1、糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 安庆市第一人民医院血透室安庆市第一人民医院血透室房蕙房蕙 2015.09.262015.09.26 糖尿病（diabetes） 是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特
2、点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。且无法治愈。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 糖尿病肾病（DN） 又称又称“糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病常，是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一。糖尿病肾病患者发展见而严重的慢性并发症之一。糖尿病肾病患者发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠到尿毒症时大多伴有视网膜病变
3、、神经病变、胃肠道疾患、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏道疾患、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱，因此患者在接受透析治病以及持续性糖代谢紊乱，因此患者在接受透析治疗中极易出现心血管并发症，同时对动静脉内瘘的疗中极易出现心血管并发症，同时对动静脉内瘘的制作、穿刺及护理都带来一定的困难。存在着与非制作、穿刺及护理都带来一定的困难。存在着与非糖尿病患者不同的特殊性。糖尿病患者不同的特殊性。 糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 血液透析（Hemodialysis） 简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化
4、技术的一种。其利用半透膜原理，肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 高血压（hypertension） 高血压疾病会引起人体心、脑、肾等脏器的高血压疾病会引起人体心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，根据世界卫生组并发症，严重危害着人类的健康，根据世界卫生组织的标准，织的标准，
5、1818岁以上的成年人，无论性别，只要收岁以上的成年人，无论性别，只要收缩压缩压=140mmHg=140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压=90mmHg=90mmHg，就可以诊断，就可以诊断高血压了。高血压了。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点心理护理血管通路护理 控制血糖 有效控制高血压并发症护理 生活方式指导饮食护理 本课的主要内容本课的主要内容一、心理护理 护士应该主动讲清血液透析的科学道理，做好护士应该主动讲清血液透析的科学道理，做好有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，稳有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，稳定情绪，使患者积极配合治疗。同时也要发现患者定情
6、绪，使患者积极配合治疗。同时也要发现患者各种心理问题，给予开导。讲明治疗的长期性、必各种心理问题，给予开导。讲明治疗的长期性、必要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。患者对待疾要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。患者对待疾病的态度正确与否，对于疾病的治疗及恢复有很大病的态度正确与否，对于疾病的治疗及恢复有很大影响。影响。 糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点二、血管通路护理 动、静脉内瘘的启用时间适当延迟，使静脉充分扩动、静脉内瘘的启用时间适当延迟，使静脉充分扩张，以保证内瘘效果。张，以保证内瘘效果。 穿刺时应采用绳梯法或纽扣法，穿刺部位轮流更换，穿刺时应采用绳梯法或纽扣法，穿刺部位
7、轮流更换，交替进行，切忌定点穿刺，使整条瘘管受用均衡，避免形成交替进行，切忌定点穿刺，使整条瘘管受用均衡，避免形成动脉瘤和血管狭窄，并争取一次穿刺成功，以免形成血肿，动脉瘤和血管狭窄，并争取一次穿刺成功，以免形成血肿，防止感染。防止感染。 若患者长期留置导管，操作时应严格执行无菌操作若患者长期留置导管，操作时应严格执行无菌操作原则，血液透析治疗完毕时用抗凝剂（含肝素的生理盐水）原则，血液透析治疗完毕时用抗凝剂（含肝素的生理盐水）封管，防止导管堵塞和感染封管，防止导管堵塞和感染糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点对于糖尿病肾病患者透析后如何护理 对于糖尿病肾病对于糖尿病肾病患者透
