1、动脉粥样硬化的研究进展动脉粥样硬化的研究进展 中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 惠汝太惠汝太 Email: Huirutaisglab.orgwww.sglab.org 1414个成员个成员, , 5 5个顾问个顾问, , 3 3个工作人员个工作人员, , 2222名评阅人名评阅人, , 2828个学术组织，个学术组织，1111个联邦政府个联邦政府 （ 39 39 个组织个组织) ) 阅读阅读11101110篇文献成果篇文献成果ATPIII ATPIII NCEP NCEP 一一， 动脉硬化的危险因素 Lp(a)：升高，提高了CHD的危险，为何ATPIII未列为常
2、规： a:前瞻性研究结果尚未完全证实Lp(a)的独立 CHD 预测作用， b:非裔美国人Lp(a)高于白人，但黑人中 Lp(a)与冠心病的关系未被证实。 c:测定方法不统一ATPIII建议应存在下列情形应查Lp(a)： a:无传统危险因素 b:有早发冠心病家族史 c:有家族性高胆固醇家族史者（杂合 1/500）5. 小密LDL： 是否能成为CHD的独立危险因素，但常常合并代谢综合症，是CHD的高危险因素。 小密LDL: 50% 治疗： 1. 生活方式 2. 若合并低HDL, 高TG, 应给药物 治疗（烟酸或贝特类）。6 . 6 . 同型半胱氨酸同型半胱氨酸（CHDCHD独立危险因素，脑中风）独
3、立危险因素，脑中风）CDC2004CDC2004年已肯定，年已肯定， 政政 府硬性规定面粉中加叶酸。府硬性规定面粉中加叶酸。 为何目前仍不列为常规：一级预防的指标（中国）。为何目前仍不列为常规：一级预防的指标（中国）。 1. 1.）机制不明，与）机制不明，与CHDCHD的的 强度，密切程度不强（与脑中风强度，密切程度不强（与脑中风). ). 2. 2.）Clinical trialClinical trial结果尚未结束结果尚未结束. . 3. 3.）美国人高同型半胱氨酸比率低（）美国人高同型半胱氨酸比率低（9 9），中国高），中国高14%- 20%.14%- 20%. CHD CHD家族史者
4、升高，则同时测家族史者升高，则同时测B12, B12, 若若B12B12正常，给叶酸纠正正常，给叶酸纠正. .7. 7. 凝血系统：纤维蛋白原，凝血系统：纤维蛋白原，VIIVII因子，因子，PAI-1PAI-1，t-PAt-PA，vWvW因子，因子，V V因子因子 （中国人极少）（中国人极少）与血栓形成有关，蛋白与血栓形成有关，蛋白C C，ATIIIATIII 为何不列为常规：为何不列为常规：1. 1.关联强度：不强关联强度：不强 2. 2.无很多治疗方法无很多治疗方法 3. 3.无无clinical trialclinical trial 4. 4.测定方法不统一测定方法不统一1)1) 高敏
5、高敏C C反应蛋白（吸烟使其升高）斑块破裂反应蛋白（吸烟使其升高）斑块破裂2)2) 2) CMV/ 2) CMV/肺炎衣原体：肺炎衣原体：IgG/IgMIgG/IgMWHOWHO标准标准胰岛素抵抗，及或糖耐量异常胰岛素抵抗，及或糖耐量异常（血糖（血糖 7.8 mmol/L,140mg/dl)7.8 mmol/L,140mg/dl)并存至少下列两个因素：并存至少下列两个因素：1. 1. 腹肥胖腹肥胖 腰腰/ /臀比臀比: : 男男 0.900.90 及或及或BMI 30 女女 0.85 0.85 2. 2. 甘油三酯甘油三酯 150mg/dl(1.7mmol/L)150mg/dl(1.7mmol
6、/L)3 3。HDL-C HDL-C 男男 35mg%(0.9 35mg%(0.9 ） 女女 39 mg%(1.0 39 mg%(0.90Ankle-brachial Index 大血管周围血管疾病治疗 规律锻炼；饮食；药物治疗；改善血脂（6-12月之内） 戒烟；正常血压；控制血糖； 抗血栓。 用药 Cilostazol(Otsuka America Pharmaceuticals Inc.) （西拉他唑） 巡能泰（已酮可可碱 400mg Bid） Aspirin 50-325mg qd Clopidogrel 75mg qd Ticlopidine 250mg Bid(血象) PGE1 转基
