发生脑缺血而建立起来的临时通路。虽然对常规应用或者选择性应用转流管尚存争议，但学者们一致肯定虽然对常规应用或者选择性应用转流管尚存争议，但学者
22、们一致肯定转流管是提供脑血供的最可靠方法。目前各种监测方法对脑血供侧支转流管是提供脑血供的最可靠方法。目前各种监测方法对脑血供侧支代偿程度的监测尚不完全可靠，尤其是对于最近患有可复性脑缺血及代偿程度的监测尚不完全可靠，尤其是对于最近患有可复性脑缺血及脑卒中病人。尽管担心会有一定的并发症，如置管时产生夹层、血栓脑卒中病人。尽管担心会有一定的并发症，如置管时产生夹层、血栓及栓子脱落等，但学者们仍根据自已的经验来决定术中用或不用转流及栓子脱落等，但学者们仍根据自已的经验来决定术中用或不用转流管。实际临床工作中约有管。实际临床工作中约有10%的病人放置转流管的病人放置转流管对于脑侧支循环差、术中脑缺血耐受性差、预计手术时间较长、有影对于脑侧支循环差、术中脑缺血耐受性差、预计手术时间较长、有影像证据证明脑卒中发生、对侧颈动脉严重狭窄及颈动脉返流压力小于像证据证明脑卒中发生、对侧颈动脉严重狭窄及颈动脉返流压力小于50mmHg的病人，术中应行转流术的病人，术中应行转流术
