1、心功能不全治疗的进展心功能不全治疗的进展阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊 1有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展2有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）： 2020世纪世纪7070年代以前年代以前 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）： 2020世纪世纪7070年代至年代至9090年代年代 认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷
2、的作用心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物3有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展第三阶段（神经体液阶段）：第三阶段（神经体液阶段）： 2020世纪世纪9090年代以后年代以后 认识交感、副交感系统在心衰中的作用认识交感、副交感系统在心衰中的作用 认识认识RASRAS系统在心衰中的作用系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素为预后的不利因素 治疗：对治疗：对ACEIACEI治疗心衰的重新认识，治
3、疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临阻滞剂的临床应用床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）：第四阶段（分子生物学阶段？）： 基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植? ?4有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展：有关心衰的研究向两个方面发展： 微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 宏观方面：大规模临床试验宏观方面：大规模临床试验( (循证医学循证医学) ) 新药的临床评价新药的临床评价 老药的重新评价老药的重新评价 新治疗方法的评价新治疗方法的评价 观察重点为预后指标：总
4、死亡率、心脏病死亡率、观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等5急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题6急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择药物治疗的选择 一般措施：吸氧，体位，吗啡等一般措施：吸氧，体位，吗啡等 利尿剂：在三大类药物中首选利尿剂：在三大类药物中首选 作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 制剂：襻利尿剂，如速尿制剂：襻利尿剂，如速尿4040200mg200mg 血管扩张剂：无禁忌症时立即应用血管扩张剂：无禁忌
5、症时立即应用 硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量也可降低后负荷大剂量也可降低后负荷 硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用7急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择药物治疗的选择 洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能
6、不好）效果可能不好） 非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农 其它：氨茶碱类，激素类等其它：氨茶碱类，激素类等8急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题 动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用室功能的作用 正常心肌已处于最大被刺激状态正常心肌已处于最大被刺激状态 缺血
7、心肌对洋地黄不起反应缺血心肌对洋地黄不起反应 正常心肌与缺血心肌运动不协调正常心肌与缺血心肌运动不协调 梗死数日后可显示满意的作用梗死数日后可显示满意的作用 临床应用指征：临床应用指征： AMIAMI合并心衰和快速房颤（房扑）合并心衰和快速房颤（房扑） AMIAMI合并心衰但为窦律时不宜应用合并心衰但为窦律时不宜应用 远期应用较急性期作用明显，但不改善预后远期应用较急性期作用明显，但不改善预后9急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 气管插管并终末正压通气气管插管并终末正压通气: : 机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水机制：防止肺
8、泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿肿 适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显COCO2 2潴留，经各种治疗后潴留，经各种治疗后PAWPPAWP18mmHg18mmHg，经呼吸，经呼吸器器50%50%氧通气后氧通气后PaOPaO2 260mmHg60mmHg 终止标准：终止标准：50%O50%O2 2, PEEP=0, PaO, PEEP=0, PaO2 280mmHg; 80mmHg; PAWP18mmHgPAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降量下降，血压下
