1、 血栓预防管理、进展血栓预防管理、进展及效果评估及效果评估北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处您是否知道他们有一个共同之处 ？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTEVTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因
2、因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTE）包括：包括：- 深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）- 肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.
3、内内 容容v1.1.静脉血栓相关概念静脉血栓相关概念v2.2.静脉血栓形成原因静脉血栓形成原因v3.3.相关指南及量表相关指南及量表v4.4.诊断及预防护理诊断及预防护理v5.5.血栓管理病房开展情况血栓管理病房开展情况1、静脉血栓相关、静脉血栓相关概念概念深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）概述）概述 是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致导致静脉回流障碍静脉回流障碍的的一种疾病。一种疾病。 可发生于全身可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉各部位静脉，以下肢深静脉为多为多DVT下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT
4、） DVTDVT的并发症的并发症肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压深静脉瓣膜受损深静脉瓣膜受损静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）严重影响病人的生活质量严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！导致高额的医疗费用！VTEVTE危害大：危害大：DVTDVT易脱落形成易脱落形成PEPE，而，而PEPE是院内死亡的主是院内死亡的主要原因之一要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓 (DVT).近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院内死亡率高，PE是最常见的院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001
5、-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数肺栓塞（肺栓塞（PEPE）v 指来自指来自静脉系统或右心的血栓静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE， 诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。 发生PE若
6、不及时抢救，大部分患者在30min内死亡； 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。12导管相关血栓（导管相关血栓（CRTCRT） v 是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一常见的并发症之一v 血管内置管常见于中心静脉导管（血管内置管常见于中心静脉导管（CVCCVC）和经外周穿刺中）和经外周穿刺中心静脉导管（心静脉导管（PICCPICC）以及血管介入手术用导管）以及血管介入手术用导管v 中心静脉导管相关性血栓发生率高达中心静脉导管相关性血栓发生率高达272767%67%。在有症状。在有症状的中心
7、静脉导管相关的血栓中，的中心静脉导管相关的血栓中，151536%36%可发生可发生PEPE，与，与DVTDVT导致导致PEPE的比例基本一致的比例基本一致经济舱综合征（经济舱综合征（ECSECS） 是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVTDVT和和( (或或)PTE)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车( (火车、汽车、火车、汽车、马车等马车等) )旅行也可以引起旅行也可以引起DVTDVT和和/ /或或PTE
8、PTE，所以广义的，所以广义的ECSECS又称又称为旅行者血栓形成为旅行者血栓形成 。血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）是是DVTDVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）可表现为：）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有约有1/31/3的患者在初次的患者在初次DVTDVT发生后的发生后的5 5年内年内发生发生PTS.PTS.2 2、静脉血栓产生的原因、静脉血栓产生的原因血栓形成三要素血栓形成三要素-Virchow -Virchow 三联