8、析后如何护理呢患者透析后如何护理呢，应该着重做好以下五，应该着重做好以下五个方面的工作个方面的工作 注意观察患者是否存注意观察患者是否存在局部水肿现象，触摸血在局部水肿现象，触摸血管震颤，听血管杂音，若管震颤，听血管杂音，若发现异常及时报告医师。发现异常及时报告医师。 透析间期护理：内瘘管仅供透透析间期护理：内瘘管仅供透析使用，禁止输液、抽血、测血压、析使用，禁止输液、抽血、测血压、提重物等，透析结束提重物等，透析结束2424小时后，穿小时后，穿刺处用热毛巾湿敷，加强手臂功能刺处用热毛巾湿敷，加强手臂功能锻炼，使血管扩张充盈。锻炼，使血管扩张充盈。 透析结束时透析结束时护理：由于动脉护理：由于
9、动脉化血管压力高，化血管压力高，透析结束时处理透析结束时处理不好，会发生血不好，会发生血肿，直接影响下肿，直接影响下次透析和血管内次透析和血管内瘘的寿命。透析瘘的寿命。透析毕，拔针后迅速毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，用无菌纱布按压，压迫时间和压力压迫时间和压力要恰当，血止后，要恰当，血止后，用无菌纱布覆盖、用无菌纱布覆盖、胶布固定即可。胶布固定即可。 严格无菌操作，严格无菌操作，提高穿刺成功率。内瘘早提高穿刺成功率。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧关。感染会使内瘘功能丧失，严重者导致败血症，失，严重者导致败血症
10、，是透析死亡的重要原因，是透析死亡的重要原因，需立即处理。血管穿刺要需立即处理。血管穿刺要求一针见血，采用绳梯法求一针见血，采用绳梯法穿刺，减少皮肤及血管壁穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕，血管闭塞机会少。瘢痕，血管闭塞机会少。 注意观察手术部注意观察手术部位血流是否通畅，包位血流是否通畅，包扎敷料是否过紧，及扎敷料是否过紧，及时更换敷料，抬高手时更换敷料，抬高手术侧肢体，以防止发术侧肢体，以防止发生末梢水肿。内瘘手生末梢水肿。内瘘手术后需术后需6-86-8周，待静周，待静脉血管扩张、管壁增脉血管扩张、管壁增厚后方可使用厚后方可使用; ;过早过早使用常缩短内瘘寿命。使用常缩短内瘘寿命。 糖尿病肾病血
11、液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点三、控制血糖 糖尿病肾病患者血液透析治疗过程中容易并发低血糖尿病肾病患者血液透析治疗过程中容易并发低血糖，尤其是使用无糖透析液血液透析时极易出现低血糖反糖，尤其是使用无糖透析液血液透析时极易出现低血糖反应，表现为烦躁不安、面色苍白、出冷汗、头昏、心悸、应，表现为烦躁不安、面色苍白、出冷汗、头昏、心悸、饥饿感、甚至意识不清，应根据患者个体情况调整胰岛素饥饿感、甚至意识不清，应根据患者个体情况调整胰岛素或降糖药的用量，定期监测血糖，进行血液透析治疗前可或降糖药的用量，定期监测血糖，进行血液透析治疗前可停用一次胰岛素，在血液透析治疗中的血糖最好控制在停用一次胰
12、岛素，在血液透析治疗中的血糖最好控制在11-11-12 12 mmolmmol/L/L。出现低血糖症时立即根据病情进食糖类食物，。出现低血糖症时立即根据病情进食糖类食物，如糖果如糖果. .饼干等，必要时快速静脉补充饼干等，必要时快速静脉补充5050葡萄糖葡萄糖20-40 ml20-40 ml，并详细观察并记录生命体征的变化，大多数患者症状可迅并详细观察并记录生命体征的变化，大多数患者症状可迅速缓解。速缓解。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 胰岛素注射的注意事项选择适当的注射器和针头，最胰岛素注射的注意事项选择适当的注射器和针头，最好使用一次性胰岛素注射针，抽取准确的注射剂量
13、。注射好使用一次性胰岛素注射针，抽取准确的注射剂量。注射部位可选择腹壁、股外侧、上臂、臀部等处。注射部位不部位可选择腹壁、股外侧、上臂、臀部等处。注射部位不同，胰岛素的吸收速率亦有所不同。每次注射要有计划地同，胰岛素的吸收速率亦有所不同。每次注射要有计划地更换注射部位，避免在癜痕、硬结的部位注射。操作过程更换注射部位，避免在癜痕、硬结的部位注射。操作过程中应严格遵守无菌操作原则。中应严格遵守无菌操作原则。 糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 胰岛素用量的调整使用胰岛素的过程中需定时监测患胰岛素用量的调整使用胰岛素的过程中需定时监测患者的血糖，根据血糖水平及时调整胰岛素用量。在