9、降10急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 血液滤过（血液滤过（CAVHCAVH，CVVHCVVH）：）： 机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应症：经药物、适应症：经药物、PEEPPEEP或或IABPIABP后后PAWPPAWP18mmHg18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全不全 机械辅助循环：机械辅助循环： IABPIABP：用于：用于AMIAMI并严重心衰和心源性休克，手术后并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量低心排血量 左心
10、辅助泵：当左心辅助泵：当PAWPPAWP18mmHg18mmHg，CICI1.8L/min.kg1.8L/min.kg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg65mmHg时考虑应用时考虑应用11关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用12关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用 至今已应用至今已应用200200余年余年 心脏病的病种已经发生了明显的变化心脏病的病种已经发生了明显的变化 洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位位 已经认
11、识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法比较可靠的区别二者的检测方法 需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价13洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIG）N Eng J Med 1997;336:525-533N Eng J Med 1997;336:525-533 目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用的作用 观察疾病观察疾病: :充血性心力衰竭充血性心力衰竭 设计设计: :随机，双盲，安慰
12、剂对照，多中心试验随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：68006800例例LVEF0.45LVEF0.45，988988例例LVEFLVEF0.450.45，所有病，所有病人都是窦性心律，都有心衰人都是窦性心律，都有心衰 治疗：地高辛或安慰剂治疗：地高辛或安慰剂 随访：随访：3737个月（个月（28285858个月）个月） 伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂14洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIG） 结果结果:LVEF0.45:LVEF0.45组组 事件事件地高辛组地高辛组（%） 安慰剂组安慰剂组（%） p总死亡率总死亡率34.835.10.80心
13、血管死亡率心血管死亡率29.929.5NS心衰恶化死亡心衰恶化死亡11.613.20.06住院住院64.367.10.006心血管病住院心血管病住院49.954.40.001心衰恶化住院心衰恶化住院26.834.70.001室性心律失常和室性心律失常和猝死猝死4.24.3NS15洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIG） 在在LVEFLVEF0.450.45组，二组死亡率相同组，二组死亡率相同 结论：在心衰（结论：在心衰（LVEF0.45LVEF0.45）中，地高辛使住院率和因）中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心
14、律失常的发生率与对照组无异的发生率与对照组无异 目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全16昨天下午二点半，我和老婆女儿从岳父家回家，老婆说妈妈一定在伯母家喝昨天下午二点半，我和老婆女儿从岳父家回家，老婆说妈妈一定在伯母家喝茶，我说不一定，她直接去了伯母家，我回家开门看了一眼，爸爸和叔叔在茶，我说不一定，她直接去了伯母家，我回家开门看了一眼，爸爸和叔叔在家看电视，叔叔主要是看马书，随后我也去了伯母家。家看电视，叔叔主要是看马书，随后我也去了伯母家。我老婆在伯母家呆
15、了十分钟左右，小女看完了一集动画片就下来了，她推开我老婆在伯母家呆了十分钟左右，小女看完了一集动画片就下来了，她推开门一看，爸爸像一堆软肉一样直往下坠，坐立不隐，真是病来如山倒，叔叔门一看，爸爸像一堆软肉一样直往下坠，坐立不隐，真是病来如山倒，叔叔还在看马书，她看情况不对，喊我赶紧过来，我赶来时，爸爸全身无力，全还在看马书，她看情况不对，喊我赶紧过来，我赶来时，爸爸全身无力，全身湿透，头冒冷汗，问他不能言语，无力说话了。身湿透，头冒冷汗，问他不能言语，无力说话了。看到此情此景，大家叫我快送医院，情急之下我背着爸爸准备去福医生那里看到此情此景，大家叫我快送医院，情急之下我背着爸爸准备去福医生那里