9、症三联症血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕产后静脉血栓病史血栓形成倾向卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕产前静脉曲张VTE的危险因素的危险因素流流 行行 病病 学学p美国每年约美国每年约50605060万万人患有肺栓塞，其中住院患者为人患有肺栓塞，其中住院患者为3030万例，其中万例，其中5 5万万人死于人死于PEPE， 诊断为诊断为PEPE的病人的病人50%50%以上死于以上死于
10、1 1年内年内；病死率达；病死率达10%10%；p幸存下来的病人中，幸存下来的病人中，1%1%发展为肺动脉高压；发展为肺动脉高压；pPEPE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中缺血性心脏病及脑卒中p发生发生PEPE若不及时抢救，大部分患者在若不及时抢救，大部分患者在30min30min内内死亡；死亡；p 早期预防、早期发现、早期治疗是降低早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTEVTE发病率和病死率的关键发病率和病死率的关键3 3、静脉血栓相关指南及、静脉血栓相关指南及 评估量表评估量表中国中国静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识静脉血栓栓塞预
11、防和治疗的专家共识中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（20152015版版）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南( (第第2 2版版) )中国骨科大手术静脉血栓预防指南中国骨科大手术静脉血栓预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015(2015版版) )中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015(2015版版) )外科手术患者外科手术患者VTEVTE患病率与危险分层患病率与危险分层患者类型患者类型VTEVTE患病率（患病率（% %）普
12、通手术普通手术 1919（17-2117-21）腹腹/ /盆腔肿瘤手术盆腔肿瘤手术 2929（25-3325-33）全髋关节置换全髋关节置换 5151（47-5547-55）全膝置换全膝置换 6161（52-7052-70）髋部骨折手术髋部骨折手术 4848（43-5343-53）神经外科手术神经外科手术 2424（20-2820-28）复合外伤患者复合外伤患者 5353（49-5749-57）外科住院病人外科住院病人VTEVTE危险分层危险分层*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。危险分层危险分层疾病
13、性质疾病性质其他危险因素其他危险因素* *低度危险低度危险非骨科小手术非骨科小手术单纯下肢损伤单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术良性妇科疾病小手术3030分钟分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜膝关节镜无无中度危险中度危险非骨科、小手术非骨科、小手术血管外科大手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（非大型普外科手术（40-6040-60岁）岁）创伤、烧伤创伤、烧伤有有大型普外科手术（大型普外科手术（4025 kg/BMI25 kg/肺功能异常肺功能异常下肢水肿下肢水肿急性心肌梗塞急性心肌
14、梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（严重肺部疾病，包括肺炎（1 1个月内）个月内）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（1 1个月内）个月内）妊娠期或产后妊娠期或产后肠炎病史肠炎病史不能解释或二次自然流产病不能解释或二次自然流产病史史口服避孕药或激素替口服避孕药或激素替代治疗代治疗需要卧床休息的患者需要卧床休息的患者危险因素危险因素 得分：得分：3 3分分年龄年龄7575岁岁狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性VTEVTE病史病史抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性VTEVTE家族史家族史血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱氨酸升高因子因子V Leiden V Leiden 阳性阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少
15、症凝血酶原凝血酶原20210A20210A阳性阳性其他先天性或获得性血栓症其他先天性或获得性血栓症危险因素危险因素 得分：得分：5 5分分脑卒中（脑卒中（1 1个月内）个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（多发性创伤（1 1月内）月内）择期关节置换术择期关节置换术急性脊柱损伤（急性脊柱损伤（1 1个月内）个月内）危险因素危险因素 得分：得分：2 2分分年龄年龄61-7461-74岁岁恶性肿瘤恶性肿瘤关节镜手术关节镜手术卧床（卧床（72h72h）开放式手术（开放式手术（45min45min）石膏固定石膏固定腹腔镜手术（腹腔镜手术（45min45min）中央静脉通路中央静