7、因转基因二，硬冠心病指标：二，硬冠心病指标：心梗，冠心病死亡心梗，冠心病死亡 软冠心病指标：软冠心病指标：心绞痛心绞痛 冠心病同等危险因素：冠心病同等危险因素：1. 1. 其它类型的临床动脉硬化疾病，其它类型的临床动脉硬化疾病， 1) 周围动脉疾病（ABI0.9，年冠心病死亡率2.9%）， 2) 颈动脉IMT75%(年龄性别)合并TIA, 脑中风,年冠心病事件8.3%， 3) 腹主动脉夹层：年死亡率1.9%，2 2糖尿病：超重、肥胖、代谢综合征糖尿病：超重、肥胖、代谢综合征, , 腰围腰围, ,治疗有效，治疗有效，3 31010年冠心病危险年冠心病危险20%20%（心梗、冠心病死亡）。（心梗、
8、冠心病死亡）。三、动脉硬化急症并发症：三、动脉硬化急症并发症：1, 1, 心脏破裂（占心梗病人死因的心脏破裂（占心梗病人死因的5%-31%5%-31%） 扩张：弹力纤维降解所致扩张：弹力纤维降解所致2, 2, 主动脉夹层破裂：胶原分解主动脉夹层破裂：胶原分解3, 3, 脑血管破裂脑血管破裂 无法预料；致命性；能用的治疗方法有限；无法预料；致命性；能用的治疗方法有限；因此，高危病人、预防十分重要。因此，高危病人、预防十分重要。心血管系统蛋白酶抑制剂占优势心血管系统蛋白酶抑制剂占优势 ，弹力与胶原纤维不被消化。弹力与胶原纤维不被消化。正常动脉：正常动脉：PAI-1/TIMPPA/MMPsPAI-1
9、/TIMPPA/MMPs动脉硬化：动脉硬化：PA/MMPPAI-1/TIMPsPA/MMPPAI-1/TIMPs白细胞白细胞纤溶酶原纤溶酶原pro-mmp-3pro-mmp-3 -9 -9 -12 -12 -13 -13TIMP激活的激活的MMP-3MMP-3 -9 -9* * -12 -12 -13 -13分解胶原、弹力纤维分解胶原、弹力纤维 、糖、糖蛋白蛋白心脏破裂夹层心脏破裂夹层纤溶酶纤溶酶LaminFibronectinfibrin分解分解斑块中的斑块中的WBC, WBC, 巨噬细胞巨噬细胞u-PA(+)PAI-1(-)斑块不稳定的危险因素：斑块不稳定的危险因素： 脂质入量脂质入量 o
10、x-LDL ox-LDL 细胞因子细胞因子 血流动力学刺激血流动力学刺激 炎症感染（炎症感染（IL IL6 6，CRPCRP，TNFTNF ，纤维蛋白原），纤维蛋白原） TehascinTehascin-C-C高表达高表达临床表现：临床表现：血浆血浆HDLHDL极度低，巨噬细胞储积大量胆固醇。极度低，巨噬细胞储积大量胆固醇。病因：病因：19991999年发现，年发现，ABC-A1ABC-A1基因，编码转基因，编码转 运体家族的一个运体家族的一个ATPATP结合盒成员。把结合盒成员。把 胆固醇从细胞内转运到胆固醇从细胞内转运到HDLHDL载体，由载体，由 于于ABC-A1ABC-A1突变，造成突
11、变，造成HDLHDL表达极低。表达极低。 ABC-A1ABC-A1PPAR-peroxisome proliferator-activated receptor, 过氧化体增殖物激活型受体过氧化体增殖物激活型受体 在内皮、在内皮、VSMC表达：表达： 调节脂肪酸的调节脂肪酸的-氧化与摄取，导致氧化与摄取，导致apoAI, HDL。是贝特类降脂药的作用靶点（是贝特类降脂药的作用靶点（agonist） 减少富含减少富含TG的脂蛋白、升高的脂蛋白、升高HDL、抗血管炎症。抗血管炎症。 PPAR, RosuvastatinRosuvastatin 510mg/d (10mg-40mg) Crestor-AstraZeneca， 超级他汀不通过Cyp450 3A4代谢（如普伐他汀），半衰期长20h（如阿乐）降LDL65，降TG，升HDL。安全，耐受好。Ezetimibe：仅抑制胆固醇的吸收，不影响胆：仅抑制胆固醇的吸收，不影响胆固醇的吸收固醇的吸收四、治疗：四、治疗：特特殊殊高高脂脂血血病病的的治治疗疗其中:英国： 11%德国： 6瑞士： 3.7%法国： 2比利时: 1.6%意大利：1.1%Cowie et al 2000,MacIntyre et al 2000,Quinn et al 2001