16、打吊针，这几天冰雪封路，我因为没有班车回长沙所以干脆没回了，爸爸由打吊针，这几天冰雪封路，我因为没有班车回长沙所以干脆没回了，爸爸由于全身像一堆软肉，背起来十分沉重，我只能弯下腰，弓着背，并且我明显于全身像一堆软肉，背起来十分沉重，我只能弯下腰，弓着背，并且我明显感觉爸爸裤子湿透了，像是尿湿了裤子，到了福医生那里，人不在，妈妈和感觉爸爸裤子湿透了，像是尿湿了裤子，到了福医生那里，人不在，妈妈和细姐姐也赶来了。细姐姐也赶来了。我说要不我先背爸爸去清吾婶婶家给爸爸做个按摩等等看。我说要不我先背爸爸去清吾婶婶家给爸爸做个按摩等等看。妈妈说你爸现在神志不清，不能去别人家，赶紧背回家。妈妈说你爸现在神志
17、不清，不能去别人家，赶紧背回家。爸爸实在太沉了，我背爸爸进了堂屋，直接放在凉床上，爸爸还是全身泛力，爸爸实在太沉了，我背爸爸进了堂屋，直接放在凉床上，爸爸还是全身泛力，全身冷汗直冒，我给爸爸做了做按摩，重点是头和肩颈，很快他可全身冷汗直冒，我给爸爸做了做按摩，重点是头和肩颈，很快他可非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物17非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物分类：分类： 拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 胰高血糖素胰高血糖
18、素 1.6-1.6-二磷酸果糖二磷酸果糖18非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 机制：作用于心肌的机制：作用于心肌的 1 1受体而发挥正性肌力作受体而发挥正性肌力作用用 肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，不利于心衰的治疗不利于心衰的治疗 19非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 多巴胺：多巴胺： 作用机制：有剂量依赖性作用机制：有剂量依赖性 指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但
19、不主张用于急性肾衰无尿的治疗张用于急性肾衰无尿的治疗 用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用氨力农，多巴酚丁胺合用剂剂量量作作用用受受体体效效应应临临床床应应用用2g/分分.公公斤斤多多巴巴胺胺受受体体肾肾、肠肠系系膜膜血血管管扩扩张张利利尿尿27g/分分.公公斤斤心心肌肌1 受受体体正正性性肌肌力力作作用用强强心心7g/分分.公公斤斤受受体体外外周周血血管管收收缩缩升升压压20非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺： 机制：作用于心肌的机制：作用于心肌的 1 1受体和受体和
20、受体，无多巴胺受受体，无多巴胺受体作用体作用 作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作用较轻，无肾动脉扩张作用用较轻，无肾动脉扩张作用 指征：各种心衰，包括手术后低心排血量指征：各种心衰，包括手术后低心排血量 用法：用法：2.52.5g/g/分分. .公斤开始，逐渐加量，最大可达公斤开始，逐渐加量，最大可达15g/15g/分分. .公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用 副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时间使用间使用21非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力
21、药物拟交感胺拟交感胺 其他其他 1 1受体兴奋剂受体兴奋剂 对羟苯心安：静脉对羟苯心安：静脉15 15 g/g/分分. .公斤，口服公斤，口服3030200 200 g/g/日日 吡丁醇：口服吡丁醇：口服20mg tid20mg tid 舒喘宁：口服舒喘宁：口服4 48mg tid8mg tid 间羟舒喘宁：口服间羟舒喘宁：口服2.52.55mg tid5mg tid 左旋多巴：左旋多巴：0.25 tid0.25 tid，同时服用，同时服用Vit BVit B6 6 10mg tid 10mg tid 以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基
22、本不用用22非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-IIIF-III，cAMPcAMP降解降解减少，减少， cAMPcAMP增加，心肌内钙内流增加而产生正性肌增加，心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用力作用 氨力农：氨力农： 作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用 血流动力学效应：血流动力学效应：PAWPPAWP，COCO。SVRSVR，PVRPVR，右房压，右房压，
23、血压轻度，血压轻度。作用在用药后。作用在用药后120120分分钟最明显钟最明显23非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农：氨力农： 指征：各种心衰，包括术后低心排血量指征：各种心衰，包括术后低心排血量 用法：负荷量：用法：负荷量：0.50.51.0mg/kg iv1.0mg/kg iv 维持量：维持量：5 510 10 g/min.kgg/min.kg 无口服制剂无口服制剂 副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少用血小板减少24非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯
24、酶抑制剂 米力农：第二代产品米力农：第二代产品 作用：与氨力农相似。作用比氨力农强作用：与氨力农相似。作用比氨力农强15152020倍，倍，半衰期仅半衰期仅2 2小时小时 血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，作用在用药后作用在用药后1515分钟最明显分钟最明显 指征：同氨力农指征：同氨力农 用法：负荷量：用法：负荷量：252575 75 g/kg ivg/kg iv 维持量：维持量：0.3750.3750.75 g/min.kg iv0.75 g/min.kg iv 有口服制剂，但目前已不提倡使用有口服制剂，但目前已不提倡使用25PROMIS
25、EPROMISE N Eng J Med 1991;325:1468-1475N Eng J Med 1991;325:1468-1475 目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用存的作用 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 病人：病人：10881088例慢性心衰病人，心功能例慢性心衰病人，心功能级，级，LVEF0.35LVEF0.35 随访：随访：1 1天天2020月，平均月，平均6.16.1月月 治疗：米力农治疗：米力农10mg qid10mg q
26、id或安慰剂或安慰剂26PROMISEPROMISE 结果结果 总死亡率：米力农组总死亡率：米力农组30%30%，安慰剂组，安慰剂组24%24%，米力农，米力农使死亡率增加使死亡率增加28%28%（p=0.038p=0.038） 米力农组心脏病死亡率增加米力农组心脏病死亡率增加34%34%（p=0.016p=0.016） 米力农组住院明显多于安慰剂组（米力农组住院明显多于安慰剂组（44% vs 39%44% vs 39%，p=0.041p=0.041） 任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益作用任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益作用 米力农组心血管副作用（低血压，晕厥等）明显多米力农组
27、心血管副作用（低血压，晕厥等）明显多于安慰剂组（于安慰剂组（8% vs 3.8%8% vs 3.8%， p=0.002p=0.002），在），在级心功级心功能者副作用明显多于安慰剂组能者副作用明显多于安慰剂组 结论：长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率和发结论：长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率和发病率病率27非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物 目前应用情况：目前应用情况： 仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂剂 仅使用静脉制剂仅使用静脉制剂 仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治疗疗 一般不作为首选，在利尿，血管扩张一般不作
28、为首选，在利尿，血管扩张剂，洋地黄的基础上使用剂，洋地黄的基础上使用28转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用29转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 机制：机制： 抑制抑制Ag IAg I转变成转变成Ag IIAg II，抑制缓激肽的降解，增加前，抑制缓激肽的降解，增加前列环素的水平。效应为扩张外周小动脉和静脉系统，列环素的水平。效应为扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷 抑制抑制Ag IIAg II的不利作用：如局部组织的纤维化，促进的不利作用：如局部组织的纤维化，促进细胞凋亡细胞凋亡 减少醛固酮的分泌，改善水钠潴留，长期应用有利减少
29、醛固酮的分泌，改善水钠潴留，长期应用有利尿作用，减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用尿作用，减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用 有助于纠正心衰患者的低血钾，低血镁，降低心律有助于纠正心衰患者的低血钾，低血镁，降低心律失常的发生率失常的发生率 抑制局部组织的抑制局部组织的RASRAS系统，可使肥厚的心肌回缩，系统，可使肥厚的心肌回缩，防止心室构型重塑防止心室构型重塑 抑制交感神经系统，降低儿茶酚胺水平抑制交感神经系统，降低儿茶酚胺水平 长期应用可稳定血管结构，改善内皮功能，降低循长期应用可稳定血管结构，改善内皮功能，降低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平环内皮素和其他血管收缩物质的水平30转换酶抑