16、脉通路年龄相关（周岁）年龄相关（周岁） 评分评分10-30 010-30 031-40 131-40 141-50 241-50 251-60 351-60 361-70 461-70 470 570 5体型体型/ /肥胖指数肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2 2) )体型体型 BMI BMI 评分评分体重不足体重不足 16-18 016-18 0体重适中体重适中 20-25 120-25 1超重超重 26-30 226-30 2肥胖肥胖 31-40 331-40 3过度肥胖过度肥胖 40 440 4创伤风险种类创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分项目（
17、仅限术前） 评分评分头部损伤头部损伤 1 1胸部损伤胸部损伤 1 1脊柱损伤脊柱损伤 2 2盆腔损伤盆腔损伤 3 3下肢损伤下肢损伤 4 4运动能力运动能力 评分评分能走动能走动 0 0运动受限（需要辅助工具）运动受限（需要辅助工具） 1 1运动严重受限（需他人协助）运动严重受限（需他人协助） 2 2轮椅轮椅 3 3完全卧床完全卧床 4 4特殊风险种类特殊风险种类 评分评分口服避孕药：口服避孕药： 1 120-3520-35岁岁 1 13535岁岁 2 2激素替代治疗激素替代治疗 2 2怀孕及产褥期怀孕及产褥期 3 3易栓症易栓症 4 4现有的高风险疾病：现有的高风险疾病：选择相应项目选择相应
18、项目 评分评分 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 1 1红血球增多症红血球增多症 2 2静脉曲张静脉曲张 3 3慢性心脏疾病慢性心脏疾病 3 3急性心肌梗塞急性心肌梗塞 4 4恶性肿瘤（活性）恶性肿瘤（活性） 5 5脑血管意外脑血管意外 6 6DVTDVT病史病史 7 7外科干预：仅对一项适合的外科干预外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分评分 小手术小手术302 AIS2 2 2腹部腹部AIS2 AIS2 2 2头部头部AIS2 AIS2 2 2脊柱骨折脊柱骨折 3 3GCS8GCS7575岁岁4 4潜在因素潜在因素肥胖肥胖 2 2恶性肿瘤恶性肿瘤 2 2凝血异常凝血异常 2 2VTEVTE病史病史
19、 3 3医源性因素医源性因素中心静脉导管中心静脉导管24h24h2 224h24h内输血内输血4units 4units 2 2手术时间手术时间2h 2h 2 2修复或结扎大血管修复或结扎大血管 3 3静脉血栓风险评估量表比较静脉血栓风险评估量表比较量表名称量表名称针对人群针对人群针对疾病及主针对疾病及主要目的要目的指南推荐指南推荐前瞻性前瞻性验证研验证研究究Wells Wells 量表量表DVTDVT或或PTEPTE疑似疑似患者患者DVTDVT或或PTEPTE的早期诊断的早期诊断与排除诊断与排除诊断美国内科医师学会与美美国内科医师学会与美国家庭医师学会国家庭医师学会VTEVTE诊断诊断指南指
20、南有有Padua Padua 量表量表内科住院患者内科住院患者VTEVTE发生风险预发生风险预测及测及VTEVTE预防预防ACCP9-ACCP9-内科住院患者内科住院患者有有CapriniCaprini量量表表内、外科住院内、外科住院患者患者VTEVTE发生风险预发生风险预测及测及VTEVTE预防预防ACCP9-ACCP9-非骨科手术患者非骨科手术患者暂缺暂缺AutarAutar量表量表外科患者（常外科患者（常规手术）规手术）VTEVTE发生风险预发生风险预测及测及VTEVTE预防预防ACCP9-ACCP9-骨科住院患者骨科住院患者有有T T量量表表外科创伤患者外科创伤患者（急诊）（急诊）VT
21、EVTE发生风险预发生风险预测及测及VTEVTE预防预防 ACCP9- ACCP9-骨科住院患者骨科住院患者（急性创伤）（急性创伤）有有4、诊断及预防护理及时预防诊断护理 1.1. 危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者2.2. 典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，LukesLukes征，征，Homans Homans 征；征；DVTDVT后综合征后综合征: :血栓吸收机化后遗留静脉机血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张
22、、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致脱落致PTEPTE相应症状相应症状3.3. 血浆血浆D-D-二聚体测定：二聚体测定：D-D-二聚体是反映凝血激活及继发性二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVTDVT的灵敏度较高的灵敏度较高(99%)(99%)，500 g/L(ELISA500 g/L(ELISA法法) )有重要参考价值。可用于有重要参考价值。可用于急性急性VTEVTE的筛查、特殊情况下的筛查、特殊情况下DVTDVT的诊断、疗效评估、的诊断、疗效评估、VTEVTE复发的危险程度评估。特异
