1、冠心病患者的血脂管理- -路在何方库车县人民医院心内科库车县人民医院心内科-丰明俊丰明俊2016年年5月月19日日内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施Gotto AM Jr, et al. Circulation 1990; 81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med 1984; 76:4-12.WOS:NEJM 1995; 333:1301-1307. CARE:NEJM 1996; 335:1001-1009.LIPID:NEJM 1998; 339:1349-1357. 4S:Lancet 1994; 344
2、:1383-1389.TexCAPS:JAMA 1998; 279:1615-1622Proportional reduction in event rate (SE)50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0Reduction in LDL cholesterol (mmol/L)21%Major Vascular EventsCTT：LDL-C降低与主要血管事件LDL-C每降低1mmol/l，MVE风险降低20%Lancet 2005; 366: 1267-78内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施高危高危100m
3、g/dl(最佳最佳70mg/dl)美国NCEP ATPIII1 2004 年极高危极高危80mg/dl 高危高危100mg/dl 中国成人血脂防治异常指南2007年高危高危2mmol/L(77mg/dl) 或或50%加拿大血脂异常和心血管病防治指南2009年高危高危2.5mmol/L,极高危极高危1.8mmol/L和或和或50%欧洲ESC/EAS 血脂异常治疗指南2011年1620ESC心血管疾病预防指南2012年不设不设LDL-C具体目具体目标值标值ACC/AHA 降低ASCVD风险治疗指南2013年目标非目标非HDL-C；LDL-C ；apoB NLA血脂异常管理建议2014年血脂异常管理
4、指南变迁血脂异常管理指南变迁高危高危/极高危患者的降极高危患者的降LDL-C目标目标愈趋严格愈趋严格高危高危2.5mmol/L,极高危极高危1.8mmol/L和或和或50%降脂达标新主张：极高危患者需要更强降脂：降 LDL-C 达Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818 极高危：确诊的心血管疾病 *（如 通过侵入或非侵入性检查 *诊断的CVD）、陈旧性心梗、ACS 、冠脉血运重建（ PCI或CABG ）、其他动脉血运重建术、 缺血性卒中和外周动脉疾病、2 型糖尿病、 1 型糖尿病伴靶器官损害 、中重度CKD或SCORE评分 10%*如
5、冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发现颈动脉斑块 高危：单个危险因素明显提高（如家族性血脂异常和严重高血压）， SCORE评分5% 且10%2011 年ESC/EAS血脂异常治疗指南ASCVD ASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面
6、临的困惑四、血脂异常控制新措施 Low-density lipoprotein cholesterol of less than 70 mg/dL is Low-density lipoprotein cholesterol of less than 70 mg/dL is associated with fewer cardiovascular events in acute coronary associated with fewer cardiovascular events in acute coronary syndrome patientssyndrome patients The
7、rapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 659667血脂异常血脂异常- 所有患者所有患者 -全部全部高危高危心血管事心血管事件件糖尿病糖尿病 不不伴心血管伴心血管事件事件评评分分 5%评评分分5%n=21,797n=17,583n=10,587n=4,524n=2,472n=4,214总胆固醇未达标 %54.4 52.1 46.5 51.9 76.0 63.9低密度脂蛋白胆固醇未达标 %48.5 46.8 41.9 45.3 70.7 55.8高密度脂蛋白胆固醇低 %26.4 28.3 30.6 29.9 15.2 18.7 甘油三酯升高3
8、8.8 39.6 38.5 44.5 35.5 35.3 Gitt et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011; onlineStatinStatin under-use and low prevalence of LDL-C control under-use and low prevalence of LDL-C control among U.S. adults at high risk of coronary heart diseaseamong U.S. adults at high risk of coronary heart diseaseAm
9、 J Med Sci. 2014 August ; 348(2): 108114.他汀类治疗后他汀类治疗后LDL-CLDL-C未达标的高危患者的治疗选择未达标的高危患者的治疗选择1.1. 他汀类剂量加倍2.2. 更换为更有效的他汀类3. 使用非他汀类药物联合治疗他汀类: “6原则”10204080LDL减少（%）mg 他汀类 +10 mg - 6% +20 mg - 6% +40 mg - 6% -10-20-30-40-50 0*此非比较性研究，为各产品说明书报告的副作用发生率他汀剂量翻倍: : 最大剂量发生潜在副作用2040801020408000.51.01.52.02.5肝肝酶酶升高升
10、高(病人病人%)80401.7 4 2.3 20他汀他汀剂剂量量 (mg)阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352他汀类治疗后他汀类治疗后LDL-CLDL-C未达标的高危患者的治疗选择未达标的高危患者的治疗选择1.1. 他汀类剂量加倍2.2. 更换为更有效的他汀类3. 使用依折麦布-他汀类联合治疗可定40mg未在中国上市Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207 他汀类治疗他汀类治疗LDL-CLDL-C未达标的高危患者的治疗选择未达标的高危患者的治疗选