30、制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 ACEIACEI在心肌梗死后应用的裨益：在心肌梗死后应用的裨益： LVEDPLVEDP下降，改善内膜下灌注下降，改善内膜下灌注 影响冠脉张力，减少缺血事件影响冠脉张力，减少缺血事件 冠脉壁增厚减慢冠脉壁增厚减慢 抑制胶原的早期增长，减少构型重塑抑制胶原的早期增长，减少构型重塑31转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验早期的临床试验 CONSENSUS ICONSENSUS I (N Eng J Med 1987;316:1429-1435 )(N Eng J Med 1987;316:1429-1435 ) 253 25
31、3例心功能例心功能级病人，随机应用依那普利或安慰级病人，随机应用依那普利或安慰剂，随访剂，随访188188天天 用药组总死亡率下降用药组总死亡率下降27%27%（39.4% vs 54.0%39.4% vs 54.0%，p=0.003p=0.003） V-HeFT II V-HeFT II （N Eng J Med 1991;325:303-310)N Eng J Med 1991;325:303-310) 804 804例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪，随访嗪，随访2 2年年 依那普利组总死亡率下降依那普利组总死亡率下降28%28%（18%
32、vs 25%18% vs 25%， p=0.016p=0.016）32转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验早期的临床试验 SOLVDSOLVD（N Eng J Med 1992;327:685-691)N Eng J Med 1992;327:685-691) 2569 2569例病人，用依那普利（例病人，用依那普利（10mg bid10mg bid）或）或安慰剂，随访安慰剂，随访41.441.4月月 用药组总死亡率下降用药组总死亡率下降16%16%（35.2% vs 35.2% vs 39.7%39.7%， p=0.0036p=0.0036） 心血管死亡下降心血
33、管死亡下降18%18%（p=0.002p=0.002），心衰死），心衰死亡下降亡下降26%26%（p p0.00010.0001） 因心衰死亡因心衰死亡+ +住院减少住院减少40%40%33SAVESAVE N Eng J Med 1992;327:669-677N Eng J Med 1992;327:669-677 目的：观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室目的：观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的死亡率和发病率功能不全病人的死亡率和发病率 病人：病人：22312231例急性心肌梗死例急性心肌梗死3 31616天病人，天病人，LVEF0.40LVEF0.40，无活动心肌缺血和明显
34、心衰症状，无活动心肌缺血和明显心衰症状 随访：随访：24246060月，平均月，平均4242月月 治疗：开博通治疗：开博通12.5mg tid12.5mg tid开始，逐渐加至开始，逐渐加至50mg 50mg tidtid，或安慰剂。病人可以接受溶栓、阿司匹林，或安慰剂。病人可以接受溶栓、阿司匹林或或-阻滞剂阻滞剂34SAVESAVE 结果：结果： 用药组总死亡率下降用药组总死亡率下降19%19%（20% vs 25%20% vs 25%， p=0.019p=0.019） 用药组心血管死亡降低用药组心血管死亡降低21%21%（p=0.014p=0.014） 用药组心衰死亡降低用药组心衰死亡降低
35、36%36%（p=0.032p=0.032） 对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少37%37%（p p0.0010.001） 用药组再梗死降低用药组再梗死降低25%25%（11.9% vs 15.2%11.9% vs 15.2%， p=0.015p=0.015） 结论：在急性心肌梗死后无症状的左室功能不全者中，结论：在急性心肌梗死后无症状的左室功能不全者中，不论病人是否接受溶栓、不论病人是否接受溶栓、-阻滞剂或阿司匹林，长期阻滞剂或阿司匹林，长期开博通治疗死亡率及发病率均较低开博通治疗死亡率及发病率均较低35转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应
36、用 CONSENSUS IICONSENSUS II试验得出阴性结果：试验得出阴性结果： 60906090例急性心肌梗死者随机用依那普利或例急性心肌梗死者随机用依那普利或安慰剂，随访安慰剂，随访6 6个月个月 试验提前结束试验提前结束 总死亡率用药组总死亡率用药组10.2%10.2%，安慰剂组，安慰剂组9.4%9.4%（p=0.26p=0.26） 因心衰死亡者用药组因心衰死亡者用药组4.3%4.3%，安慰剂组，安慰剂组3.4%3.4% 因心衰加重需换药者用药组达因心衰加重需换药者用药组达30%30%，低血，低血压副作用明显高于安慰剂组压副作用明显高于安慰剂组36转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶
37、抑制剂在心衰中的应用 其他试验结果其他试验结果试验名称试验名称观察疾病观察疾病观察药物观察药物终点终点结果结果AIREAMI+CHFRamipril总死亡率总死亡率27%GISSI-3AMILisinopril总死亡率总死亡率12%SMILEAMIZofenopril总死亡率总死亡率+严严重心衰重心衰29%TRACEAMI 后心衰后心衰Tradolapril总死亡率总死亡率22%37转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 目前应用状况：目前应用状况： 适用于所有左室收缩功能不全，不论有无适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状症状 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致适用于舒张功