23、性为复发的危险程度评估。特异性为35%35%到到45%45%。进一步诊断需要客观检查进一步诊断需要客观检查（1 1）多普勒血管超声检查（）多普勒血管超声检查（DVUSDVUS）：无创、价廉和可重复。）：无创、价廉和可重复。可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是高，是DVTDVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。（2 2）静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为）静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVTDVT的特定的特定征象和诊断依据。征象和诊断依据。（3 3）放射性核素下
24、肢静脉显像（）放射性核素下肢静脉显像（RDVRDV）：无创性，诊断的）：无创性，诊断的准确性达准确性达808090%90%，灵敏度，灵敏度90%90%。可同时进行下肢深静脉和。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑肺灌注显像，适用怀疑PTEPTE、但无下肢、但无下肢DVTDVT症状和体征的病症状和体征的病人。人。（4 4）CTCT静脉造影（静脉造影（CTVCTV）：）：CTVCTV由由LoudLoud等于等于19981998年首先提出，年首先提出，可以同时获得可以同时获得PTEPTE及及DVTDVT的情况，在进行的情况，在进行CTPACTPA的同时不需另的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉
25、、盆腔静脉及下腔静脉迅速显外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。影。（5 5）MRMR静脉造影（静脉造影（MRVMRV）：无创，同时显示双下肢静脉，）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVTDVT诊断的敏诊断的敏感性和特异性可达感性和特异性可达90%90%100%100%。MRMR在检出盆腔和上肢深静脉在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。血栓方面有优势。下肢血管多普勒超声检查下肢血管多普勒超声检查静脉造影静脉造影静脉血栓的预防静脉血栓的预防123基础预防基础预防 物理预防物理预防 药物预防药物预防预防措
26、施预防措施v 1.1.基础预防基础预防v（1 1）保护下肢静脉）保护下肢静脉v（2 2）早期功能锻炼）早期功能锻炼v（3 3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平2020度度-30-30度。度。v（4 4）正确补液）正确补液v（5 5）卧床期间多饮水）卧床期间多饮水1500ml/1500ml/d d，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。v 2.2.物理预防物理预防v（1 1）踝泵运动）踝泵运动v（2 2）梯度压力袜）梯度压力袜v（3 3）各类型充气压力泵）各类型充气压力泵v 3.3.药物预防药物预防
27、v利伐沙班片利伐沙班片v低分子肝素钙钠注射液低分子肝素钙钠注射液防栓措施基础预防物理预防药物预防药物预防物理预防方法物理预防方法 一般术后第一般术后第1 1天即开始用天即开始用CPMCPM锻炼锻炼, ,此锻炼能加速下此锻炼能加速下肢静脉血流速度肢静脉血流速度, ,促进淤血促进淤血的排空及下肢血液循环的排空及下肢血液循环, ,预预防凝血因子的聚集及对血防凝血因子的聚集及对血管壁的黏附。管壁的黏附。 CPMCPM一般从一般从3030开始开始, , 以以后每天增加后每天增加10101515, , 每次每次30 30 60 min, 260 min, 2次次/d/d下肢功能锻炼器（CPM） 济南军区总
28、医院创伤骨科研究所物理预防方法物理预防方法 弹力袜采用特殊弹力纤维弹力袜采用特殊弹力纤维制作制作, ,其压力是从踝部到大其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减腿根部压力逐渐按等级递减, ,其作用机制为其作用机制为: : 加压浅静脉加压浅静脉, ,使血流更使血流更多的分流在深静脉回流多的分流在深静脉回流; ; 减少下肢静脉泵及整体减少下肢静脉泵及整体静脉血容量静脉血容量; ; 腿部静脉血流加快腿部静脉血流加快, ,同同时加快静脉瓣后方部位停滞时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。血液的清除。 梯度压力弹力袜（GCS） 物理预防方法物理预防方法 IPCIPC是一种非侵入性预防是一种非侵入性预防D
29、VTDVT的方法。将充气的袖带的方法。将充气的袖带固定在下肢固定在下肢, ,通过间歇充气通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能模仿骨骼肌的泵血功能 ，加速下肢静脉血流速度加速下肢静脉血流速度, ,改改善静脉血液淤滞状态善静脉血液淤滞状态, ,在减在减压阶段血液能充分回流压阶段血液能充分回流, ,并并由于周期性加压、减压的由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉流通过远端肢体的深静脉系统系统, ,从而促进下肢血液循从而促进下肢血液循环环, ,防止血栓形成防止血栓形成。 间歇充气加压装置（IPC）物理预防方法物理预防方法 足底静脉泵模仿人正常行足底静脉泵模