14、调整胰岛者的血糖，根据血糖水平及时调整胰岛素用量。在调整胰岛素用量的过程中，应注意鉴别和修正影响血糖水平的因素，素用量的过程中，应注意鉴别和修正影响血糖水平的因素，如胰岛素的吸收速率、机体的应激反应、食物的吸收速度、如胰岛素的吸收速率、机体的应激反应、食物的吸收速度、患者对胰岛素的敏感性、人体的激素水平及运动量等。患者对胰岛素的敏感性、人体的激素水平及运动量等。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 四. 有效控制高血压 糖尿病肾病患者的高血压具有独特的特征糖尿病肾病患者的高血压具有独特的特征, ,糖尿病患糖尿病患者高血压的发病率高达者高血压的发病率高达4040, ,是非糖尿病患
15、者的是非糖尿病患者的2 2倍倍. .高血压高血压不仅是肾病的表现不仅是肾病的表现, ,也是肾病发展的主要危害因素也是肾病发展的主要危害因素. .通常情通常情况下建议高血压患者将血压降到况下建议高血压患者将血压降到13513585mmHg85mmHg以下以下, ,但如果但如果是高血压合并糖尿病患者是高血压合并糖尿病患者, ,将血压降到将血压降到12012080mmHg80mmHg以下更以下更为理想为理想. .而即使血压仅下降几毫米汞柱而即使血压仅下降几毫米汞柱, ,也能有效预防严重也能有效预防严重并发症的发生并发症的发生. .糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 高血压合并糖尿病
16、患者发生肾功能受损时更需要严格控制血糖.因为血糖过高也会导致肾功能衰竭.由此可见,高血压合并糖尿病是非常危险的健康杀手. 降压药使用原则应根据患者的具体情况选择不同种类的降压药物，坚持个体化治疗准则，从小剂量开始，定时监测并记录血压，根据病人的年龄、合并症和降压反应等，随时调整用药或药量，尽量降低可能存在的与剂量相关的副作用。 四. 有效控制高血压糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点五、并发症护理 血液透析中经常巡视患者及穿刺针口，防止穿刺针血液透析中经常巡视患者及穿刺针口，防止穿刺针口渗血和穿刺针头脱落等，避免影响动、静脉内瘘的使用口渗血和穿刺针头脱落等，避免影响动、静脉内瘘
17、的使用寿命。密切观察患者生命体征，每小时测血压、脉搏寿命。密切观察患者生命体征，每小时测血压、脉搏1 1次，次，如患者病情变化随时测量，患者在透析过程中顽固性高血如患者病情变化随时测量，患者在透析过程中顽固性高血压发生率很高（占压发生率很高（占5050）；血液透析过程中低血压发生率）；血液透析过程中低血压发生率也较高（占也较高（占2020），原因与心血管功能差、低蛋白血症、），原因与心血管功能差、低蛋白血症、严重贫血有关，而患者由于血管调节功能差，在进食后及严重贫血有关，而患者由于血管调节功能差，在进食后及血液透析结束前易发生低血压，应特别注意。血液透析结束前易发生低血压，应特别注意。糖尿病肾
18、病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 对易发生低血压患者，指导其血液透析前暂停服用降对易发生低血压患者，指导其血液透析前暂停服用降压药，血液透析过程中密切观察有无冷汗、恶心、呕吐、压药，血液透析过程中密切观察有无冷汗、恶心、呕吐、面色苍白等症状，一旦发生，应将患者床头摇低，停止超面色苍白等症状，一旦发生，应将患者床头摇低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要时给予静脉注射高渗盐水，滤，降低血流量，吸氧，必要时给予静脉注射高渗盐水，并结合低血压病因，积极治疗。并结合低血压病因，积极治疗。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点六生活方式指导 合理控制饮食每日摄入的总热量以患者个人
19、饮食习合理控制饮食每日摄入的总热量以患者个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节等情况来控制。在控制总热量的前提下科学、合理地季节等情况来控制。在控制总热量的前提下科学、合理地安排定量定餐。安排定量定餐。 适当的运动适度的运动是控制糖尿病症状的一个行之适当的运动适度的运动是控制糖尿病症状的一个行之有效的方法。护理人员可根据患者的年龄、体力、病情等有效的方法。护理人员可根据患者的年龄、体力、病情等条件，制定合理的运动计划。条件，制定合理的运动计划。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点七、饮食护理 糖尿病
20、肾病患者比普通肾病患者饮食的控制更严格，因此患者体质普糖尿病肾病患者比普通肾病患者饮食的控制更严格，因此患者体质普遍较弱，一般均有消瘦及营养不良的表现，因此应加强饮食护理，患者需要遍较弱，一般均有消瘦及营养不良的表现，因此应加强饮食护理，患者需要早期加强营养，保证热量，食物以清淡为主，合理搭配，若患者不注意饮食，早期加强营养，保证热量，食物以清淡为主，合理搭配，若患者不注意饮食，会给透析治疗带来很大的影响，应以优质高蛋白、低质适量糖、低磷、限水、会给透析治疗带来很大的影响，应以优质高蛋白、低质适量糖、低磷、限水、少食多餐为原则，如：瘦肉、鱼肉、鸡蛋等，在充分透析的基础上，病情稳少食多餐为原则，