38、能不全（特别是高血压所致者）者） 特别适用于交感活性高和特别适用于交感活性高和Ag IIAg II水平高者水平高者 应与利尿剂合用应与利尿剂合用 强调长期应用的效益强调长期应用的效益38转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 注意的问题：注意的问题： 低血压的不良作用。应调整利尿剂和其他低血压的不良作用。应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少血管扩张剂的剂量，尽量不要减少ACEIACEI的剂量的剂量 不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病 肾功能损害。轻度稳定的肾功能损害。轻度稳定的CrCr，可在严密，可在严密观察下继续用药观察下继续用药 咳嗽发生率咳嗽发
39、生率20%20%，5%5%需停药需停药39血管紧张素受体拮抗剂与心衰血管紧张素受体拮抗剂与心衰 在动物和心衰病人中，在动物和心衰病人中，ATAT1 1受体拮抗剂产生的血受体拮抗剂产生的血流动力学效应与流动力学效应与ACEIACEI相似相似 无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还是无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还是不利不详不利不详 避免了某些避免了某些ACEIACEI类药物的副作用，特别是咳嗽类药物的副作用，特别是咳嗽 对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不完对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不完全一致全一致40ELITE 1ELITE 1 Lancet 1997;349:747-752
40、Lancet 1997;349:747-752 比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性 722722例例6565岁以上心衰病人，随机接受洛沙坦或开博通岁以上心衰病人，随机接受洛沙坦或开博通 洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组（洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组（4.8% vs 8.7%4.8% vs 8.7%， p=0.035p=0.035） 洛沙坦明显减少总住院率（洛沙坦明显减少总住院率（22.2% vs 29.7%22.2% vs 29.7%， p=0.014p=0.014） 因不良反应停药者洛沙坦组明显少，无因咳嗽停药者因不良反应停药
41、者洛沙坦组明显少，无因咳嗽停药者 心功能改善和猝死率二组相似心功能改善和猝死率二组相似 本试验的初级终点不是总死亡率；洛沙坦减少死亡本试验的初级终点不是总死亡率；洛沙坦减少死亡+ +心心衰的作用只有统计学趋势意义（衰的作用只有统计学趋势意义（p=0.075p=0.075）41ELITE 2ELITE 2 Lancet 2000Lancet 2000；355:1568-9355:1568-9 目的是目的是证实在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性证实在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博通方面是否优于开博通 31523152例例6060岁以上，心功能岁以上，心功能级病人，级病人，
42、LVEF0.40LVEF0.40，随机接受洛沙坦或开博通。平均随访随机接受洛沙坦或开博通。平均随访555555天天 总死亡率二组无异（总死亡率二组无异（11.7% vs 10.4%11.7% vs 10.4%， p=NSp=NS） 猝死或心脏骤停二组无异（猝死或心脏骤停二组无异（9.0% vs 7.3%9.0% vs 7.3%） 洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组（洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组（9.7% vs 9.7% vs 14.4%14.4%， p p0.0010.001），咳嗽明显少于开博通（），咳嗽明显少于开博通（0.3% 0.3% vs 2.7%vs 2.7%）42Va
43、l-HeFTVal-HeFT 待发表待发表 目的：接受常规治疗（目的：接受常规治疗（ACEIACEI，利尿剂，利尿剂，-阻滞剂）基础阻滞剂）基础上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，与安慰剂比较上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，与安慰剂比较在降低心衰患者死亡率、病残率及症状、体征和生活在降低心衰患者死亡率、病残率及症状、体征和生活质量方面的差异质量方面的差异 病人：病人：50105010例，在例，在1616个国家个国家300300个临床中心随访个临床中心随访2727个月。个月。其中其中93%93%接受接受ACEIACEI治疗治疗 结果：结果： 缬沙坦组死亡缬沙坦组死亡+ +病残率较安慰剂组下降病残