30、仿人正常行走和负重时的情况走和负重时的情况, ,促进脚促进脚和腿的血液循环和腿的血液循环, ,与传统的与传统的大腿或小腿的压力装置有大腿或小腿的压力装置有所不同所不同 。 通过足底缓冲器膨胀通过足底缓冲器膨胀, ,产生压力产生压力, ,足底静脉受到压足底静脉受到压迫迫, ,血液向足背流动血液向足背流动, ,增加增加了静脉血流速度了静脉血流速度, ,可降低可降低DVTDVT发生的危险发生的危险 。足底静脉泵（ VFP）物理预防方法物理预防方法 SCDSCD是一种用下肢充气加压是一种用下肢充气加压来预防来预防DVTDVT的装置的装置, ,具有电具有电脑监测调控脑监测调控, ,自动感知血管自动感知血
31、管充盈充盈, ,调整充排气时间调整充排气时间, ,达达到治疗个体化的目的。到治疗个体化的目的。 梯度抗压防血栓装置（SCD）物理预防方法禁忌症物理预防方法禁忌症v 充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿v 下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞v 下肢局部情况异常下肢局部情况异常 血管病变血管病变 下肢严重畸形下肢严重畸形 药物预防药物预防抗凝抗凝抗凝、溶栓通过抑制Xa和a而抑制血栓形成 ，可用于治疗及预防深静脉血栓的发生一种新型的口服的直接Xa因子抑制剂与传统抗凝药相比优势非常明显，但是价格比较昂贵。 活血化瘀药物可改善血流动力学特性
32、, 抑制血小板聚集。促进纤维蛋白溶解， 降低血液黏度,改善微循环等作用低分子肝素 低分子肝素优点利伐沙班优点每日皮下注射一次即可,用药过程无需监测, 是一种有效、安全、经济的药物 口服、一片/日，无需监测，它的出现使得抗凝变得简便、安全、有效 利伐沙班 中药预防 DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理一、卧床休息和抬高患肢：一、卧床休息和抬高患肢：v 1.1.早期卧床休息非常重要早期卧床休息非常重要v 2.2.患急性深静脉血栓病人，需患急性深静脉血栓病人，需卧卧床休息床休息1 12 2周周v 3.3.抬高患肢，肢体位置高于心脏水平抬高患肢，肢体位置高于心脏水平202030cm30cm
33、，同时膝关节微屈同时膝关节微屈1515，腘窝处避免受压腘窝处避免受压v 4.4.严禁按摩严禁按摩，避免血栓脱落，避免血栓脱落v 5.5.急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动 DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理v 二、患肢观察：二、患肢观察：v 密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化。和足背动脉搏动的情况变化。 大腿距髌骨上缘大腿距髌骨上缘15cm15cm，小腿距髌骨下缘，小腿距髌骨下缘10cm10cm并做标记，每天用卷并做标记，
34、每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，变化大于带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，变化大于1cm1cm有诊断有诊断意义意义 。v 三、饮食及生活指导：三、饮食及生活指导：v 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭衰竭者者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰心衰。DVT-DVT-非手术治疗及护理非手术治疗及护理关注肺栓塞征象（关注肺栓塞征象（PEPE）v 呼吸
35、困难呼吸困难v 胸痛胸痛v 咳嗽、咯血咳嗽、咯血v 低血压低血压/ /休克或心脏骤停休克或心脏骤停v 心悸，心动过速心悸，心动过速v 晕厥晕厥高危期：血栓形成高危期：血栓形成12周内周内急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术报告医生立即平卧同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护避免做深呼吸咳嗽剧烈运动5、血栓管理病房、血栓管理病房开展情况开展情况骨科是骨科是VTEVTE的重灾区的重灾区胡悦, 等. 静脉血栓栓塞症275例临床特征分析. 收集2006年11月-2011年1月期间收住苏州大学附属第一医院的急性VTE患者的临床资料，分析
36、其临床特征及科室分布等中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.2015中国骨科大手术静脉血栓预防指南u 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一u 对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施理论背景：中国骨科大手术VTE预防指南治疗 诊断评估根据创伤骨科患者的临床特点，对根据创伤骨科患者的临床特点，对不同不同VTEVTE风险的创伤患者有必要进风险的创伤患者有必要进行准确评估、筛查、诊断、个体化行准确评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。预防及治疗。为了降低科室为了降低科室VTEVTE及及P PE E发生率发生率，更好的服务于