11、择1.1. 他汀类剂量加倍2.2. 更换为更有效的他汀类3. 他汀类与其他类药物联合治疗结果辛伐他汀+非诺贝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰剂(n=2,753)HR（95%CI)P值发生事件例数发生率/年发生事件例数发生率/年主要终点+心肌血运重建术+因心力衰竭住院6415.46676.60.94(0.85-1.05)0.30主要冠状动脉事件3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0
12、.76-1.78)0.48死亡死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10ACCORD血脂试验：预先设计的大血管事件次要终点* P 值根据期间监测情况进行调整.主要冠状动脉定义为致死性冠脉事件、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛胆固醇转运蛋白：胆固醇转运蛋白：尼曼尼曼- -匹克匹克C1C1型类似蛋白型类似蛋白 Niemann-Pick C1 Like 1Niemann-Pick C1 Like 12022-7
13、-5The Discovery and Development of ZetiaNPC1L1依折麦布有效降低依折麦布有效降低LDL-CLDL-C水平水平Bays,et al.Clin.Ther,2001; 23:1209-30.依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低他汀多降低 1919 至至 2323 的的 LDL-CLDL-C他汀他汀他汀他汀+依折麦布依折麦布Davidson, JACC 2002;40:2125Ballantyne, Circulation 2003;107: 2409-15Melani, EHJ 2003;24:717-72
14、8Kerzner, AJC 2003;91:418-424Gagne, AJC 2002;90:1084-1091葆至能，降幅葆至能，降幅 50%50%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg(n=475)依折麦布依折麦布/辛伐他汀辛伐他汀10mg/20mg(n=476)Catapano AL,et al.Curr Med Res Opin. 2006 ;22(10):2041-2053.葆至能，降幅葆至能，降幅 50%50%Foody JM, et al. Am J Cardiol 2010;106(9):1255-1263.P0.050%25%50%75%100%对照组烟酸15.00%14.50%Eu
15、ropean Heart Journal (2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 445http:/www.theheart.org/article/1515533.do以升高HDLHDL为靶点的其他药物治疗 胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂：torcetrapibILLUMINATE研究（2007年）l15000例冠心病患者随机接受 阿托伐他汀 阿托伐他汀torcetrapibl中期分析表明torcetrapib组死亡人数较阿托伐他汀单药组增加，研究提前终止。ltorcetrapib组收缩压升高4.6mmHg，CRP炎症因子表达增加，这些变化可能影响了它的抗
16、动脉粥样硬化作用。The ACCELERATE Trial Impact of the Cholesteryl Ester Transer Protein The ACCELERATE Trial Impact of the Cholesteryl Ester Transer Protein Inhibitor Evacetrapib on Cardiovascular OutcomeInhibitor Evacetrapib on Cardiovascular Outcome主要有效终点的累积发生率次有效终点不良临床以及生物化学事件目前CETP抑制剂的研究也均以失败告终Barter PJ,
17、et al. N Engl Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. 2012 Nov 29;367(22):2089-99.无获益无获益HPS2-ThriveNiacin + DP1 AnatagonistAIM-High TrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBad years for HDLhttps:/ PCSK9抑制剂，即前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶； 其在三期临床试验ODYSSEY、COMBO 及GAUSS-2试验中证实
18、能有效降低LDL。 目前，有2种此类药物Alirocumab及Evolocumab于2015年通过美国FDA审批； 主要适应证为杂合子家族性高胆固醇血症及需进一步降脂治疗的临床动脉粥样硬化硬化性心血管疾病。GAUSS-3 GAUSS-3 研究GAUSS-3GAUSS-3试验GAUSS-3GAUSS-3试验PCSKPCSK抑制剂的系列研究 LAPLACE-2DESCARTESMENDEL-2RUTHERFORD-2GAUSS-2ODYSSEY Long-TermODYSSEY FH I 和 II ODYSSEY COMBO National Lipid Association recommend
19、ations for patient-National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia 2014centered management of dyslipidemia 2014National Lipid Association recommendations for patient-National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia 2014centered management of dyslipidemia 2014