21、如：瘦肉、鱼肉、鸡蛋等，在充分透析的基础上，病情稳定的维持血液透析在定的维持血液透析在3 3次次/ /周者，摄入蛋白质的量可达周者，摄入蛋白质的量可达1.5 1.5 g/(kg/dg/(kg/d) )，为减轻，为减轻尿毒症代谢紊乱，应尽量少食动物内脏、油脂、植物蛋白等。尿毒症代谢紊乱，应尽量少食动物内脏、油脂、植物蛋白等。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 在日常饮食上糖尿病肾病透析患者也要严格要求，其中一点便是限制食盐的摄入量，因为糖尿病肾病患者会伴着高血压的现象影响到病情的加重，患者每日吃盐不宜超过2克。 此外，糖尿病肾病患者的饮食根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白
22、质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。 糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 糖尿病肾病患者透析时饮食注意事项除遵照糖尿病肾病饮食治疗原则外，尚须注意以下几点: 糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 1 1、透析后因病情改善，食欲增加，饮食的总热量和蛋、透析后因病情改善，食欲增加，饮食的总热量和蛋白质量应比透析前适当增加。每次透析约丢失蛋白质白质量应比透析前适当增加。每次透析约丢失蛋白质2 23.5g3.5g。透析后饮食中蛋白质量按每日透析后饮食中蛋白质量按每日 1 1
23、1.2g1.2gkgkg体重供给，每日可体重供给，每日可给鸡蛋给鸡蛋1 1个，牛奶个，牛奶5OOml5OOml，适量的鱼、肉等。因血液透析失血量，适量的鱼、肉等。因血液透析失血量大，饮食中应补充丰富含铁质及维生素大，饮食中应补充丰富含铁质及维生素C C的食物进食低磷饮食的食物进食低磷饮食外，还可加用氢氧化铝，以降低磷的吸收透析时大量维生素丢外，还可加用氢氧化铝，以降低磷的吸收透析时大量维生素丢失，应给予足量维生素失，应给予足量维生素B B和维生素和维生素C C。每餐可以同时嚼服醋酸钙。每餐可以同时嚼服醋酸钙以利于磷的排除。以利于磷的排除。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 2
24、 2、透析中的肾衰竭病人饮食中应注意维生素、透析中的肾衰竭病人饮食中应注意维生素B B、维、维生素生素C C及维生素及维生素D D的补充，而不应补充维生素的补充，而不应补充维生素A A，因体内维，因体内维生家生家A A升高可刺激甲状腺激素分泌引起肾性骨营养不良，升高可刺激甲状腺激素分泌引起肾性骨营养不良，还可以引起脂肪代谢紊乱、致使胆固酵、甘油三配水平增还可以引起脂肪代谢紊乱、致使胆固酵、甘油三配水平增高。高。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 3 3、伴有严重水肿、高血压及心衰肾衰竭病人饮食中、伴有严重水肿、高血压及心衰肾衰竭病人饮食中应禁盐，可用无盐酱油、糖、醋等调味，禁
25、止吃咸菜，果应禁盐，可用无盐酱油、糖、醋等调味，禁止吃咸菜，果脯等腌制食物。饭菜中可以添加葱脯等腌制食物。饭菜中可以添加葱. .蒜或者芫荽等来进行调蒜或者芫荽等来进行调味。症状缓解后可改用低盐饮食，每日钠盐摄入量应少于味。症状缓解后可改用低盐饮食，每日钠盐摄入量应少于3 3克。克。糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 4 4、钾的摄入要根据情况控制，低钾时可选用含钾高、钾的摄入要根据情况控制，低钾时可选用含钾高的食物，如香蕉、榨菜、紫菜等，高钾时应限制上述食品的的食物，如香蕉、榨菜、紫菜等，高钾时应限制上述食品的摄入，一般透析病人钾的摄入每日应少于摄入，一般透析病人钾的摄入每日
26、应少于2 2克。克。 5 5、对水分管理应根据肾衰竭病人具体情况而定，如、对水分管理应根据肾衰竭病人具体情况而定，如尿量正常、无水肿、高血压者，不限饮水量，并可鼓励病人尿量正常、无水肿、高血压者，不限饮水量，并可鼓励病人多饮水，以利于代谢废物的清除。但无尿或少尿者，应控制多饮水，以利于代谢废物的清除。但无尿或少尿者，应控制水分摄入。透析患者摄入水分的计算方法为前一天的尿量水分摄入。透析患者摄入水分的计算方法为前一天的尿量+500ml.+500ml.糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点 6 6、水果蔬菜、水果蔬菜 ：可以少吃的水果：苹果，梨，山楂，：可以少吃的水果：苹果，梨，山楂，黄桃，大红枣，樱桃（视血钾情况而定，以血钾不高为黄桃，大红枣，樱桃（视血钾情况而定，以血钾不高为限）。可以吃的蔬菜：白菜，西红柿，茼蒿，菠菜，韭菜，限）。可以吃的蔬菜：白菜，西红柿，茼蒿，菠菜，韭菜，卷心菜，青椒，生姜，大葱，黄豆芽，绿豆芽卷心菜，青椒，生姜，大葱，黄豆芽，绿豆芽 等（视血钾等（视血钾情况而定，以血钾不高为限）。情况而定，以血钾不高为限）。 糖尿病肾病血液透析护理要点糖尿病肾病血液透析护理要点