37、临床患者，更好的服务于临床患者，成立血栓病房成立血栓病房。管理领导小组管理领导小组护士长科主任住院总医师责任护士主治医师病区联络员1. 在科主任及护士长领导下，带领科室人员展开血栓预防管理工作。2. 制定血栓预防管理相关制度，建立血栓上报流程及血栓评估制度。3. 负责制定每年度血栓预防管理的工作计划并进行工作总结。4. 每月召开血栓病房管理小组人员会议，总结血栓发生情况并提出血栓预防改进措施。5. 定期对血栓预防情况进行检查、分析、反馈，做到持续改进。 血栓病房管理制度57制订筛查程序制订筛查程序入院筛查流程入院筛查流程术前风险评估术前风险评估围手术期监测围手术期监测DVT的预防出院延续护理出
38、院延续护理 The Risk Assessment Profile For Thromboembolism, (RAPT)入院筛查流程入院筛查流程 -评估工具评估工具RAPT5 低风险，DVT 发生率约为3.6%14高风险，DVT 发生率约为40.7%RAPT评分：济南市军区总医院-静脉血栓形成危险度评分.doc包括4 个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄，国内外研究均显示，RAPT 评分可以很好地评估创伤患者发生 VTE 的风险。 5-14 分中度风险， DVT 发生率约为16.1%2012 中国中国DVT指南：筛查指南：筛查/诊断流程诊断流程深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二
39、聚体检测阳性超声检测阳性诊断成立阴性排除诊断阴性排除诊断中、高度可能性超声检查阳性诊断成立阴性影像学检查阳性诊断成立阴性排除诊断深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成诊断流程中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.评估人群评估人群长期卧床、骨科大手术、脊柱骨折、脊髓损伤、骨盆、髋部、长骨骨折、多发性创伤患者均应进行评估。评估规范评估频率评估频率入院2h内完成首次评估，病情变化时随时评估，术后24h内进行评估，低中度风险患者每周评估一次，高风险患者每天评估一次，评估后记录，根据评估结果采取相应的预防措施。入院筛查流程入院筛查流程 -评估规范评估规范 是一
40、种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。是诊断DVT最准确的方法。术前风险评估术前风险评估围手术期监测围手术期监测B 超静 脉造 影D-二聚体根据风险度，给予防治措施根据风险度，给予防治措施 告知、宣教，并及时关注化验结果，对D-二聚体超过标准范围的，要及时通知医生，进行下肢血管彩超等的检查，以便及时确诊。 通知医生，进行下肢静脉彩超及血栓弹力图的检查，班班交接，随访监控。同时，中重度风险患者要填
41、写血栓预防护理记录单血栓预防护理记录单。记录单背面注明不同风险患者应采取的护理措施，给予护士以正确指导。低度风险高度风险 在低风险预防的基础上，观察肢体循环及全身情况，并遵医嘱给予相应的抗凝药物，如利伐沙班口服、低分子肝素钙或低分子肝素钠皮下注射等，同时在血管彩超证实无血栓的情况下，使用足底泵促进下肢血液循环，并进行班班交接。 中度风险血栓教育内容血栓教育内容术后血栓教育术后血栓教育1、了解患者既往史了解患者既往史2 2、告知患者、告知患者VTEVTE危害危害以及与手术后成败以及与手术后成败的密切关系的密切关系3 3、告知患者出现出、告知患者出现出血症状时，应用抗血症状时，应用抗凝药物出现不良
42、反凝药物出现不良反应时，应及时向护应时，应及时向护士报告士报告术前血栓教育术前血栓教育首次血栓教育首次血栓教育1、功能锻炼的方法功能锻炼的方法和作用和作用2 2、物理预防的方法、物理预防的方法和作用和作用3 3、教育患者关注肢、教育患者关注肢体肿胀症状，区别体肿胀症状，区别于骨折导致的肢体于骨折导致的肢体肿胀和血栓引发的肿胀和血栓引发的肢体肿胀肢体肿胀4 4、制动的重要性、制动的重要性5 5、抗凝药物的相关、抗凝药物的相关知知识1、告知患者术后告知患者术后3535天均为血栓高发风天均为血栓高发风险期，强调出院后险期，强调出院后继续抗凝的重要性继续抗凝的重要性2 2、帮助患者及其家、帮助患者及其
43、家属认识传统抗凝药属认识传统抗凝药物的特点及不足物的特点及不足3 3、告知患者新型口、告知患者新型口服抗凝药的安全性服抗凝药的安全性一级显著效果一级显著效果效果评估效果评估临床应用效果良好临床应用效果良好 1、提高低分子肝素钠注射液的正确使用率2、降低创伤骨科患者深静脉血栓发生率总总结结 综上所述，静脉血栓的形成是多种因素所致，综上所述，静脉血栓的形成是多种因素所致， 并且并且易危及生命：易危及生命： 护理人员护理人员 在预防在预防DVT 的临床工作中，的临床工作中， 需要掌握需要掌握DVT 的发生机制及高危因素；的发生机制及高危因素； 对患者对患者 实施健康宣教，实施健康宣教， 使其认识到预防使其认识到预防DVT 的重要的重要性并掌握预防方法；性并掌握预防方法； 监督指导监督指导 患者各项预防措施的落实；患者各项预防措施的落实； 准确及时准确及时 早期筛查、早期诊断，早期采取积极合理的预早期筛查、早期诊断，早期采取积极合理的预防措施。防措施。 Thank you！