44、率较安慰剂组下降13.3%13.3%（28.8% vs 32.1%28.8% vs 32.1%，p=0.009p=0.009） 缬沙坦明显减少心衰住院率达缬沙坦明显减少心衰住院率达27.5%27.5%（13.9% vs 13.9% vs 18.5%18.5%， p=0.00001p=0.00001） 缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的进展，缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的进展，明显改善明显改善NYHANYHA分级分级43转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮拮抗剂的应用： 心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留钠潴
45、留 钾、镁缺失钾、镁缺失 心肌胶原增生心肌胶原增生 心室肥厚心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常内皮功能异常 HDL-CHDL-C下降下降44转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮拮抗剂的应用： 应用应用ACEIACEI时可发生醛固酮时可发生醛固酮“逃逸逃逸”现象：现象： 非非Ag IIAg II依赖依赖 可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血钾、房利钠肽、血钾、HDLHDL降低降低 使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益 经过初步试验，即使小
46、剂量螺旋内酯也能产生经过初步试验，即使小剂量螺旋内酯也能产生作用（作用（25mg/25mg/日）日）45RALESRALES N Engl J Med 1999 ;341:709-717N Engl J Med 1999 ;341:709-717 16631663例严重心衰病人，例严重心衰病人，LVEF0.35LVEF0.35。病人均使。病人均使用用ACEIACEI、襻利尿剂，多数使用洋地黄、襻利尿剂，多数使用洋地黄 治疗：随机使用安体舒通（治疗：随机使用安体舒通（25mg qd25mg qd）或安慰）或安慰剂剂 观察终点：总死亡率观察终点：总死亡率 随访时间：随访时间：2424个月个月 试验
47、提前结束试验提前结束46RALESRALES N Engl J Med 1999 ;341:709-717N Engl J Med 1999 ;341:709-717 结果：结果： 用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降下降30%30%（35% vs 46%35% vs 46%， p p0.0010.001） 因心衰恶化住院用药组下降因心衰恶化住院用药组下降35%35% 用药组用药组NYHANYHA分级明显改善分级明显改善 男性乳房增生或乳房疼痛用药组男性乳房增生或乳房疼痛用药组10%10% 高血钾发生率二组无异高血钾发生率二组无异 结论：
48、在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋内酯结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率可减少严重心衰病人的发病率和死亡率47-阻滞剂在心衰中的应用阻滞剂在心衰中的应用48-阻滞剂治疗心衰的机制阻滞剂治疗心衰的机制 心衰时，交感张力增高，心衰时，交感张力增高，-受体密度下调，受体密度下调，心肌内源儿茶酚胺合成减少。心肌内源儿茶酚胺合成减少。-阻滞剂阻滞剂可逆转这一过程可逆转这一过程49心衰患者与健康人心衰患者与健康人 1 1 、 2 2密度比较密度比较 1 1 健康人心衰患者* * * P0.05 * * P=NS 2 2受体密度（f mol/mg)Bris
49、tow et al 199050-阻滞剂治疗心衰的机制阻滞剂治疗心衰的机制 -阻滞剂可减慢心率，保证充盈阻滞剂可减慢心率，保证充盈 -阻滞剂可降低心肌氧耗量，使缺血改阻滞剂可降低心肌氧耗量，使缺血改善善 -阻滞剂有降压作用，可用于高血压合阻滞剂有降压作用，可用于高血压合并心衰并心衰 -阻滞剂有一定抗心律失常作用阻滞剂有一定抗心律失常作用51-阻滞剂治疗心衰的机制阻滞剂治疗心衰的机制 心衰时，交感张力增高，可激活心衰时，交感张力增高，可激活RASRAS系统，系统，产生不利作用。产生不利作用。-阻滞剂可逆转这一过程阻滞剂可逆转这一过程 -阻滞剂可改善舒张功能阻滞剂可改善舒张功能52-受体阻滞剂在心
50、衰中的应用情况受体阻滞剂在心衰中的应用情况WaagsteinWaagstein于于19751975年第一次报告在年第一次报告在7 7例病人中例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状普萘洛尔静注改善心衰的症状 IkramIkram于于19811981年第一次进行了双盲交叉试验年第一次进行了双盲交叉试验, ,观观察扩张性心肌病中察扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验阻滞剂治疗的经验 8080年代初，在年代初，在B-HATB-HAT试验中，首次观察到急性试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率率和猝死率53B-HATB-HAT试验试验目的
